向全世界“推销”一种病？！

当今世界，医疗技术和工具的买卖已司空见惯。但你听说过把一种疾病本身“卖”出去吗？—— 说服“买家”，让他们相信某种疾病值得关注并花钱控制。这件事在疟疾案例中显得尤为奇怪，因为疟疾每年夺去了数十万人的生命，其中大多数是非洲儿童。然而，这种卖力的“推销”正是公卫官员和疟疾专家在20世纪90年代不得不做的事，以便吸引捐助者和公众的关注。关键是，他们必须说服旨在通过投资各种技术和社会项目促进国外经济发展的机构为疟疾防治提供资金。

鉴于非洲大陆普遍落后的经济和疟疾防治难度，这场“推销”堪称艰苦卓绝的持久战。然而，通过动员运动和技术创新，特别是药浸蚊帐这一简单易行的产品，专家和公卫官员把疟疾“推销”成了值得在21世纪继续获得全球健康资金投入的疾病。

非洲成为疟疾防治的主战场

首先来谈谈疟疾。疟疾是种复杂的疾病，通过携带疟原虫的按蚊叮咬传播。疟疾对一些人来说可能只是一场小病，对另一些人来说则可能致命。病情严重程度与获得性免疫力（从感染中幸存而获得的保护力）和得到预防与治疗的机会有很大关系。因此，疟疾对儿童、孕妇（可能死于严重贫血）和不经常接触疟原虫的旅行者来说，极具杀伤力。远离反复感染（如长期使用蚊帐等预防措施）或搬迁到没有疟疾肆虐的地区，会降低一个人对疟疾的免疫力，增加死于疟疾的风险。

■ 据估计，2020年全球约有2.41亿疟疾病例，627000人死于疟疾 / WHO

自20世纪60年代起，世卫组织放弃了在全球范围内消除疟疾的努力。疟疾的“反弹效应”对疟疾控制工作产生了多重影响。世卫组织于1955年首次提出全球消除疟疾运动，在此之前，欧洲和美洲通过使用新型杀虫剂DDT成功地减少甚至根除了疟疾。然而，消除疟疾运动很快陷入困境，因为DDT并不能阻止所有蚊子将疟疾传播给人类。这对那些尚未完全消除疟疾的国家产生了重大影响：一旦停止喷洒杀虫剂或有蚊子对DDT产生了耐药性，疟疾发病率就会飙升。更糟的是，疟原虫也开始对一线治疗药物氯喹产生耐药性，氯喹在20世纪50和60年代在东南亚、拉丁美洲和东非的大规模药物管理项目中被广泛应用。虽然世卫组织专家将非洲大部分地区排除在了根除和控制活动之外，但这些技术失败和随后的疟疾疫情从1980年代开始影响到非洲大陆。

降低疟疾发病率并将其保持在低位难度很大，需要大量资金和资源的持续投入，而全球消除疟疾计划的失败打击了捐助方的热情。用于疟疾防治的外国援助从1957年至1967年期间的14亿美元降至消除疟疾运动结束后8年间的2.5亿美元。非洲已成为疟疾防治的主战场，这也让捐助方更缺乏动力。

■ 非洲疟疾负担占全球90%以上 / 盖茨基金会

首先，捐助者认为，非洲大陆缺乏足够的基础设施执行密集而持续的防控措施。此外，疟疾在非洲的传播比世界其他区域严重得多，防治措施就更可能失败。看到Garki项目的结果后，疟疾专家变得更悲观。Garki是1969年至1976年在尼日利亚开展的疟疾防控项目，结果证明，喷洒室内滞留杀虫剂无法长期降低疟疾的传播水平。最糟的是，20世纪70年代的经济通胀和迅速上涨的油价（所谓的“石油冲击”）导致众多非洲国家背上了沉重债务。在随后的全球经济衰退中，世界银行和国际货币基金组织向这些国家发放了贷款并要求它们采取稳定经济和确保偿还能力的金融政策（也称结构性调整政策)。结构性调整政策核心的紧缩措施，进一步削弱了非洲的基本卫生服务，非洲很快成为占全球疟疾负担90%的地区。

90年代将疟疾列入全球议程

20世纪90年代初，疟疾在非洲和南半球的大流行引起了卫生官员的注意。马拉维的卫生服务主任H.M. Ntaba博士对疟疾缺乏关注感到遗憾，他呼吁世卫组织采取行动：“除非世卫组织正确看待疟疾，否则捐助方将继续采取回避态度。英国卫生部的唐纳德·艾奇逊爵士同意这一观点，他认为召开一次全球会议可能有助于在大多数未受疟疾影响的富裕国家提高对疟疾的关注。

世卫组织的官员采纳了这个想法并于1992年在阿姆斯特丹组织了疟疾部长级会议，一些人认为这“主要是一次媒体活动”。但正是在这里，世卫组织正式提出了新的《全球疟疾控制战略》，试图将疟疾重新列入拥挤的全球健康议程。该战略反映出一个事实：世卫组织几乎没有新的工具或方法对付日益严峻的疟疾危机。尽管氯喹耐药率不断上升，但早期诊断和治疗仍是倡议的核心。该战略的其他技术内容，如“挑选可持续的预防措施”，则措辞开放。英国代表戴维·纳巴罗强调，非洲国家应该利用世卫组织推荐的战略制定因地制宜的，无法被捐助者否决的防控计划。这个战略与其说是详细的技术指导文件，不如说是对疟疾流行国的卫生官员和所有能提供资源的人做出变革的呼吁。

■ 在南苏丹伊达的一个难民营，一名妇女将她的孩子抱在蚊帐下 / 盖蒂图片社

与此同时，疟疾防控组织对一种大有潜力的新技术（确切地说，是新改进的技术）感到兴奋：经除虫菊酯处理的蚊帐。80年代中期，这一相对廉价和简单的工具首次在非洲试用，它符合世界银行等捐助者推动的紧缩政策和国家权力下放的倡导。即使在没有病媒控制的地方，包括撒哈拉以南非洲的大部分地区，村民们也能轻易地使用它。1991年，冈比亚研究人员发表的非洲第一批实验结果表明，药浸蚊帐可将儿童死亡率降低63%。1991年世卫组织的一份报告指出，虽然“大有潜力”，但该试验并不能确定这种蚊帐能降低非洲大陆所有疟疾传播条件下的儿童死亡率。因此，随后十年，科学家们在非洲其他地区进行了更多的蚊帐实验。

整个90年代，世卫组织非洲区域办事处的工作人员和疟疾研究人员齐心协力，召开了多次会议，完善疟疾控制战略并加强世界对疟疾的关注。1996年3月，后续蚊帐试验的结果也出来了，疟疾专家就非洲使用的杀虫剂问题举行了区域会议。世卫组织非洲区域办事处审查了这些试验的结果，呼吁在非洲大陆“引进药浸蚊帐并分阶段地进行监测”。鉴于疟疾危机的升级，热带病研究和培训特别规划（世卫组织下属的一个多边科学组织）主任敦促非洲卫生官员采用药浸蚊帐，而不是坐等疫苗等其他替代方案。人们开始就药浸蚊帐问题达成共识，这个相对便宜的工具很适合在紧缩政策和结构性调整的背景下解决非洲疟疾问题。

然而，这种共识并没有马上吸引来更多资源。1997年，在几乎所有药浸蚊帐的试验都结束了以后，非洲统一组织的代表说，已经有了能减少非洲疟疾和死亡病例的防控工具，但由于种种原因，这些工具的可及性还是个大挑战。

有确凿的数据支持，才能“卖”得好

1998年是疟疾控制史上的一个重要转折点。这一年，即将上任的世卫组织总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰（Gro Harlem Brundtland）提出了多边“遏制疟疾”计划（Roll Back Malaria）。布伦特兰与世界银行和联合国开发计划署等主要发展机构合作，希望“遏制疟疾”计划能证明将公共卫生事项纳入发展活动的重要性。她强调，疟疾阻碍了非洲的经济进步和健康发展。

布伦特兰为疟疾吸引资金的计划的关键因素是向决策者提供"确凿的证据"。数据和可衡量的结果，是向期待获得投资回报的捐助者展示积极影响的关键。疟疾专家认为，药浸蚊帐具有让稀缺资源充分发挥效力的证据基础。流行病学家斯蒂安·伦格勒在1998年5月发表了药浸蚊帐试验结果的综合分析。大约在同一时间，布伦特兰向世界卫生大会提出了“遏制疟疾”计划。许多人认为伦格勒的分析为药浸蚊帐这一干预措施的作用提供了确凿的证据。其他病媒控制方法，如环境管理和房屋筛查，不像药浸蚊帐那样具有强有力的数据证明，就难以说服潜在的捐助者。

■ 蚊帐是对抗疟疾的有效工具 / Sumitomo Chemical

如果缺乏流行病学证据，还意味着卫生经济学家无法提供世卫组织“遏制疟疾”计划所需的“成本效益计算"。从1980年代开始，国际卫生发展的捐助者越来越重视成本效益计算和计量经济学，因为人们普遍认为卫生支出缺乏问责制。上世纪90年代，“残疾调整生命年”（Disability-Adjusted Life Year）等计量经济学工具在国际卫生领域的应用越来越广泛，这一要求限制了非洲疟疾防控的方法。伦敦卫生和热带医学学院疟疾经济学小组的成员指出：“数据的缺乏阻碍了对其他重要干预措施的分析，包括环境管理、流行病监测和预防，以及改善重症疟疾治疗方案等干预措施。” 所以，作为最具成本效益的预防措施，药浸蚊帐比其他干预措施更能吸引捐助者和卫生政策制定者的关注。

2000年4月25日，44个非洲国家的元首和代表在尼日利亚阿布贾举行了第一届遏制疟疾非洲峰会。在遏制疟疾行动计划中，药浸蚊帐是为数不多的具体而有效的干预措施之一（虽然杀虫剂成本和耐药性仍然构成了挑战)。与会的国家元首在这次会议上签署了《阿布贾宣言》，承诺致力于疟疾防控，包括到2010年实现中期目标：疟疾死亡率减半，将药浸蚊帐高危人群覆盖率提高到60%。各国领导人将从加入“遏制疟疾伙伴关系”的众多组织那里接受援助。作为一种便宜且简单易用的产品，药浸蚊帐能在没有国家中央机器的管理下交付。药浸蚊帐因此在二十一世纪吸收了大部分的疟疾援助资金。

说服捐助者为二十世纪后期的疟疾控制活动提供资金，需要的不仅仅是有说服力的言论和包括死亡率在内的统计数字。技术及其体现的科学知识，对于争取更多投资也至关重要。药浸蚊帐能预防携带疟疾的蚊子叮咬，这也符合主要的卫生和发展机构的政治目标。以蚊帐为主的疟疾防控产品，因此得以成功“推销”给了捐助者和公众。

本文编译自 Remedia （专注于医药史和当代问题对话的媒体）官网文章：Selling Bed Nets and Malaria Control as Good Investments in the Late Twentieth Century.

作者：克里斯汀·摩尔-希利