痛才领悟：流感的防治

本期作者：

杨鲁莹医生  华盛顿大学医学院

陈雄鹰医生   阿拉巴马蒙哥马利市杰克逊医院

来源：美华医师

一场流感，再次提醒我们肉身之脆弱，医学之有限，人类之渺小。

这一端，即便是有药有床有血有仪器，医疗资源相对丰富的美国，也已有成千上万人死于流感。数字还在攀升，CDC最新数据提示，在美国流感远未结束，峰顶尚未到来。另一端，常识不常有，大环境未见巨变的迹象，医生荒似乎已经在路上。总有一天你会希望有朋友或家人是医生，尤其是严格规范培训出来的医生。这世界上没有“治未病”的神医，预防只能靠自己。这一期，我们看看有关流感的一些问题，尤其是如何预防。

1. 关于流感

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，潜伏期短、传染性强，传播速度快和多发于冬天（10月到3月）是其特点。

流感病毒主要分为甲、乙、丙、丁四个类型。季节性流感一般是指由甲型和乙型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感大爆发一般由新变异的甲型流感病毒引起。甲型和乙型流感病毒属于RNA病毒。

RNA病毒有一个特点：遗传物质高频变异。高频变异有两种情况，一种是抗原漂移，指的是流感病毒在不断的复制过程中发生基因小的改变，抗原漂移会在2-5年引起小规模的流感流行；另一种叫抗原转移，是流感病毒抗原产生质的改变，这种情况只发生于甲型流感病毒，这样对于大多数的人群而言，即使以前得过甲型流感的感染，也会对之失去免疫性。这种甲型流感病毒抗原转移发生的频率并不高，每隔10-15年左右可能发生一次。如果一旦发生，就有可能引起流感大规模的爆发流行。

甲型流感病毒就是通过抗原漂移和抗原转移在禽类如鸡、鸭、飞禽身上不断的进行变异；甲型流感病毒根据病毒表面两种不同蛋白质的构成又分为多个亚型（有18种血凝素H亚型，11种神经氨酸酶N亚型）。乙型流感病毒通过以上机制只产生抗原漂移，不按亚型分类，而是根据谱系和毒株来分类。丙型流感病毒比较稳定，只引起散发病例，而且引起的症状轻微。丁型流感病毒主要感染牛群，并不造成人的感染。

世界卫生组织的专家组每天都在密切监测流感病毒的变异情况，以预测来年可能引起流感流行的毒株，并在流感高发季节来临前发布变异情况报道，指导疫苗的开发和生产。

人感染流感后，免疫力只能保持1年左右。对不同的毒株，人体缺乏交叉免疫，由于毒株每年变异很大，所以导致对流感疫苗的预测和研发，存在较大的风险和困难。

2. 感冒和流感的区别

普通感冒和轻型的流感，仅从临床表现上难以区别。普通感冒和较重流感的主要区别：

普通感冒

主要是散发、起病相对缓慢、上呼吸道症状比如鼻塞，流鼻涕，打喷嚏，咽痛等症状很明显、全身的症状较轻，它的病原体主要是鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等等，这个可以通过病原学检查筛查出来。但是因为普通感冒症状相对较轻，自愈性高，而且缺乏对应的治疗药物，所以临床上多以对症治疗为主。

典型的流感

起病比较急，潜伏期较短（一般为1-4天，平均2天），有高热和畏寒症状，持续2-3天。全身肌肉酸痛、头痛等全身症状严重，而呼吸道的症状比如咳嗽，咽痛，鼻塞等相对较轻。需要指出的是，33%左右被流感病毒感染的病人并没有任何临床症状。

以上就是普通感冒和流感在临床表现上的一些区别。但是早期的普通感冒和流感并不是那么容易从症状上加以鉴别。辨别是感冒还是流感可以通过采集鼻咽部的分泌物做流感病原学的检查，以确定是流感病毒还是普通病毒，因为大部分的流感是可以通过检查筛查出来的，这样就比较容易与普通感冒做鉴别。但有时候病原学的检查也不是绝对准确，不是说每个流感病人都能把病原检查出来。

3. 流感的特点

流感的特点就是起病急和潜伏期短，很多人会在很短的、比较集中的时间内出现同样的流感症状。

单纯流感病人的主要临床表现是症状比较急重，明显的寒颤、高热（39°以上）、乏力、头晕、头痛、全身酸痛等全身症状；而咳嗽、流鼻涕、鼻塞、咽痛等呼吸道症状比较轻，少数会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、眼睛充血、咽喉部充血等症状。

少部分流感病人以呼吸、循环衰竭为主要表现，多见于老弱病残等高危患者。他们在流感的基础上可能合并细菌或其它病原微生物感染。肺炎是最重要的流感并发症。可以是病毒性肺炎，也可以是细菌性肺炎或者两者都发生，因此预后可能恶劣；也有的流感患者以意识障碍、谵妄、惊厥等中枢神经系统损害为特征，并可能并发脑病，脑炎，横贯性脊髓炎，无菌性脑膜炎和格林-巴利综合症；还有的流感患者主要表现为恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状；也有的流感患者表现为血压减低、休克、微循环功能障碍，比如并发横纹肌溶解症，心肌炎，心包炎以及毒性休克综合症等。当流感造成了患者身体重要器官不可逆转的并发症时，将有可能导致患者死亡。

4. 流感传播途径

空气飞沫传播 

流感病人的呼吸道分泌物中含有大量的流感病毒。流感的传播途径主要是通过咳嗽、打喷嚏，谈话等方式把带有病毒的小颗粒飞沫散发到空气中进行传播， 比如说一个流感病人在离你较近的距离咳嗽、打喷嚏的话，他就很可能会把流感病毒传染给你。病毒一般在正常免疫者体内存留5天，但是在儿童，老人，慢性疾病患者以及免疫缺陷病人体内存留的时间可能长达10天或者更长时间。

直接接触传播 

流感病毒也可以通过直接接触病人或者接触病毒污染过的物品进行传播，比如说接触过流感患者用过的物品，如患者用过的键盘、鼠标等物品等，都会有被传染的危险。 

5. 流感治疗的有效方法

针对病毒的治疗： 

奥司他韦（oseltamivir）：也叫达菲，它是高效、高选择性的神经氨酸酶抑制剂，是目前最好的抗流感病毒药物。其主要作用机理是干扰复制的子代病毒释放。发病的初期一般成人75㎎/次，每天2次，疗程一般为5天。研究表明，奥司他韦在患者出现症状48 小时以内用药效果最好，但是超过48小时也仍然有效，它的主要作用是减轻病情，缩短流感的病程，也能预防并发症。对于高危病人，这点非常重要。另外一种药物是扎那米韦(zanamivir)，10毫克吸入剂，一天两次，疗程5天，不过这个药对于患有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的病人应该慎用。不能口服的严重流感病人可以接受静脉注射抗病毒药帕拉米韦（peramivir）， 600毫克，只需一剂。

对症治疗：   

高热：对于体温超过39°、打喷嚏、鼻塞等症状很严重的患者，可以考虑使用美林或泰诺林等药物进行对症治疗，而且也比较有效。

针对重症流感患者的强化治疗： 

对有循环障碍、呼吸功能障碍、意识障碍和器官衰竭等重症流感患者，根据不同的情况，患者需要住院接受相应的强化治疗。 

6. 预防流感的方法

流感疫苗 

一般而言，每年的流感疫苗至少能针对甲型流感（H1N1，H3N2）和乙型流感的1到2个毒株有效。今年的情况是，在美国流行的主要流感病毒是甲型流感病毒H3N2。而2017年11月份后在中国国内流行的主要流感病毒是乙型流感病毒毒株，属于Yamagata系，我们目前使用的疫苗刚好没有覆盖到Yamagata系的毒株，所以去年研制的流感疫苗对国内目前主要流行的乙型流感Yamagata系毒株是没有预防效果的。但是，今年除了乙型流感流行以外，还有甲型流感病毒的存在，而且甲型流感对人的攻击力和致病力比乙型流感更强。目前临床上有1/3左右的流感病人是属于甲型流感病例。

流感疫苗适用于所有人。当然高危人群接种流感疫苗更为重要。所以我们鼓励老、弱、儿童，病、残者和医护工作者以及正常健康人，如果至今还没有打流感疫苗，应该尽快去打流感疫苗，因为流感的最高峰月通常是二月份（美国过去34年的流感监测，有14年的高峰发生在二月份），而且整个流感流行的季节要到春季3月份左右才会明显减缓下来。

其它流感预防措施

对于长程康复中心或者老人院的居住者，如果遇到流感爆发，无论以前是否打过流感疫苗，都可以使用奥司他韦75 mg,每日一次，服用10-14天来预防流感。

对于没有打过流感疫苗，又有可能是高危并发症发生的个体，如果他们与流感病人在过去的48小时有接触，他们就应该服用奥司他韦75 mg, 每日一次，来预防流感，同时应该接受疫苗接种，并服药2个星期。

对于晚期妊娠又没有接种过疫苗的妇女，如果她们与流感病人在过去的48小时有接触，也应该按照上述的方法服用奥司他韦两个星期做流感预防。

对于其他人群，在接触流感病人后是否应该服药做流感预防，则应该由医生根据具体情况做出决定。如果需要服药预防，则服药奥司他韦75 mg, 每日一次，服7-10天。

日常预防流感措施 

• 切断传播途径，尽量避免去人群拥挤的地方，避免与有发热、鼻塞、频繁打喷嚏等流感症状的患者密切接触。

• 保持室内空气畅通；流感患者和患者身边的人最好戴口罩。

• 勤洗手丶或者用含酒精的冼手液，避免用手接触眼睛，鼻腔和嘴。

• 如有出现发烧，全身酸痛丶胸闷丶咳嗽等症状，要赶快就医。如果自己得了流感，要自己在家隔离自己24小时，直到不再发烧为止，以免把流感传给他人。

多点常识，多点医学知识，祝大家健康平安。

Reference：

- www.cdc.gov 2018

- Weekly U.S. Influenza Surveillance Report 2017-2018 Influenza Season review January 13, 2018

-  “CDC: Flu Epidemic Apparently Peaking, Likely to Continue” By Megan Trimble, Associate Editor, Social Media Jan. 16, 2018

- www.uptodate.com 2018

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