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新冠肺炎诊断标准之争：CT影像还是核酸检测
整理 | 李晓明 陈晓雪 汤佩兰 叶水送
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自昨天开始，陆续有武汉一线影像科医生、美国放射专家认为，武汉新冠肺炎的确诊依据需要作出重大调整：尽快以CT肺片检测阳性代替核酸检测阳性作为临床确诊的主要依据。
他们集中反映当前核酸检测凸显的问题包括：试剂短缺、可能存在假阴性、有检测资质的机构较少，以及实验室条件要求高，都在影响新冠肺炎病人的确诊。而这将进一步影响防控大局。针对潜在感染者的防控措施如果不能及时到位，就无法从根本上切断传染源。
但也有武汉一线临床医生认为，通过核酸检测病原仍然是必须坚持的“金标准”。仅仅靠CT影像并不能真正做到确诊。而在临床实践上，另一位医生表示，无论如何治病要紧，“宁可错杀一千，不可放过一个”，只要患者出现典型病毒性肺炎症状，就应该按照相应的方法去救治。
有专家表示，讨论到底是CT诊断还是病原诊断，需要思考的一个问题是，我们检查的目的是什么？是为了找出感染患者，切断传染源？为了确定诊断，选择准确的治疗方案？还是为了确定疾病，统计数字公布疫情？
恐怕，这才是我们应该真正关注的。
最早传出的消息据信来自武汉中南医院一线影像医生张笑春。她通过自己的微信朋友圈呼吁：别再迷信核酸检测了，强烈推荐CT影像作为目前2019-nCoV（新型冠状病毒）肺炎的主要依据。
张笑春称，目前武汉市家庭聚集性发病越来越多，而且大多起病隐匿，甚至多次核酸阴性，无任何临床症状。如采取家居留观的方式，必然造成疫情进一步蔓延。应该立即启动只要与疑似病例有过接触者均排查CT，只要CT阳性就近集中隔离于酒店宾馆或学校，动员社会力量参与工作。
张笑春强调，作为医生家庭，采取防护后仍然出现父母被感染，“我们的老百姓因认知有限，无法做到真正的医学隔离！”她大声疾呼：疫情控制事关人命，不能放任无症状或核酸阴性CT阳性的人家庭留观了！各级政府行动起来，阻断家庭留而不观，隔而不离，造成继发性疫情蔓延！
“我建议重视武汉中南医院张笑春主任的建议，不能过分迷信和依赖核酸检测，至少不能把核酸检测作为唯一的诊断手段，对于核酸检测阴性但有直接或间接接触史及临床表现者，应立即行CT检查，对CT表现典型者，可归入确诊病例，对CT表现不典型的，也应隔离观察。”长征医院胸部放射科专家肖湘生教授表示。他补充说道：当然，CT也不是万能的，会有误诊和过诊，但在流行病爆发期，我同意“宁错勿漏”。
南京医科大学公共卫生学院流行病学系教授杨蓉西告诉《知识分子》，理论上讲，如果是合格的试剂盒（选择正确的体液样品，优化检测流程，有稳定的检测效果），核酸检测应该更灵敏才对。但是，因新型冠状病毒肺炎突发，现在的试剂盒仅用半个月开发出来，可能并未完成试剂的优化、质控、灵敏度特异性测试等等，从而导致检测的结果不稳定。等多次确认的结果出来了，病毒却不等人，患者可能已经出现白肺。
她介绍，正常情况下IVD三类试剂盒（核酸类是三类证）从研发到临床实验再到拿证进入临床应用要3-5年，甚至更长。为了应对紧急公共卫生事件，事急从权，但是“基本的研发流程，少量的预临床试验，以及标准化生产都是需要的”。她指出，试剂盒的使用规范，从采集体液，如何采集、需要多少量、哪种体液最灵敏。另外还要设置符合要求的阴性对照和阳性对照”。这些都是需要制定最基本的标准的，否则数据之间无法比较，就更谈不上稳定性了“。
杨蓉西建议，现在是非常时刻，需要群策群力，可以考虑统一调度，将研发、预临床试验和标准化生产三个环节拆分开，以提高试剂盒的研发效率。“比如研发阶段就可以鼓励多家机构或者公司来参与，很快做出多种试剂盒的方案，然后通过一个专家委员会评议来确定几种进行后续小规模的预临床试验。这个预临床试验为免感染，可委托给几家有病原生物检测尤其是病毒检测资质的机构进行。最后选出灵敏度特异性最好且最稳定的一个或者几个试剂盒，然后再委托给有GMP资质和经验的厂家进行标准化的批量生产。”
她最后提醒，就算这样开发出来的试剂盒因为流程过于简化，也是“不完善”的产品，“不能把不完善产品当作完善产品使用、宣传和推广，更不能把不完善产品当作‘金标准’来使用，一定需要结合临床的指征，尤其是肺部CT的证据。”
据 “医学界” 报道，华中科技大学一位教授在2月3日向湖北省新型冠状病毒防控总指挥部提交了《关于推荐以CT影像作为2019-nCoV肺炎主要诊断依据的提议》。
该提案提出的主要依据是，当前胸部CT的病毒性肺炎检出率高。提案指出，武汉红十字会医院、武汉六七二医院、湖北省荣军医院、孝感应城市中医医院、黄石市中医医院和武汉大学中南医院，目前放射影像科的片子有90%-95%为胸部CT，胸部CT片子中50%-60%左右显示为病毒性肺炎特征，因此湖北省特别是武汉市病毒性肺炎患者数量巨大，而这些患者中的很多人既不在疑似也不在新冠确诊人数中，没有得到隔离或者治疗。
无独有偶，MD安德森癌症中心终身教授、美国放射肿瘤学会会士张玉蛟今日在微信公号CC周刊撰文，强调核酸检测试剂短缺、假阴性，都在影响新冠肺炎病人的确诊，“用CT作为新型肺炎诊断标准刻不容缓”。
前述华科教授提案中也列举了核酸检测的局限性。包括核酸检测试剂盒质量参差不齐，核酸检测稳定可靠性尚存疑；核酸检出率低，许多病例要重复2-3次检测；很多病人咽拭子阴性但肺细胞灌洗液里有病毒；目前等待核酸检测人数大大超过检测能力，仓促上阵得出的检测结果可靠性不高。
张玉蛟认为核酸检测的局限在于， 一是当病毒载量不高时，其检出率比较低。因而出现假阴性。二是只能做阳性诊断，但不能对肺炎病情的严重程度及其发展过程做出评判（但CT 影像学可以）；三是试剂短缺，加上各大公司新产品的质量有待研究和提高；四是采样后需要1天或者更长时间得到结果。
“由于检测试剂短缺，同时还有一定的假阴性，面对已经和及将到来的感染高峰，在应用2019-nCoV 特异的检测试剂做为确诊的原则下，增加胸部CT做为筛查的诊断手段迫在眉睫。”张玉蛟表示。
“相比核酸检查的种种受限，CT检查及时、准确、快捷、阳性率高、肺部病变范围与临床症状密切相关”，基于此，前述华科教授提案提出防控建议：“依据CT病变范围结合临床资料，如血氧饱和度判断患者轻重缓急，重症优先住院，轻者尽快隔离，必要时征用移动CT进社区筛查。”强制隔离小区和村庄。所有疑似患者小区和村庄全部封闭，按照感染者、疑似者、亲密接触者、正常人4类进行分类管理。”
而避免漏诊，尽早隔离治疗也是张玉蛟强调以CT做为新冠肺炎诊断的标准的重要考量，她引述《柳叶刀》《新英格兰杂志》的最新研究，以及武汉协和医院放射科的建议和标准，认为大部分新冠病毒的临床表现有相对典型的发热和下呼吸道症状，和CT早期多发性磨玻璃病变以及后期肺实变。
“尽管其他的病毒性或细菌性肺炎的CT 影像与新型冠状病毒有重叠，但是治疗方法类似，尽早隔离治疗也是首选”，张玉蛟说，“如果怀疑并发细菌感染，在之后的治疗中可以增加相应的抗生素。CT 检测的优势是立竿见影，马上可以做出判断。对疾病的严重程度和发展可以有个直观的影像资料。”
最后，张玉蛟也提醒CT存在的三点局限性：一是与其它肺部感染有一定程度的重叠；二是早期感染可能沒有明显的肺部影像改变；三是影像诊断标准有待进一步完善。“然而，世上没有任何诊断手段是完美无缺的。” 她表示。
附：CT诊断要点（详见武汉协和医院放射科建议）
早期病变为局部斑片状亚段分布为主；
进展期多个累及多个肺叶，并出现部分实变；重症期双肺弥散性实变”白肺” ；鉴别诊断包括其他病毒或者细菌感染引起的肺炎。附：武汉协和医院放射科的诊断标准图
多位临床医生告诉《知识分子》，诊断新型冠状病毒这一传染病，不能仅仅靠CT。
一位北京某三甲医院的感染科主任表示，确诊新型冠状病毒一定要有病原检测。“（做了）CT（后）必须有实验室检测，否则这段时间也是流感等病毒的高发期，不做实验室确诊，会有很多不是新冠的病人与新冠病人混在一起，而被感染。”
在武汉支援的首都医科大学附属朝阳医院副院长童朝晖也表示，CT也不是作为唯一的诊断（标准），还需要流行病史、临床症状、体征等。他认为，诊断新型冠状病毒肺炎应该分三个层次：疑似、临床诊断和确诊。
根据国家卫健委在2月3日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，诊断分为疑似病例和确诊病例，其中疑似病例需要具备流行病学史和发热、肺炎影像学特征等临床表现，而确诊病例除了要满足疑似病例的条件外，还需要病原学的证据，也就是病毒核酸检测是否呈阳性。
然而，无论是CT诊断还是病毒核酸诊断，诊断的最终的目的是什么？重庆某医院的一位临床医生问道。”是为了找出感染患者，切断传染源？是为了确定诊断，选择准确的治疗方案？是为了确定疾病，统计数字公布疫情？不同的目标，选择的方法应该有所不同。
他表示，如果是为了前两个目标，”目前情况下临床诊断包括接触史、症状、实验室检查和CT，这些都可以初步诊断，确定治疗方案“。
武汉某医院一位不愿透露姓名的主任医师接受《知识分子》采访时表示，“根据患者的临床症状和肺部CT影像的典型表现，应该就可以按照高度疑似患者，参照新冠肺炎去救治。核酸检测对于最终确诊很重要，但时间会稍有滞后”。她强调，“医生的职责是治病，不要纠结患者是不是新冠肺炎，也不要纠结他会怎样，没有给你很多时间去适应、了解和调查清楚，疫情当前，宁可错杀一千也不要放过一个，如果CT影像有典型的病毒性肺炎症状，就按照同样的方法去治疗，不要犹豫。但后续应根据病程去做检测和确诊。”
16年前，SARS从中国离开一年，中国的病原检测技术远没有今天发达。在对SARS感染的诊断中，临床诊断和确定诊断被列为了一个级别，另外两级分别是医学隔离观察者和疑似病例。根据《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》，对于有SARS流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，就可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，检测出病原，则可作出确定诊断。
这样的分级，显然要比今天的新型冠状病毒感染肺炎更加宽松，也使得在临床上获得诊断的患者能得到和确诊患者相同级别的隔离治疗。
“重大传染病防控关键是隔离感染者，切断传播途径，漏掉一个就很威胁，因此我认为，从流行病学、临床症状、CT等检查结果、核酸检测等方面判断，只要一个指标符合，就要立即采取单独隔离措施。治疗和确诊是隔离后的措施。仅靠核酸检测，假阴性肯定存在，漏检风险很大。”广东一高校医学院的研究人员表示。
实际上，无论是疑似病例，还是确诊病例，按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，一旦发现，都应进行隔离治疗。
其中，对于疑似病例，“院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院”。“疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。”
此前数日，屡有报道显示，因武汉床位缺乏，部分确诊病例，仍存在入院治疗的困难。2月2日，湖北省新型冠状病毒感染肺炎疫情防控指挥部针对全省 “极为严峻” 的防控形势，出台更加严厉的措施，对确诊患者集中收治，疑似患者集中隔离，发热患者、密切接触者集中隔离观察。
而采取强力措施的最终目的，是有效控制传染源，坚决切断传染途径，坚决遏制疫情扩散。此次来自一线的诊断标准的讨论，意义也正在于此。
制版编辑 | 皮皮鱼
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