“朝阳模式”是如何实现慢病个体化治疗与管理的？

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2012年9月，北京朝阳医院作为北京医改的试点医院，启动了“医药分开”试点工作，取消了药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。五年来，不断创新服务模式，优化服务流程，强化合理用药，实现了患者减负、医保基金可承受、医院收益不减的良好效果。

在此过程中，朝阳医院积累了大量可以复制和借鉴的经验，为2017年北京市新一轮医改的顺利实施积累了成功的经验。北京朝阳医院药事部的药师团队还获得了全国妇联授予的“全国巾帼文明岗”称号。

在医药分开的形势下，药师作为医院临床服务能力建设不可或缺的重要力量，不断延伸医改中的药学服务内涵，持续提升药学服务质量，发挥着合理用药“引领者”、安全用药“保障者”、经济效益“创造者”的重要作用，与医生紧密协作，形成医药合作的良好氛围，共同提升合理用药水平。

2015年，北京朝阳医院在全国首创了“精准用药门诊”，致力于解决患者用药的“疑难杂症”，着眼于患者治疗期间出现的用药品种过多问题、“处方瀑布”问题、药源性疾病问题、治疗不达标等问题。依托药物基因组学和血药浓度监测等先进技术，了解患者的遗传多态性，预测患病风险，根据基因型为患者制定个体化的治疗方案和给药剂量，降低不良反应等用药风险，为患者用药提供定制化、精细化服务，使药物临床使用更加合理化。

药物治疗是慢性心脑血管疾病、糖尿病患者最有效的措施。治疗药物品种繁多，而且需长期服用，在实际治疗过程中多数患者会经历“试药”的过程，直至达标。而这种“试药”的模式，无疑会造成资源和时间的浪费，还可能造成难以预知的药物不良反应。

因此，加强慢病治疗药物使用管理十分重要，合理用药对于改善高血压等基础慢病的防治状况意义重大。改变现有的“试药”模式，大力推进药物基因组学与临床医学相结合的高血压精准用药模式，是未来的药学服务发展趋势。46 32458 46 15092 0 0 4252 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 4252>

图2：传统用药模式与精准用药模式的对比

绝大多数来朝阳医院精准用药门诊就诊的患者，都是合并多种疾病的慢病人群。药师为合并高血压、冠心病、糖尿病、高尿酸、骨质疏松等多种慢病的患者，制定个体化的药物治疗方案，取得了较好的成效。精准用药专家门诊在基于药物基因组学指导慢病患者精准用药方面，已经初步形成了一系列的标准化的操作规程。

与此同时，药事部开展多类型的临床检测项目，通过每月近2000例的药物基因组学检测以及治疗药物监测和药物体内浓度的定量分析，结合毒物分析结果，为医师调整用药剂量和安全用药提供了准确依据，真正体现了药学服务在指导患者用药、保障患者安全方面的价值。提高了患者疾病治愈率，减少了患者的盲目治疗，这一创举在国内药学领域具有极强的引领性，在精准治疗的基础上把个体化医疗落到了根本。

2017年10月中国医学科学院阜外医院的蒋立新团队在《柳叶刀》杂志上发布了中国最大规模高血压人群的调查报告。报告指出，中国高血压治疗的达标率仅有5.7%。而据朝阳医院精准用药门诊2016 年统计数据显示，通过治疗方案不断优化与持续追踪随访，随机抽样调查 490 名门诊患者，血压达标率达到81.23%，血脂达标率为63%，不适当用药干预成功率达93%以上，平均每月为患者节省药费367.27元。

此外，门诊药历制度的建立也使更多的患者从中受益，彻底打破了患者只看病不看药的现状，使患者用药治疗的连续性得以实现，并受到刘延东副总理的高度赞誉。

图3：2013年刘延东副总理莅临朝阳医院调研医改工作，高度赞扬门诊药历的实施

与此同时，朝阳医院药事部还通过组织跨学科合作实施药物重整服务，来保障患者照顾的连续性，每年进行药物重整的住院患者达600余例。药物重整可以为患者提供一个无缝衔接的药学服务模式，让患者在医院各个科室和离院后都能得到准确的、连续的药学服务，特别是从综合医院转回社区服务中心等环节。

在朝阳医院与北京市药品不良反应监测中心的合作中，不断提升对慢病患者用药安全的关注度，如使用药品的情况、不良反应严重程度等，通过大数据数据分析慢病患者发生药品不良反应的危险因素、与不合理用药及多重用药的相关性，可进一步探索基因多态性与药品不良反应之间的相关性。

在此基础上，2017年药事部在北京市首推三甲医院“门诊处方前置审核”，实现药学服务流程的历史性创新，充分发挥药师合理用药的把关作用。处方前置审核自运行以来，在规范医生医疗行为的同时，提升门诊患者合理用药及安全用药水平发挥了极为重要的作用。

截止至11月底，日均审核处方600-800余张，干预问题处方10-20张，避免患者因处方不合格造成的往返月均约200例次。由前置审核拦截节省的药费累计达到795854元，极大提高我院的医疗质量，降低患者不必要的医疗成本，提高患者就医感受，更大的体现药师责任与担当。

朝阳医院一直立足于开发慢病信息管理系统，助力患者全生命周期的健康管理，由专业团队提供技术支持，收集与共享客观医疗资料。该系统能够为患者提供客观、连续的个人病历资料，为医护人员全面准确的提供患者医疗信息，实现医联体内患者病历信息的互联互通，为电子处方推送、异地就诊、远程会诊、居民健康档案提供有效的技术工具。

2015年受北京市科委委托，北京朝阳医院承担了“基于医联体的慢病管理模式探索与评价研究”。在项目支持下，整合医联体内各种医疗及管理信息，创建了具有深度和广度、简单易行、具有可操作性的数据共享医疗信息系统平台，实现了慢性疾病大样本人群的监测，可实现多重用药现状调查及数据收集，并有利于项目实施效果的评估。

目前与益序医疗合作开发了慢病患者精准用药的“问诊及随访系统”，将受检者每次的就诊数据、检查结果、药物处方等信息与其个体基因数据进行匹配和记录，通过移动医疗模式，接入智能硬件，患者可在家上传血压、血糖等日常生理指标，形成健康动态变化趋势图，同时可以对异常情况下的数据波动进行疾病预警；不但能培养用户良好的健康自测习惯，还将有效提高慢病患者的就诊效率和医患沟通质量，充分体现了互联网思维下的医疗服务延展性。

在此基础上，2018年朝阳医院将继续致力于打通与社区处方的对接环节，使得社区患者在家门口就能享受精益化的前置性处方审核服务。融合药师智慧的合理用药管理的信息化平台，使慢病患者的多重用药管理“更加前置、更为精准、更高效沟通”，对不合理用药起到预警监测作用，为实现三甲医院与社区处方审核、用药管理同步联动奠定技术基础。

2017年10月，北京朝阳医院牵头启动 “中国慢病人群精准用药研究与应用项目”，联合北京益序医疗科技有限公司，创新性地应用高通量测序技术结合机器学习算法，开展药物基因组学研究，探索一种以基因检测为基础的慢病人群精准用药新模式。

该项目已得到来自12个省份 23家知名大型三甲医院的积极参与，共同探讨建立中国慢病人群药物基因组学数据库，真正实现个体化合理用药、精益化慢病管理。目前该项目已完成了第一阶段的实施，再次印证了朝阳医院“精准用药模式”在慢病管理方面的成效。

欲知详情如何，请亲临2月3日的“中国慢病防治与保险保障座谈会”现场，聆听北京朝阳医院总药剂师刘丽宏主任分享2017年的统计数据及临床实践成果。

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