“互联网+智慧医疗”如何突围
志造美
致··执于美好向往的··新青年
“始于志，从于智，止于质”的思行逻辑
“美、艺、智、学”为主题的格调生态圈
“生活艺术化，艺术生活化”的分享平台
荐：志造美 文：腾讯研究院 ID：cyberlawrc
以互联网为依托的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、电子处方、远程医疗和康复等多种形式的医疗健康服务，正悄然改变着传统医疗服务模式。
如何顺势而为，借助“互联网+”的元素或方式，提升医疗机构的经营效率和服务品质，乃至推动医改难题，破解“看病难、看病贵”的痼疾，成为上至国家，下至地方的重要命题。
杭州推出的“互联网+智慧医疗”，或可带来一定的启示和借鉴。从2012年7月开始推行“分时段预约诊疗”、市民卡“诊间结算”，杭州“互联网+智慧医疗”持续推进已超过4年。通过借助大数据、物联网技术，以及微信、APP、挂号网等载体，形成医疗智慧化建设，打破“信息孤岛”，助推实现医疗信息、资源共享。
杭州的“互联网+智慧医疗”如何实施？如何借助互联网等信息手段缓解“看病繁“看病难”、“看病贵”等传统难题。调研组通过实地走访、座谈、查阅资料等手段，形成了本报告。
【调研主题】
杭州信息化城市建设中“互联网+智慧医疗”的案例研究
【调研对象】
杭州市卫计委、杭州市经信委、杭州市民卡公司、杭州市卫生信息中心、杭州市第一人民医院、杭州市红十字会医院、用户
一、杭州“互联网+智慧医疗”
谋篇布局
“三长一短”问题是当下国内医疗的痼疾，即挂号时间长、等待时间长、候诊时间长、看病时间短。
如此情势之下，杭州市希望通过“互联网+智慧医疗”的方式优化诊疗全流程。
（一）微信、APP“一键”诊救，缩短挂号候诊时间
通过预约方式分流患者，减少扎堆排队。
这些预约包括：
a. 全程预约：专家门诊、普通门诊、医技检查
b. 分时段预约：每一个预约号码都有一个具体的时间段
c. 多元化预约：网络、电话、手机APP、自助机、医生诊间、社区转诊
（杭州智慧医疗APP预约挂号页面）
杭州所有市属医院、县医院、社区卫生服务机构在诊疗过程中，线上的“智慧医疗”和线下的医疗服务进行有效连接，前者包括挂号、候诊、取报告和取药、医患互动等，后者包括问诊、检验、诊断、治疗。
智慧医疗的线上重要载体之一是“杭州智慧医疗”APP（掌上医院），这是杭州市属医院统一APP，在移动端提供了十多项功能服务。
2015年11月底，杭州智慧医疗医护版APP上线，这是便于医生护士对所诊疗的病人及其病情进行有效管理的智慧应用，以更好实现医患互动。比如通过这一APP，医生可以及时了解所经管病人当前的用药、医嘱情况、检查结果和危机指标等，再做更具针对性的检查用药等治疗。
智慧医疗APP目前也嵌入“健康杭州”（杭州市卫计委官方微信），作为两者未来互通的前奏，后者为前者提供了一个连接窗口，可以跳转到智慧医疗APP。在“健康杭州”微信号上，也开设了预约诊疗服务平台，用户可以手机挂号，还可以查询检验体检报告。
微信号在杭州医疗智慧化方面，正发挥着更大的作用。2016年9月中旬，杭州市急救中心“微急救”上线，市民们可以通过微信呼叫救护车。通过关注微信公众号“浙江省杭州市急救中心”，在“我的”一栏里完善个人和亲友信息，包括姓名、性别、年龄、手机、地址等，方便120调度员在接警后第一时间联系，每个账号最多可以添加五个亲友的信息；当遭遇紧急情况时，进入微信“微急救”界面，根据需要选择为本人、亲友或路人三种不同报警模式，微信呼叫120可实现实时定位。
微信呼叫急救中心，120调度员会在第一时间马上响应，如果是在家中发生意外，通过预先设置的信息，调度员可以准确获知地址信息，如果是在外面，通过发送实时定位，也能得到准确信息，避免有时候因为地址沟通不清楚耽误急救的情况。
除了“微急救”，微信公众号“浙江省杭州市急救中心”还提供其他服务，包括车辆甄别：输入救护车的车牌号码，就能得知车辆归属，避免碰上“黑救护车”的情况；微信支付：通过微信支付功能，可方便市民支付急救费用；急救培训：定期发布培训信息，方便公众参与急救中心的各类急救培训等。
其实，在今年更早前，微信已在杭州提供了“互联网+急救服务”。在微信城市服务中，具有智能呼叫、AED导航、个人档案等诸功能的“急救服务”上线，杭州也是全国首个上线的智能急救服务的城市。
不局限于单纯的急救报警服务，“急救服务”涵盖了紧急呼叫救护车、AED导航、真假救护车查询、急救知识、预留个人档案等多方位的服务。
（二）出院“床边”解决，减少付费“长龙”
杭州市属医院在办理患者出院过程中，提供楼层结算服务、推车床边服务、自助机服务、市民卡护士站结算。
杭州市红十字会医院的出院结算大部分是推车为主，固定在几个楼层提供结算车进行结算，其上下的几个楼层住院病人都可选择各自方便的楼层进行结算。
这一流程改造出现的优化结果是，目前杭州市属医院95%患者出入院服务在床边完成，87万余名病人享受了这项服务，免去了患者或其家属排队等候，跑上跑下，提高效率。
此外，杭州市属医院通过提供多功能自助机，在医院建造自助服务区，为患者提供“多功能”自助服务，帮助解决挂号和付费排队问题。
a. 市属医院投放300多台，统一LOGO、外观、功能的多功能自助机；
b. 市属医院统一推出24小时自助挂号亭；
c. 门诊多功能自助机的功能：健康卡制卡、自助挂号、充值、自助结算d.住院多功能自助机的功能：每日清单查询、住院清单查询、预交款缴纳、就餐卡充值、自助结算；
通过多功能自助机，患者可迅速完成预约、挂号、结算和充值业务，大大减少排队等待时间，并减少空挂现象，将需要医院人工作业的项目，尽量通过机器来解决。
另外，进行结算时，患者难免会遇到账户余额不足情况，自今年10月21日开始，杭州市民只要开通了“医信付”功能，发生余额不足时，“医信付”就可以帮市民先支付诊疗过程中不足部分（最高额度现为1000元）。市民可在离院前，也可以离院后再通过多个还款渠道进行还款，实现“先诊疗后还款”。“医信付”是杭州市信用体系建设的首个征信服务应用。
（三）医生诊间功能多面化
门诊诊间在传统上多是只负责医患诊治，但现在功能由单一走向多面化和系统化。
01| “诊间结算”：
杭州市从2012年下半年开始推行“诊间结算”，即把门诊费用结算端口开到了医生的电脑上。在医生诊间一次刷卡就能同时完成医保和自费部分的付费，病人可以直接去做检查或药房拿药了。一方面解决病人在诊室和付费窗口来回奔走反复缴费问题，省却了患者排队付费的时间，另一方面诊间结算延长了患者在诊间的时间，医生在此期间也可与患者进行更多的交流，实际上延长了患者的看病时间。
02| “诊间检查预约”：
a. 门诊诊间检查预约项目包括：B超、心电、普通放射、CT、磁共振、胃镜、肠镜；
b. 分时段：具体到的检查时间点，患者可根据自己的时间更自由的安排；
c. 智慧预约：尽量让多种检查在一天内完成，提高检查效率，减少患者检查所花时间；
d. 覆盖范围：覆盖杭州全部市属医院。
通过这些流程的改造，患者在诊疗期间所需做的缴费、检查预约，都可在医生诊间完成，此前的这两个排队程序不用继续进行。此外，如果需要再次诊疗，患者还可以在医生诊间预约下次诊疗时间，不用继续另行挂号。
03| “跨省转诊预约”：
除了能够预约本医院内的医生外，医生诊间还提供还另一种预约服务——预约北京、上海等大医院的专家，进行转诊治疗。
这样有两个好处：一是避免了患者盲目预约这些大医院专家，也相当于为这些医院提前做了筛查，提供了针对性的病人，彼此双方都能更好的做到精准治疗，患者能得到更有针对性的治疗，医院能减少资源的浪费；二是相对医生帮忙预约，患者能预约到专家的可能性有所增大，缓解“看病难”的问题。
二、杭州“互联网+智慧医疗”
三大亮点
杭州市基于多个“互联网+”元素的聚合效应，基本形成“互联网+智慧医疗”的布局，目前在缓解“三长一短”问题方面已有所突破，有利于缓解患者看病难、看病贵的问题。
其中，大数据平台、分级诊疗和诊间结算作为杭州市智慧医疗的三大亮点，在解决看病难、看病贵问题上发挥重要作用。
（一）打破信息孤岛，建立医疗大数据平台
2016年全国“两会”期间，全国人大代表、腾讯董事会主席马化腾建议，建立分级诊疗并通过互联网技术打破“信息孤岛”。他指出，实现分级诊疗的一个重要条件是患者信息共享，只有让医务人员及时了解患者的健康、诊疗、用药情况，全程跟踪病人的健康信息，为患者提供连续的整合医疗服务，才能实现基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗体系，最终实现社会医疗服务效率提升。
目前，杭州市借助一定政务数据的开放和打通，已打造区域卫生信息平台。
01| 实时调阅患者信息
这一平台为智慧医疗业务的开展提供了实际的支撑，相当于把各家医院部分资源和相关的诊疗数据都收集过来，再提供相应的这些服务。
比如说患者检查结果的网上查询，就是利用区域卫生信息平台采集医院电子病历、体检数据通过数据处理，向公众提供一站式的检查、体检报告查询服务。
另外，平台提供健康档案共享调阅服务，对于患者个人的健康档案，包括在杭州市属医院的就诊信息、检查结果、用药情况等，以及社区卫生服务中心的慢性病随访记录，杭州所有市属医院的医生都可以调阅。在确保医疗安全的前提下避免重复检查，节约患者的医疗费用支出和时间成本。
通过区域卫生信息化平台也实现下城区局属医疗机构数据的有效整合，为绩效考核和决策分析提供依据，提升医疗卫生管理能力。区域绩效管理分系统通过数据共享与交换收集各医疗机构相关数据并汇总至数据中心，建立中心主题数据库。
02| 用药不对会“报警”
为达到用药监管智慧化的成效，杭州市在医院临床用药预警系统和全处方点评系统全覆盖的基础上，依托区域卫生信息平台，建立了杭州市卫计委集中式全处方点评平台，以及，医院和卫计委两级用药智慧监管，实现了“事先提醒、事中拦截、事后分析、全处方点评”。
全处方点评系统的初衷一方面是合理用药，还有一方面就是杜绝大处方。合理用药是什么概念？比如说医生给患者配了三种药，因为可能药理之间相互有作用，这三种药之间可能有相互影响，是不能在同一个时间段吃的。通过相应的软件，把不合理的这些处方梳理出来，这是合理用药。
另外，因为早些年医院大部分的收入靠药品的加成收入，所以有相当一部分医务人员还是会开一些大处方，但通过全处方点评系统可以把这些不合理的，甚至可能有相互矛盾、用药有相互抵触的处方弄出来，从而更规范医生用药。
03| 监管医疗业务指标
2014年7月，建成杭州市医疗业务指标监管系统，对市属10家医院门诊或出院均次费用、药占比、平均住院床日等医疗业务运行指标进行监管。
04| 自己“管理”自己的健康
2013年5月建成杭州市属医院检验、报告查询系统，截至2016年底累计接受公众查询232万次。
（二）分级诊疗体系促进医疗资源共享和优化配置
杭州市的做法是，在全市层面进行制度设计，以城市为单位进行分级诊疗流程的设计，杭州市卫计委、人社局、市民卡公司、医院等多个单位部门进行联动，并各自出台相应的文件政策予以配合推进。通过试点，再以点带面整体推进。
01| 建设会诊平台，推动优质资源共享和双下沉
杭州市卫计委信息办主任何炜介绍说，利用信息化手段实现优质医疗资源下沉，是杭州市区域分级诊疗体系的重要组成部分。一是主城区市级综合性医院与主城区的社区卫生服务中心对接，开展影像会诊、心电会诊、消毒供应和病理联合门诊。
二是杭州以县域当地医疗中心辐射下面乡镇卫生服务中心，同步推开了县域五大医疗共享中心建设：区域检验中心、影像中心、心电中心、消毒供应中心、病理中心，中心之间的标本、资料可互相转运。
02| 建设签约转诊平台，助建分级诊疗体系
杭州市以“2+3”模式布局分级诊疗服务体系，建成了签约转诊一体化信息平台，并与市医保系统、社区HIS系统和上级医院HIS系统打通，具备医养护签约、移动签约、转诊备案、检查预约、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。
通过分级诊疗避免了大病小病都跑大医院、通通都找专家的现象。为了将部分患者“引流”到社区医疗服务机构，杭州各市属医院的专家号资源都会向所对接的社区医疗服务机构“倾斜”或“下沉”，简单说就是“专供”给各社区医疗服务机构。
相比各市属医院可提前一周挂号，“专供”社区医疗服务机构的专家号可提前两周预约挂号，通过杭州智慧医疗APP、网站等方式都可。基于此，杭州已建立了区域一体化的优质资源诊疗的体系，即上级大医院（市属医院）按照属地划片对接社区医疗服务机构，县级医院对接当地的卫生院，提供医疗资源支持。
此外，市一医还承担社区医生包括社区慢性病首席医生的培训，医院导师和社区医生建立联系，医院的挂号管理系统与社区卫生服务中心系统对接，在社区医生诊间就可以开具市一医的各种检查单，患者可以在社区卫生服务中心缴费，然后预约到市一医进行检查。
除市一医外，杭州市其他市属医院与各自片区的社区卫生服务中心，也开展类似合作，“上下”联网、资源覆盖。
03| 北京上海专家来“家门口”会诊
杭州市属医院医生可在诊间为患者预约北京上海医院的专家，提供更优质医疗资源的服务，其平台之一是挂号网。去年年底，杭州市卫生计生委联合杭州市人社局、杭州市民卡公司及挂号网，推出了杭州市级医院诊间跨省转诊预约平台。
通过这一体系，实现了优质医疗资源的下沉与医师间的充分协作，以及患者的有序流动，从而推动“互联网＋分级诊疗”目标的实现，建立起全国的远程医疗网络，延伸放大优质医疗资源，实现医疗资源有效配置。
04| 医养护一体化的市场探索
医养护一体化是分级诊疗的重要体现，也是是智慧医疗的目标之一和重要延伸。
（1）线上线下结合
伴随着物联网、云计算和大数据技术等信息技术不断发展，“智慧医疗”的内涵和外延还将持续拓展。杭州“智慧医疗”的发展也创新探索了政企合作的形式，杭州市卫计委主导，杭州市民卡公司（国企，隶属杭州金融投资集团，杭州国资委下辖企业）参与实施，目前部分智慧医疗项目的由市民卡公司投入，加快了项目落地。
基于医养护（医疗、养老、护理）一体化的趋势要求，相应市场需求的增强，以及政企合作中企业的盈利问题，杭州智慧医疗将通过线上线下结合的方式，推动杭州的医养护一体化进程。
杭州市医养护一体化的平台将接入医院、家政公司、体检中心等资源，并将这些资源打通。手机、数字电视、网络、网站等都将成为服务端口，预计今年能建成。端口将以手机APP为主，目前计划在“杭州智慧医疗”手机APP上进行功能完善甚至重构，增加适应医养护一体化的功能。
（2）公益服务下的市场化尝试
杭州市民卡公司经理徐力说，目前杭州智慧医疗的软硬件投入大部分来自杭州市民卡公司。考虑到企业的生存和营利，将会通过市场化运营来满足老百姓所需的增值服务。
徐力认为，在智慧医疗中，对普通大众的基本诉求提供免费服务，但差异化需求下，不少家庭有了更多个性化或针对性诉求，这为打造医养护一体化平台提供了可能。
杭州市卫计委机关党委副书记戚英说，医养护，“医”是医疗，“养”是养老，“护”主要是家庭的护理。集中到家庭这一块就是医养护结合，都和“医疗”相关联。“医”主要以医院为主，养老主要是针对居家养老提供医疗服务。“护”包括搭建家庭病床，一些护理人员上门服务。
按照已有设想，医养护一体化平台的载体包括手机APP、微信、支付宝城市服务窗、数字电视、网站或者电话等，其中以手机APP为主。目前考虑的是依托杭州智慧医疗APP，在其已有基础上增加一些功能，乃至重构其中功能。
（三）诊间结算“一卡通”，优化就诊流程
诊间结算是医生诊间功能多面化的重要体现，也是缓解看病“三长一短”问题、优化就诊流程的重要途径。既延长了医生和病人交流的时间，也节省了病人排队结算的时间，一举两得。
杭州市属医院通过医院HIS系统（Hospital Information System，医院信息管理系统）实现诊间结算，这一系统连接患者和医保/社保中心，大致流程为：刷卡就医——得出就诊费用明细——根据政策计算——返回费用支付比例结构——确认费用——结算确认——返回结果、划账、记账——自费部分转线上支付。
这一系统是医院的核心系统，是对医院及其所属各部门的人流、物流和财流进行综合管理的系统，围绕着医疗活动的各个阶段产生相关数据，包括各门诊数据及病房数据的两大主流数据流。
这一系统的有效运转还在于杭州市民卡，该卡具备“金融支付”功能，在杭州全市医疗单位通用。医生诊间一次插卡，边诊疗边结算，完成医保部分支付和自费部分2次结算。
目前杭州全市省市医保人数达到780多万人，市属医院病人持卡就诊达78%。
三、杭州“互联网+智慧医疗”的启示
互联网+智慧医疗的优势体现在，缓解信息不对称，减轻患者负担、建立良性医患关系、提供医疗资源利用效率、降低医疗机构采购成本等。目前来看，杭州在前四方面的效应已经显现出来。总结来说，杭州市“互联网+智慧医疗”取得的成效可概括为做到四个“全”字：
一是“全人群受益”，面向没有市民卡的自费病人和外地病人发行全市医院通用的“浙江-杭州健康卡”，实现等同于市民卡的诊间结算功能。
二是“全覆盖结算”，覆盖医院内所有需要支付和结算的环节（门诊、出入院、检查、后勤服务等）。
三是“全自助服务”，自助机实现门诊、住院全流程自助服务（办卡、充值、预约、挂号、查询、缴费、化验单打印等）。
四是“全城通应用”，覆盖全市所有市属医院、在杭省级医院、县级医院、社区卫生服务机构。
这四个“全”字背后所体现出是杭州智慧医疗的精髓：以人为本、以通为本、以用为本。这是较为官方的总结，但具体到患者、医院等整个医疗体系中，确实有着一定的实际意义。
（一）以人为本
杭州市智慧医疗的建设立足“以人文本”的出发点，从患者的角度考虑就医过程中挂号预约、候诊、就诊、住院、结算等一系列流程中的障碍和医疗资源供需不平衡问题，采用多种方式进行破解：通过APP、微信等方式分流预约人群，降低挂号难度；利用诊间结算以及床边结算等方式节省排队结算时间；“分级诊疗”体系促进医疗资源合理配置；市民卡、医信付等简化付费流程……站在患者角度思考和解决问题，最终也受到广大市民的认可和欢迎，证明其可行性和科学性。
（二）以通为本
杭州市通过信息化手段建立大数据平台，把所有医疗机构中各个人的电子病历、就诊信息、医疗影像结果等，以个人身份证作为唯一标识搜集在一起汇集在人口健康信息平台上。
这样一来，省、市、县（区）的医疗资源就能相互打通，有利于建立“分级诊疗”体系信息平台，甚至还可以通过远程问诊的方式邀请全国各地专家对疑难杂症进行会诊，从而促进了稀缺医疗资源共享和优化配置，这就是“以通为本”。
（三）以用为本
医疗资源的合理利用基础是医疗数据的充分挖掘，目前医院拥有大量的数据，但尚缺乏基于这些数据的深度分析和应用。过建立大数据平台可以指导上级医院优质资源的下沉，帮扶社区卫生服务中心，提高其业务能力，把部分患者留在基层，这样，两者各司其职，充分利用医疗资源。
因此，政府需要投入更多资金来建立大数据平台，也需要进一步开放数据，为企业利用数据和挖掘数据价值提供更多可能。而随着杭州市分级诊疗体系的建立，更多的医疗服务会下沉到基层社区医疗机构，无论是省市级医院的医疗资源还是社区卫生服务中心的医疗资源都能得到充分、合理利用，这便是“以用为本”。
四、杭州样本：智慧医疗之路
如何走得更好更远
相比国内多数城市多是单个医院实现“智慧医疗”，杭州市的一个较突出地方在于在整个城市层面实现了“智慧医疗”，为解决看病繁，缓解“看病难”甚至“看病贵”的问题发挥了一定作用。
杭州市的智慧医疗建设，从病人反映最直接、最强烈、最迫切的就医难、繁入手，利用信息化手段解决信息的对称和信息的整合流动，运用信息技术改变现有的医疗服务模式。
在智慧医疗推进中，杭州市卫计委负责监督实施，其下属的杭州市卫生信息中心负责具体执行，杭州市民卡公司合作参与。部分省级医院、全部杭州市属医院、区县医院和社区医疗服务机构是具体实施主体。
目前来看，主管部门理念变革，积极推动，使杭州的“智慧医疗”获得不少医生、医院的支持配合。
下面以“诊间结算”为例，对目前存在的一些挑战进行展现，并进一步思考如何让杭州的智慧医疗之路走得更好更远。
（一）由行政力量推动向社会自发接受转变
杭州市红十字会医院信息科长孔灿红说，诊间结算是目前杭州智慧医疗最精华的部分，但起初推进并不是很顺利，医生起初并不习惯甚至有所排斥。医院相关部门只好不断的与医生沟通，同时增加引导人员，让患者也尽快接受诊间结算新策。医院将杭州市卫计委的具体指标细化到每个科室，制定奖惩制度，以行政力量来推动。
从诊间结算的推进来看，政府部门需加强项目的顶层设计，发挥统筹协调的成效，注重与市有关部门的沟通，促进政策举措联动，从而实现医疗机构的合力，实现规模效应。
（二）诊间结算虽好，但不能“一刀切”
诊间结算虽然有促进医患交流、节省结算时间等优势，但并非适应所有场合和所有患者，需要分类对待，灵活处理，进一步提高诊间结算的适应性和接受度。
尤其是要考虑如何借助互联网做更多延伸服务，比如如何建设好医院的“入口”，包括患者还没来到医院前，如何对医院有更多的了解，怎么联系到医院资源，怎么更方便就医等。
（三）提高省级医院积极性，形成建设合力
虽然在2014年10月，南京市和武汉市在全国率先复制应用了杭州的“诊间结算”模式，杭州模式“走向全国”，但还没完全“走向浙江”。
原因之一是省级医院不归杭州市卫计委管辖，甚至部分省级医院是高校附属医院，行政归属不在浙江省卫生厅，要依靠卫生系统的行政力量来推动，比较难。
在一些接受调研的人士看来，虽然近几年省级大医院的医疗服务态度较前几年有很大提升，但他们肯定也权衡过要花那么多的精力去跟医务人员、患者去沟通，他们认为可能不值得。
诊间结算要在省级医院获得更多认可，还需要省级医院尤其是省级医院医生、专家转变理念，并予以认可，提高主动推行诊间结算的积极性，如此才能形成智慧医疗建设的合力，推动诊间结算方式良性运转。
调研团队：经济观察报城市与政府事务研究院
“互联网+”最佳实践案例研究课题组
项目策划：
张钦坤 腾讯研究院秘书长
研究团队：
刘金松 腾讯研究院高级研究员
周政华 腾讯研究院高级研究员
王 宇 腾讯研究院助理研究员
杜诗画 腾讯研究院助理研究员
志造美
致··执于美好向往的··新青年
“始于志，从于智，止于质”的思行逻辑
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