降低新冠死亡风险，提高老年人疫苗接种率刻不容缓？
编者按
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目前，奥密克戎突变株在内地多个城市快速传播，不断攀升的日增感染人数令人担忧。研究表明，相比前几代主流毒株，奥密克戎的致病性确有减弱，但在较内地更早暴发疫情的香港地区，数据显示，老年群体的死亡率远高于拥有相似免疫基础的新西兰和新加坡。
公共卫生专家指出，提高老年群体疫苗接种率已经成为香港疫情防控的重中之重。对此，知识分子专栏作者周叶斌撰文解读，希望为内地疫情防控带来有效参考和警惕作用。
撰文 | 周叶斌
责编 | 刘楚
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现在中国不少地区都出现奥密克戎感染病例。在最为严重的吉林省，3月18日披露了两例新冠感染者死亡病例，尽管两位死者均有严重的基础疾病，但这毕竟是2021年1月以来中国内地第一次出现感染者死亡的病例。
与此同时，更早暴发疫情的香港地区目前每周新冠粗死亡率超过了每百万人250人，而早前采取相似防疫政策的新西兰和新加坡凭借90%以上的疫苗接种率（其中老年人群比全人口接种率更高），在完全开放后粗死亡率不到香港的二十分之一，病死率更是下降到0.1%甚至更低。
死亡案例以及香港地区的教训提醒我们，包括奥密克戎在内的新冠各突变株仍然凶猛，我们仍需要采取更积极的措施（包括提高疫苗接种率和优化疫苗）来降低死亡等严重风险。
一种传染病的死亡风险受多重因素影响，不同的表述下死亡风险指标会有区别。比如两个常用的数据：首先一个是病死率（case fatality rate），即指新冠患者中发生死亡的比例。病死率反映了已经感染疾病的基础上有多少人死亡，这个数字可以体现疾病本身的致死能力。
另一个常用指标是粗死亡率（crude mortality rate），指的是所有人群中因新冠死亡的比例，常见的粗死亡率表述有 “每十万人中有多少人因新冠去世”。相比病死率，粗死亡率更能反映疾病的整体影响——一个病死率很低的疾病，如果感染率极高，最终的粗死亡率仍可能非常高，对社会的冲击也会很大。
病死率与粗死亡率从不同角度来体现新冠的死亡风险与影响，很多时候需要综合这样的多角度、不同指标才能让我们对新冠的死亡风险有更全面的认识。
除了不同角度、表述指标，新冠的死亡风险分析还受到另一些因素影响。例如因新冠传染性加强，一旦彻底暴发，会遇到病例被遗漏、未被确诊的情况。在两年前疫情的早期，由于人们对新冠认知以及检测能力有限，会有实际感染新冠后死亡的病例被漏诊，可能导致病死率被低估。随着疫情的发展，全球出现一些无症状、轻症的人因各种原因不做检测的情况，这也影响病死率数据的准确性。
以上是研究新冠死亡风险时的挑战，即我们看到的新冠死亡风险观测值与真实的新冠死亡风险间可能有差距。
除此之外，新冠死亡风险本身也会出现变动。比如对患者能提供的医疗服务水平会影响到预后——这里的水平既包括医疗系统的承载状态，也有科研医学上的进展变化。
例如在2020年1月中旬，疫情高峰的武汉地区病死率在15-20%，同一时期全国其它地区的病死率在5%以下。这一差距背后很可能涉及疫情暴发武汉当地出现医疗挤兑所带来的影响。到2020年2月中旬，武汉地区的的病死率下降到了1%以下，与全国其他地区无明显差异。[1]
一个月时间内，病死率发生如此大的变化，很重要的结论就是：新冠的死亡风险不是一成不变的，我们可以通过各种手段将其压低，但也要警惕其反扑。
自奥密克戎（Omicron）疫情暴发以来，包括南非、丹麦、英国等多个国家的研究 [2-3] 发现，相比上一个主流突变株德尔塔（Delta），奥密克戎导致重症、死亡的风险确有下降。但需要警惕的是，新冠本身的进化趋势与致病性没有明显关联。
疫情以来的几个主流突变株，从阿尔法（Alpha）到德尔塔再到奥密克戎，每个都是独立起源。致病性上，阿尔法比原始株更强，德尔塔又高于阿尔法。奥密克戎的重症死亡风险降低是这个突变株本身的特征，不是新冠进化的方向。几个主流突变株间的此消彼长更多是源于不同突变株传播能力上的差异——传播能力更强的在竞争中占据主导，逐渐取代其它突变株。
所以我们不能天真地认为新冠会自己不断变弱。从国外疫情的不断变化来看，我们需要采取更主动的方法控制新冠的重症、死亡风险。
以英国为例，从病死率来看，自疫情早期由于检测方法等因素导致极高的致死率后，后续整体处于不断降低的状态；如果再参考粗死亡率，不难发现：英国因新冠死亡的人数在2020年3月以及2020年底到2021年初有两个高峰。这两个高峰分别对应了原始病毒株与Alpha突变株导致的两次感染高峰 [4-6]。
而如果观察日增感染病例的人数变化，仅在2021年英国就出现了多次高峰，包括夏天的Delta以及2021年底至今的奥密克戎疫情，但感染病例的起伏却没有在新冠死亡这一最严重的数据上有太大表现。
再进一步分析，可以发现英国在2021年下半年后对新冠的死亡风险有了良好的控制，其中很重要的因素就是疫苗接种。
英国的新冠疫苗接种率在2021年7月超过了50%，截至日前已超过70%，每100人中完成增强针接种的比率也达到了56% [7]。值得一提的是，在老年人群体中，英国的疫苗接种率极高，50岁以上人群完成第三针接种的达到了90% [8]。
不可否认，单克隆抗体等药物的上市和推广也起到了降低新冠死亡风险的作用，如今一些高效口服抗病毒药也可能会有类似的辅助作用。但从多个国家的疫情走向来看，疫苗接种率不断提升，特别是老年人中的高覆盖率，直接对应了新冠死亡风险的下降 [18-19]。
目前对新冠疫苗有效性的大量研究显示，现有疫苗对感染的防护作用是有缺陷的。在Delta时期，研究显示，随着接种时间推移，疫苗防感染有效性出现明显下降；等到对免疫逃逸严重的奥密克戎（包括BA.1与BA.2）占据主导，疫苗阻断感染的能力又有下滑，即便接种三针有效性最高的mRNA疫苗也不例外。
以英国公卫部门的跟踪结果为例，完成mRNA疫苗增强针接种后，短时间内防奥密克戎感染有效性也只有70%左右，三、四个月后下降到30%-40% [9]。在德尔塔与奥密克戎高峰时，很多突破性感染病例的出现也显示了当前疫苗的局限性。
不过，追踪分析比较突破性感染与未接种疫苗的感染病例，会发现疫苗在防止重症与死亡上仍有着非常重要的作用，这也是目前一些国家和地区新冠死亡风险下降的主要原因，也是现在疫苗接种的主要目标和功能。
以香港大学在本轮奥密克戎疫情中的疫苗有效性研究分析成果为例：对于60岁以上的老年人，接种完三针mRNA疫苗（复必泰）或灭活疫苗（科兴），防轻症感染的有效性分别为71.6%与50.7%，但是在防止死亡的有效性上，无论是mRNA疫苗还是灭活疫苗，全部接种三针后数据在老年人中达到了98%。换言之，相对于未接种的同年龄段老年人，接种完三针疫苗后，新冠死亡的风险下降到2%。
疫苗的有效性也直接体现在病死率上，从香港奥密克戎死亡病例的分析数据来看，60岁以上老年人群中，相比未完成两针接种的人，接种完两针疫苗的病死率下降了10倍 [11]。
遗憾的是，香港的数据不仅告诉我们疫苗可以非常有效地降低新冠死亡风险，也告诉我们当疫苗接种率特别是老年人中接种率不高时，新冠的死亡风险是非常真实的。截至到目前，香港80岁以上老年人完成两针疫苗接种的比例仍不到40%，完成第一针接种的比例也不足50%，增强针接种更是不到5% [12]。
而这一年龄段——80岁以上老年人群中，未完成两针疫苗接种的病死率接近10%。如今，香港的每周新冠粗死亡率超过了每百万人250人，相比之下，新西兰和新加坡凭借90%以上的疫苗接种率（其中老年人群比全人口接种率更高），在完全开放后粗死亡率不到香港的二十分之一，病死率更是下降到0.1%甚至更低 [13]。
与香港一样,新西兰与新加坡在开放前都采取严格的物理防疫维持清零政策，人群中绝大多数没有因自然感染带来的免疫基础，面对的是同一种突变株奥密克戎BA.2分支，感染病例也都在3月迎来大爆发。
如此类似的基础上，香港地区与新西兰、新加坡在病死率、粗死亡率上有巨大的差距，提醒我们疫苗接种的关键作用。
得益于严格完善的防疫措施，中国内地在过去很长一段时间处于社会面清零状态。但是面对如今多地奥密克戎疫情的传播，我们需要借鉴境外防疫的经验教训，特别是对于新冠最严重的后果——死亡风险的控制上，更早一些时期暴发疫情的香港地区具有重要的参考价值。
首先，我们要看到奥密克戎传播力确实非常强。香港和内地一样一直维持着比较严格的入境检疫管理，但仍然出现疫情暴发的情况。从这点来看，我们必须考虑疫情无法清零的可能性。奥密克戎的强传播力还意味着，一旦暴发，难以保障免疫力低下的特殊人群可以与 “病毒” 隔离。
新冠对老年人的威胁不容忽视，仍然可以参考香港，该地区70-80岁与80岁以上老人分别占人口比例为7.6%与5.4%，而本次疫情中这两个年龄段占感染病例比分别为6.7%与4.5%，与人口比例接近 [14]。
这意味着，疫情暴发后，老年人群并没有因社会活动因素而减少感染。
其次，奥密克戎突变株仍然是有重症、死亡风险。单纯从感染的致死风险来看，新加坡、新西兰等很多国家已经把新冠的病死率降低到0.1%甚至更低的水平，与我们每年都会遇到的季节性流感类似，但这有赖于通过疫苗接种建立的免疫防护。
对比新西兰与香港地区，两地在奥密克戎疫情暴发后病死率、粗死亡率的巨大差异提醒我们，只有通过广泛的疫苗接种，特别是高危人群中有足够的疫苗覆盖率，才能控制新冠的重症、死亡风险。
遗憾的是目前内地的老年人接种率并不理想。虽然全国87%的人口已经完成了新冠疫苗接种，但据国家卫健委3月18日发布会披露的数据，80岁以上的年龄段里，完成两针疫苗接种的只占一半 [15]。相比之下，新西兰75岁以上老年人完成两针疫苗的接种率接近100% [16]。
在香港地区的前车之鉴下，不难得出的结论是，内地急需尽量提高老年人中的疫苗接种率。
此外，不同疫苗的防护能力也不尽相同。内地的疫苗接种特别是基础免疫以灭活疫苗为主。从香港大学跟踪的结果 [10] 来看，科兴灭活疫苗与同时在香港使用的mRNA疫苗复必泰比有明显差距。
具体而言，两针复必泰在60岁以上人群里针对重症与死亡的有效性都在90%的水平，而两针科兴灭活疫苗是70-80%之间。三针疫苗无论是科兴还是复必泰都有较好的防死亡有效性，考虑到老年人新冠重症、死亡的基础风险较高，仍应考虑在两针灭活疫苗的基础上继续提高加强针的接种率，但上周发布会的数据显示，目前内地80岁以上老年人接种了增强针的比例不足20% [15]，缺口很大。
高龄人群里的低接种率让引入高效疫苗的急迫性更为显著。已有的真实世界研究 [17] 显示，跟踪巴西等地的疫苗有效性发现，灭活疫苗在80岁以上老人中防重症有效性偏低，且在接种3个月后就有明显下滑。
对比香港接种一针科兴疫苗与一针复必泰之间的有效性差异，前者60岁以上防死亡有效率是51.2%，后者为73%。
因此，引进更高效的疫苗，特别是在高危人群里使用更高效的疫苗，值得决策者深思。
《知识分子》专栏作者
阿拉巴马大学伯明翰分校博士，现就职于药企从事新药研发工作，业余写写科普，微信公众号：一个生物狗的科普小园。
周叶斌
制版编辑 | 姜丝鸭