被幻觉控制的谵妄患者，折磨着自己和家人
怀疑有人害自己，怀疑输的液有毒，拔尿管，砸墙，撞门......手术后的患者如果出现诸如此类的幻觉和异常举动，很可能是谵妄。
去年 12 月中旬，上海多家媒体关于「男子换肝后引发精神疾病在医院寻短见」的报道上了微博热搜。据媒体报道，在上海一家医院进行肝移植手术后，这名胡姓男子表现出「被迫害」「恐惧」等精神症状，最终自行拔掉身上置管，经病房窗口坠楼身亡。
此事也让谵妄这个很多人感到陌生的词语，进入公共视野。
专业的解释是，谵妄又称急性脑病综合征，是一种急性的意识异常状态，以注意力和定向力受损、意识水平改变和认知功能障碍为特征，在《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11）中，它被归类为神经认知障碍。
谵妄并不少见，在躯体疾病、严重的传染病、中毒性疾病、大脑器质性病变下以及手术前后，患者都可能伴发谵妄。同时，高龄也是谵妄发生的风险因素之一。资料显示，心脏手术后谵妄发生率可高达 50%，7%~35% 的老年住院患者会出现谵妄。
「我是一只病态的老虎」，有谵妄患者形容发生谵妄时的状态。
发生谵妄后，患者可能会胡言乱语、夜间不眠、认不出家人和朋友、迷失于生动又逼真的视幻觉中，严重时甚至会无意识地自我伤害或攻击他人。这些对于谵妄患者家属来说，也是极大的煎熬和痛苦。
谵妄症状之一是幻觉：
她要抢走我的肝！
产生幻觉是谵妄的一个常见症状。
至今，兔姐对丈夫庄无邪半年前出现的那些术后谵妄症状还有深刻的记忆。
肝移植手术后的大约两周内，庄无邪像坐上了一列幻想过山车，有时发现自己成了腾云驾雾的神，能拔起整栋房子，有时看见从小到大的朋友都站在楼下，准备接他出院，密密麻麻地把路都堵了。
庄无邪 2021 年 7 月在北京一家医院的肝移植手术很成功，在 ICU 观察了 36 小时后他转入普通病房，由兔姐全天陪护。在谵妄初期，当兔姐因听不懂他的话反驳或反问他时，庄无邪会变得很激动。「我是一只病态的老虎」，他说。
庄无邪曾表情严肃地告诉兔姐，他看到一个跟他同一天移植却手术失败的老太太联合了几个医护人员，企图抢走他的肝脏。看他神态不像开玩笑，兔姐马上给医生打了电话。
几天后，一个做完肝移植手术的老人被推入病房，庄无邪看到她后立刻吵着拒绝输液，「那个液体有毒」。
兔姐心里一惊，请护士停了药，赶紧跟医生沟通。医生解释后她才意识到丈夫是出现了幻觉，而他的作家身份可能使他产生的幻觉景象比一般人更丰富、更有逻辑，在外人听来也更有迷惑性。
有过幻觉的还有李凌的父亲。
李凌告诉偶尔治愈，去年 12 月初，66 岁的父亲在河北邯郸的一家医院做完心脏手术后也发生了谵妄。一次，父亲边拉输液器边对他说：「我得修一下，这个床不动了」。李凌猜测，这或许与父亲年轻时在工厂当车工的经历有关。此外，父亲发生谵妄后，父子常处于各说各话的状态，无法理解对方在说什么。
在专业的医学资料介绍中，谵妄会伴随以幻视为主的幻觉。根据 UTD 临床顾问资料，谵妄通常伴随知觉障碍，患者会缺乏自知力，将幻视、幻听或体感幻觉视作真实。
图源：站酷海洛
在幻觉影响下，患者可能会出现一些异常行为表现。近期北京老年医院精神心理二科主任吕继辉告诉偶尔治愈，从事老年谵妄治疗和研究的 14 年来，她见过患者拔掉尿管、砸墙、撞门等种种行为，这不是患者有意为之，而是在意识模糊的情况下，受病态思维的支配做出的举动。
从家属的视角来看，患者会突然思维混乱，胡言乱语，像变了个人，还可能出现不认人的情况。
如 2021 年 3 月，梁康因膀胱结石和大肠息肉，在北京某医院先后做了两次全麻手术，术后出现注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍等症状，医生初步判断是谵妄。术后他认不出护理员，态度强硬地要把他们赶走。有时就连妻子和女儿也成了他眼中的陌生人。
术后一天，梁康如往常一样听妻子读书，听着听着他问女儿：「你看这个阿姨像不像你妈？」女儿告诉他这就是母亲，梁康愣住了，脸上是疑惑且不敢相信的表情。沉默了片刻后他说：「是吗？不是啊。」妻子又问：「我好还是你老伴好？」
梁康这次回答得很笃定：「我老伴好，你还是不如她，咱俩不可能。」
这样的对话在别人听来很搞笑，但对家人来说却是沉重的折磨。
防患者危险行为：
家属藏起筷子、牙签和指甲刀
出现谵妄后，有的患者可能会伤害自己。
在发生谵妄近一周时，庄无邪拿了一根牙签，戳连接在身上的、用于胆囊再造的胆袋。
兔姐告诉偶尔治愈，尽管病房内就有一个卫生间，但在丈夫庄无邪谵妄初期，她基本不敢去上厕所，因为她不知道离开的几十秒内，丈夫会不会有什么危险行为。晚上，她会在收好病房里的筷子、牙签、指甲刀后，将小床支在丈夫床边，可她不敢入眠，那时她每天只能零散拼凑时间睡五小时左右。
「你别看他的谵妄只有两周多，但每一天都很漫长，你都不知道下一秒他会有什么反应。」兔姐说。
患者梁康的危险行为则常发生在深夜，事实上，症状昼轻夜重是谵妄一个较有特征性的特点。梁康一度出现睡眠-觉醒周期紊乱，夜里总是不睡觉或只睡半小时便醒来。吃纸、吃塑料袋、打翻水……他的家人只得请护理员夜间看护。
在照料患者的过程中，家属往往得时刻绷紧神经，承受着极大的心理压力。梁康的妻子和女儿就熬过了超过四个月的谵妄期。
术后，医生向梁康提供了用于调节神经、缓解兴奋的药物。但出院后，梁康的症状愈发严重，不定期地出现幻觉。有时认不出家人，白天昏睡，晚上亢奋。有时吃着饭就睡着了，家人只能用手抠掉他嘴里的食物。
2021 年 7 月，梁康到北京老年医院精神心理二科就诊，在详细询问了病史、做了核磁共振等检查后，该科室主任吕继辉认为梁康是因手术应激、疼痛和多重用药等因素诱发了谵妄。当月 26 日，梁康入院，开始接受治疗。
回家的路上，梁康的妻子忍不住哭了，「我心里的压力是非常大的，给他送进那儿是好是坏，都是未知数」。
那时她并不确定，与谵妄的「战斗」何时才能结束。
康复后，谵妄患者丢失几个月记忆
住院后的三天，梁康每天都给妻子打电话，强烈要求出院。
但治疗一段时间后，家人发现梁康的状态一天比一天好，作息恢复了正常，意识也慢慢清醒。当家人带着孙辈去探望时，梁康不再流露出过去那种茫然的、直愣愣的眼神，而是主动向家人挥手。
梁康的恢复情况也反映在专业评估上。
入院第一天梁康做蒙特利尔认知评估量表时，面对护士「画下 11 点半的钟表」的要求，他只能画出表盘，画不出指针，在满分 30 分的评估中得到 8 分。一个半月后再做同样的测评，他的分数是 22 分，接近正常人水平。
妻子很庆幸丈夫谵妄能得到准确诊断和治疗，不然一家人也许至今还会陷在谵妄漩涡中。
目前，谵妄最常用的筛查工具是意识模糊评估法，通过判断病人是否表现出「起病急且病程波动」「注意力不集中」「思维混乱」「意识水平改变」4 条特征中的几条，初步分析其发生谵妄的可能性。
筛查后，医生将进一步诊断，同时根据病史询问、体格检查及一些辅助检查的结果，确定患者是否发生谵妄，找出诱发因素，进行相应的治疗。
吕继辉告诉偶尔治愈，术后谵妄患者及家属也不必过度担心，因为医生可以加以干预。目前，治疗谵妄最重要的手段，是找到素质因素和诱发因素，采取针对性处理措施。「比如排查后发现是某种药物引起谵妄，我们会尽量减少或是停用（这种药），如果考虑是感染所致，我们会控制感染」，吕继辉称。
非药物治疗也是较为推荐的一种治疗措施，包括定向力训练、认知训练、音乐治疗、按摩等。在一些特殊情况下，医生也会向出现高度兴奋或幻觉的患者提供抗精神病药物和镇静药物，以减轻其应激压力，防止其自伤或伤人。
梁康在北京老年医院接受的治疗以非药物治疗为主，每周他会按计划进行按摩、针灸、理疗、运动训练、完成手工作业等。
写有工娱治疗措施的黑板
图源：受访者提供
对于术后谵妄，相比治疗更关键的是预防。术前除了对患者进行心肺功能的评估外，还需评估术后谵妄风险，若发现其是中、高危风险者，可以通过强化护理干预降低谵妄的发生率与严重程度，「如果及早发现谵妄的危险因素，帮高风险人群去除其中可干预的部分，大多数谵妄是可以不让它发生的」。
近几年，经过反复的宣教与培训、跨科室合作的增多，国内医护人员对谵妄的认识已有所提升，但在如何更准确地诊断及如何更好地预防上，仍有一定的进步空间。
2021 年 9 月 30 日，梁康结束了在北京老年医院的治疗，回到了家中。出院一周前，他给医护人员写了一封信，感谢他们使他「回到了从前的快乐生活」。信中的笔迹同他刚谵妄时写下的字判若两人。
左为梁康于 2021 年 3 月 5 日写下的字，右为感谢信
图源：受访者提供
康复后，妻子和女儿发现梁康丢失了谵妄最严重的那几个月的记忆，只隐约记得一两个片段。
妻子说，她们不打算告诉他发生过什么。毕竟，那对于他来说，不会是一段愉快的经历。
约有三分之二谵妄患者被漏诊或误诊
其实像梁康这样能得到确切诊断的谵妄患者并不多。吕继辉主任告诉偶尔治愈，虽然谵妄发生率较高，但识别率很低，约有三分之二的病人会被漏诊或误诊。这与谵妄本身的复杂性有关。
谵妄从症状学层面来看是一种综合症，可分为高活动型、低活动型和混合型，其症状与痴呆、抑郁的症状存在交叉。此外，术后谵妄还与术后认知功能障碍（POCD）、一些中枢器质性疾病的病症有相似之处。
部分谵妄患者同时患有多种综合征。梁康就是一个例子，诊断证明书显示，他既有谵妄又有额颞叶痴呆（一种慢性脑病综合征）。此类患者的诊断对医生提出了更高的要求。
相似的临床表现给谵妄的识别带来了困难。即使是专科医生，也需要经过系统培训、积累诊疗经验后才能准确鉴别。
吕继辉主任介绍，目前谵妄的发病机制尚未完全明确，存在着几种假说，「理论上我们能想到的内科的、外科的所有疾病都有可能引起谵妄，所以找到确切的发病机制不是那么容易」。
据《成人术后谵妄防治的专家共识（2020 版）》，谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。吕继辉将常见因素分为四类：原发于脑部的疾病、能作用于脑部的系统性疾病、外源性药物因素、社会心理因素。
但谵妄常作为术后并发症出现在精神或心理医学科之外的科室，尤其是 ICU 病房内。此时医护人员关注的重点往往是各器官功能的保护及基本生命支持的维持，致使部分发生谵妄的患者未被及时发现。
有时，即使谵妄被识别出来，医生也不会加以治疗，而是将精力集中于更棘手的问题上。如由于术后长期卧床，李凌的父亲双下肢形成了血栓，目前仍处于截瘫状态，当务之急是处理这两个病况，「谵妄是他并发症里最轻微的一个了，确实没有保命那么要紧」。
吕继辉认为，尽早识别谵妄并采取措施很重要，「大部分谵妄被识别出来后，是可以通过纠正病因把它的症状消除的」。否则它有可能造成严重后果，以术后谵妄为例，其发生伴随着预后恶化，包括术后近期并发症增多、死亡率升高等，以及远期认知能力及生存质量下降、存活时间缩短。
当然，其中一些患者的谵妄症状在医生不干预的情况下会自行结束。庄无邪就属于这一类。发生谵妄两个多星期后的一个早晨，他突然向妻子兔姐要来账单，开始用手机计算这次手术的花销及他们的借钱情况，神态恢复了正常。
兔姐惊喜中意识到，丈夫「回来了」。
（为保护受访者隐私，文中李凌、梁康为化名。）
本文由中山市第三人民医院精神心理科 邓兰芳 审核
撰文：苏子涵 李华良
监制：李晨
首图来源：站酷海洛
参考文献
中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识(二)[J].中华医学杂志,2019(29):2252-2269.
UpTo Date临床顾问，词条「谵妄和精神错乱的诊断」.
成人术后谵妄防治的专家共识（2020版）http://med.china.com.cn/content/pid/282592/tid/1026 冯海丽,廖春燕,陈世娟,秦润秀.SICU术后谵妄的发生及管理现状[J].护理研究,2018,32(16):2502-2504.
吕继辉,陈峥,李翔,李文杰,蔡郁,郝智慧,姬长珍,母海艳,李沫,樊静.多因素评估和多学科干预防治老年住院患者谵妄的效果评价[J].中华老年医学杂志,2015,34(12):1306-1309.
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