谁该优先接种新冠疫苗？

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撰文 | Nidhi Subbaraman

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世界各地的顾问组发布指导意见，建议给医疗工作者和其他一线人员优先接种新冠疫苗。

无论还要等几个星期—— 按照美国总统特朗普的说法；还是要等几个月—— 按照大部分医疗专家的预期，大家翘首以盼的新冠疫苗离获批不远了。不过，疫苗一开始会出现供应不足的局面，要等到制造商扩大生产后才能缓和。如今每天有上百万人面临着感染风险，包括医疗工作者、老年人和患有其他基础疾病的人，究竟谁该优先接种疫苗？

各国正在制定计划：一旦新冠疫苗被证明安全有效，要如何进行分配。来源：Natalia Kolesnikova/AFP/Getty

近日，世界卫生组织的一个策略顾问组对全球疫苗分配的初步指导意见进行了评估，确定了应优先考虑接种的人群。除此之外，9月早些时候，美国国家科学、工程和医学研究院（NASEM）组成的一个专家组所制定的一份草案也对外公布。

以上两份方案都是针对新冠疫情的历史性规模和独特的流行病学特征而制定的，专家们对二者都给予了高度评价。他们称赞NASEM在其指导方案中从社会经济因素考虑了少数族裔群体的情况—— 这些群体受到了疫情的沉重打击。另一方面，有专家表示，世界卫生组织的方案仍处于初期阶段，还需要打磨更多的细节才能付诸行动。

“不同的团体共同思考这一个问题，具有重要意义。” Eric Toner 说。Toner是一名急诊医生和流行病专家，他在约翰斯·霍普金斯卫生安全中心做了类似的规划。他说虽然这些方案不尽相同，但是能看到很多一致的地方，“能在这些问题上达成共识非常好。”
优先通道

世界卫生组织现阶段的指导方案只列出了哪些人群应优先接种疫苗，NASEM的则更进一步，罗列了不同人群接种的先后顺序（见 “分层方法”）。
根据NASEM的草案，在医疗工作者之后，医学上的弱势群体应首先接种疫苗，他们包括居住在拥挤环境中的老年人和患有多种基础疾病（如严重的心脏病或糖尿病）的个体，基础疾病使这些人易发生较严重的COVID-19感染。
该方案将基础行业工作者也列为优先接种对象，如公共交通从业者，因为这类工作会接触到很多人。同样，居住在特定拥挤环境中的人群也被视为优先接种对象，比如流浪汉庇护所和监狱中的人员。

许多国家已有整体疫苗分配方案，但都是针对流感而非新冠病毒。这些方案一般以儿童和孕妇为接种重点，而新冠疫苗的分配方案则不然，因为目前大部分的疫苗试验没有包括孕妇，而且新冠病毒对儿童的致命性不如流感。事实上，NASEM的指导方案推荐在最后几个阶段再给儿童接种。
世界卫生组织的方案与 NASEM 的不一样，它指出政府领导人应及早接种，但是提醒称，按照这种方式划分的重点对象只应“严格地解读为少数个体”。
“我们非常担心这个群体划分可能被钻漏洞，即大量被认为重要的人群都要求优先接种。” Ruth Faden 说。她是约翰斯·霍普金斯伯曼生物伦理学研究所的一名生物伦理学家，参与起草了世界卫生组织的指导方案。
重创人群

上述两种方案都考虑到了弱势群体的接种。有鉴于一些失败的先例，世界卫生组织的方案敦促富裕国家在疫苗分配早期确保贫穷国家可以获得疫苗。2009年H1N1流感大流行期间，“在全球终于弄清楚要如何给中低收入国家分配疫苗时，大流行已经结束了。” Faden说。
但是，世界卫生组织的方案并没有提示各国要如何解决国内疫苗分配和国际疫苗分配之间的紧张关系，悉尼大学的生物伦理学家 Angus Dawson 说。他在今年早些时候发表了一篇综述，讨论了大流行期间的国家疫苗分配伦理[1]。换句话说，受疫情冲击较重的国家是否应该在疫苗分配初期享受更大的分配份额，先于其他国家的重点人群接种？
NASEM 受美国疾控中心（CDC）和美国国立卫生研究院（NIH）的委托，制定了疫苗分配方案；CDC将制定美国政府的新冠疫苗接种方案，NIH在协调疫苗和疗法试验。在委托NASEM制定分配方案时，这两个机构的负责人都要求方案要阐明如何给 “高风险人口” 优先接种疫苗，包括受到疫情影响、死亡率不成比例地高于比美国其他群体的 “种族和族裔群体”。专家组认为这些群体主要因为与系统性歧视有关的社会经济因素而处于弱势地位，比如他们从事高风险工作、居住在高风险区域，因此要从这个角度考虑他们的情况，而不要因为种族或族裔身份把他们单独拎出来。
“我们确实在努力确保受影响更重的有色人士能优先接种—— 但这是考虑到置他们于风险的各种因素，而不是因为他们的种族和族裔构成。” Helene Gayle 说。她是芝加哥社区信托基金会的主席和首席执行官，也是NASEM方案起草委员会的联合主席。
Faden说，指导建议呼应了目前美国对于种族不平等的关注。“我读报告时注意的是：这份报告触及到美国当前的文化了吗？触及到种族主义和其他形式的结构性不平等了吗？答案是肯定的。” 她说。
为此，NASEM专家组列出了一个长长的清单，说明哪些基础工作者应优先接种疫苗，包括商店店员、公交客运工作者和邮政人员。受疫情冲击严重的种族和族裔群体在这些工作中的占比确实过高。
NASEM的方案提出，美国各州在进行疫苗分配决策时，应采用美国疾控中心的社会脆弱性指数（Social Vulnerability Index）。这个基于地理位置的工具常被用来指导全国性灾后的救助分配，它不仅考虑了人们的居住位置，还考虑了黑人和原住民以及其他有色人士面临的尤为突出的卫生条件。
听取意见

世界卫生组织的策略顾问组将继续更新其指导方案，首先会划分重点群体的接种顺序，之后再纳入疫苗试验的实际数据，比如某疫苗在老年群体中的有效性如何。虽然这份指导方案对世界卫生组织的所有成员国公开，但是不会强制采用。
在美国，NASEM委员会将在10月发布最终方案。最后，美国疾控中心将综合考虑多方意见，在此基础上制定出自己的国家疫苗分配方案——预计会在今年晚些时候公布。
届时，全美的公共卫生部门、医生和药房在分配疫苗时都要遵循该指导方案—— 前提是疫苗经证明安全有效且公众愿意接种。
特朗普一直主张疫苗在11月准备就位，正好赶上美国大选—— 但是给人拔 “苗” 助长的印象可能会损害人们对它的信任，马里兰大学卫生平等中心的行为科学家 Sandra Crouse Quinn 说。这会让疫苗分配方案的有效性大打折扣。
Dawson表示，在实际落实这些方案时，“你不得不考虑政治背景。” 

 参考文献：1. Williams, J. H. & Dawson, A. BMC Med. Ethics 21, 40 (2020).原文以 Who gets a COVID vaccine first? Access plans are taking shape 为标题发表在2020年9月17日的《自然》新闻版块。doi: 10.1038/d41586-020-02684-9

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