卒中茶后（73）卒中的早期思想和治疗方法

古希腊人对卒中的早期认识是 “病人与外界联系中断，但是基本生命仍在持续 - it is a disease in which the functions of relation are suspended, while those of organic life continue” (上图)。

一开始古希腊人感觉 “卒中病人像是在沉睡中，对外界失去感应，虽然有心跳和呼吸，但是视听嗅触味的功能都消失了”。

虽然古人对卒中 “沉睡” 现象缺乏理解，但当时的临床观察和哲学推论已经形成了古希腊的卒中思想，产生了相应的卒中治疗方法。

二十世纪之前的卒中思想主要分为两个方面：

一是古希腊的希波克拉底和古罗马的 Claudius Galen 所提出和推崇的 “四行学说”，这是贯穿整个医学历史的疾病哲学思想，也是早期卒中的指导思想。

二是欧洲人综合 “四行学说” 之后提出的几个附属理论，包括 “超自然理论” ，“卒中习性理论” 和 “过度放纵理论” 。

影响力最大的是古希腊学者 “希波克拉底 – Hippocrates”（460-370BC，见希波克拉底一章）从古希腊哲学中发明的 “四行（Four Humors）学说 (上图)”，并以此作为行医基础。

希波克拉底的 “四行学说” 用四种体液的盈亏来解释健康与疾病，包括黑胆汁，黄胆汁，痰（phlegm）和血/气，相对应土，气，火和水四种元素。后人又把四行与人体器官联系在一起：分别代表脑，肺，脾和胆囊。

其中血中有 “生命元气 - Spirit” 和 “生命活力 - Vitality”，卒中是因为血液淤积或血流停滞，导致失去生命元气的感觉运动功能障碍。

古罗马的 Claudius Galen（129-216，见 Galen 一章）继承了希波克拉底的衣钵，他认为卒中是脑中的生命元气受阻，不能向四肢流畅来指挥感觉运动功能。Galen 相信血是 “四行学说” 中最重要的元素。

希波克拉底影响了医学理论500多年，Galen 又在希波克拉底的基础上影响了医学实践长达1500多年。

2000多年来卒中的理论是 “四行学说” 和元气阻塞理念的结合。

直到瑞士的 Johann Wepfer（1620-1695，见 Wepfer 一章, 上图）发现卒中是脑出血时，Wepfer 仍然认为卒中是四肢向脑的通路受阻，血中的 “动物元气 - Animal Spirit” 无法入脑所致。

看来不管是入脑还是出脑的元气受阻都导致卒中。

如果卒中是因为上述四种液体: 黑胆汁，黄胆汁，痰和血/气不平衡，黑胆汁和痰淤积于脑室造成血气阻滞，脑血过多，动物元气不能上流入脑而致，治疗则是争取四行平衡而达到自愈。

因为卒中是脑中血液过多或血液的流动受“痰” 所阻，而血又是 “四行学说” 中最重要因素，放血则成为最佳治疗选择，因为 “放血疗法 - Bloodletting” 应该可以开通阻滞，减少血容量。

放血疗法是依靠放血来预防和治疗疾病。

最早的放血疗法记录是在公元前1000年的古埃及发现的，后来传入古希腊和罗马帝国，印度以及阿拉伯和欧亚大陆。古希腊的皇家医生 Erasistratus（304-250 BC）认为所有疾病都源于血液过多，Erasistratus 没有使用放血疗法因为他认为动脉中流的是空气。

古希腊的 Herophilos（335-280 BC）是世界上第一个解剖学家，他提倡放血疗法。

有意思的是放血疗法 (上图) 的理论依据之一是女人的月经。

希波克拉底认为女人的月经维持女性体液平衡，是健康的核心，因此女人得外伤，卒中和痛风的机会少。

现在听起来荒唐，但出自伟人之口，就成了真理。古希腊的 Galen 是希波克拉底的追随者，现在叫粉丝，则大力推动放血疗法。

当时对血液的认识与现在不一样，一是不知道血液循环，认为血产生后要么被用掉了，消失，要么沉积，造成疾病。二是在 “四行学说” 中血最重要，所以要首先保持血液容量的平衡。

放血疗法从古希腊传入古阿拉伯国家，传入古印度和整个世界。直到1923年加拿大人 William Osler（1849-1919, 上图）仍然在他的教科书 “医学的原则与实践 - The Principles and Practice of Medicine" 中推荐放血疗法。

创立在1820年的英国著名医学杂志 “柳叶刀 - Lancet”，其实就是当时专门用来放血的刀。

在18-19世纪的欧洲，很多人每年春秋两季都主动去理发店排队放血，认为有益健康。

在1840年一位英国医生因为没有给肺炎病人放血而被告上法庭，作为医疗事故受到惩罚。在德国有医生因为没给病人放血而被痛打。

据说在19世纪的欧洲做为医生最难的事情是劝阻病人不要放血。

现在中国医生最难的事情是劝阻病人不要输液？

放血疗法又分为动脉放血，静脉放血，拔火罐（先把皮肤刮破然后吸出血来，或制造大血泡）和水蛭吸血 (上图) 等方式。

人类一旦接受放血疗法就开始发挥。于是放血多少与年龄，季节，天气和环境都有关。放血一开始主要用于发热，肺炎，心衰，头痛和卒中，后来被用来治疗几乎所有的疾病，包括出血性疾病。

同时人们发现有些病人在大吃之后，尤其是吃了不容易消化的食物，发生卒中。于是饮食也成了四行的一个方面。

放血疗法和后来又发挥出来的催吐，促泻和灌肠来调节四行平衡皆为治疗手段，一直延用到20世纪。

在1100-1500年中放血疗法主要是由理发师操作的。现在发廊的红白柱子，就是血和绷带颜色的含义。据说柱子是让病人用力抓紧造成静脉充盈用的。

比利时画家 Jan Horemans（1682-1759）曾画过理发师给一位女病人放血，而医生在旁边检查病人的尿液 (上图)。

英国人 William Harvey（1573-1657）早在1628年就已经描述了循环系统。Harvey 不赞同放血，认为放血只是减少血容量而已。

第一个公开反对放血疗法的是法国的 Pierre Charles Alexandre Louis（1787-1872），在1828年 Louis 报道：肺炎发病四天内使用过放血治疗病人的死亡率是44%，而发病四天后使用过放血疗法病人的死亡率是25%。因为四天后危险期已过，因此放血疗法无效。

可惜其他医生继续放血疗法，并且大吹疗效。

历史上著名的 “放血致死” 病例包括英国查尔斯二世国王 Charles II（1630-1685）和美国第一任总统华盛顿 George Washington（1732-1799）。

查尔斯二世在1685年得了卒中，有癫痫发作，立即接受反复放血，拔火罐和其他液体疗法：催吐，灌肠和促泻。至少放了700毫升血后，不治死亡。

在1799年12月13日，华盛顿 (上图) 雪天骑马受凉，遭受三位医生在12小时之内连续四次放了1700-2400毫升血，加上异常痛苦的 “拔火罐/血泡疗法” 和催吐促泻等摧残之后，在次日夜里死亡。

当人们开始不再相信放血而达到四行平衡的理论时，为了维护祖训，放血降压成了新的科学依据。

据说很多卒中病人发病时面色红润，提示 “脑血过多 - Plethora or Fullness of Blood”，因此有些医生认为放血有益（如果卒中因 “痰阻 - Phlegmatick Apoplexy” 而成，病人面色苍白，放血则有害无益）。

爱尔兰的 John Cheyne（1777-1836，见 Cheyne 一章）认为，在 “脑血过多” 或脑出血时（Sanguineous Apoplexy），所有的脑血管都处于兴奋状态，血液冲出血管而破坏脑组织。最自然的治疗当然是快速放血。

这个观点与现代卒中后降压是一致的。

到了1840年人们认识到脑出血与脉博宏大相关，后来发现脑出血病人大都是高血压。到1892年 William Osler 建议对卒中病人降压，在当时最快又好的办法就是放血 (上图)。

降压无错，放血有害。

希波克拉底阴魂不散。

当然，更多结果提示放血疗法不但无效反而有害。直到1935年在 William Osler 的 “医学的原则与实践 - Principles and Practice of Medicine" 教科书里才正式指出对卒中的治疗不再考虑放血。

可以想像医生们围绕放血疗法经历了百年论战，总的来说新一代医生在学习了病理，生理和统计学之后多数反对放血疗法。

尽管如此，放血疗法一直延续到1942年，仍然有医学教科书提倡放血治疗肺炎。大概青霉素开始临床应用后放血治疗肺炎才逐渐停了下来。

放血疗法逐渐的转变为实验室抽血化验了。

在20世纪初输血在第一次世界大战中产生了，认识到维持血容量的重要性，输血 (上图) 逐渐取代了放血。

总的来讲 “四行学说” 是 "错误" 的卒中思想而放血疗法是个 "错误" 的治疗手段，但是放血疗法为西医之父希波克拉底和对人类医学影响最大的 Galen 所推崇，一发而起，汹涌澎湃，在人类历史上持续了2400多年。

从放血来达到四行体液平衡，到用放血降压来维护祖训，到最后理解了卒中的病理生理后放弃这种摧残病人的放血治疗，医生们居然用了二千多年。

而又因为放血降压理论导致对卒中血压的重视，把卒中与血压联系在一起，促进了后来用降压来预防和治疗卒中，似乎又不能说放血疗法一无是处。

为什么放血疗法持续了3000多年？

有人认为在没有治疗手段时，为了取得病人和家属的信任，通过神圣的放血疗法可以建立医生的伟大形象 (上图)；而且放血疗法有安慰剂的效果。

有意思的是至今也没有人真正做过临床试验来检验放血疗法对高血压脑出血和心衰是否有效。

脑出血后抽500毫升自体血来预防血肿扩大？

不管谁做了，解决这3000年的医学历史命题发新英格兰医学杂志应该没有问题。

美国 Vanderbilt 大学的 Eric Skaar (上图) 2004年在 Science 上发文试图找出放血疗法的有效证据。Skaar 发现链球菌感染老鼠时依赖红细胞中的铁。没有铁则难启动感染。放血疗法可能减少血中红细胞，缓解链球菌的生长。

在少数血液代谢性疾病中人们仍然使用放血疗法，比如减少铁或红细胞沉积。

放血疗法的一个分支是水蛭吸血。

水蛭吸血在19世纪曾经风靡欧洲，在法国每年至少需要3500万只水蛭来吸血。

直到1950年英国伦敦还有医院在药房里养水蛭。

水蛭被用于全身各部位，在直肠肛门中来减少肠道炎症，在鼻腔来控制鼻出血，在阴道里来调节月经，甚至把水蛭放在扁桃腺上。

水蛭 (上图) 唾液中的 Hirudin 至少对卒中动物实验模型有效。另外水蛭也有时用于组织移植，减少静脉淤血和组织坏死。

在2004年美国 FDA 批准在整形重建手术后使用水蛭，以保持静脉通畅。

美国加州大学的卒中大师喻文贵教授对水蛭治疗有亲身经历。

当喻教授在2002-2004年在加州大学旧金山分校做进修神经重症时，遇到一位蛛网膜下腔出血的病人併发脑血管痉挛。在使用去甲肾上腺素静脉点滴升压后，病人出现外周血管收缩导致的组织缺血坏疽。

喻教授回忆说：此时唯一有效的治疗是水蛭吸血疗法。第一次看水蛭爬在病人手脚上感觉非常意外，千年前的治疗方法在今天仍有意义。

喻教授 (上图) 指出许多新发现是从古代医学而来，从水蛭唾液中提取到的蛋白之一 Hirudin 的确是最强抗凝药物，可以在极端环境下保持血液流淌。

古希腊的卒中 “四行学说” 与中国汉朝张仲景（150-215，见张仲景一章）的扶正补虚，清代王清任（1768-1831，见王清任一章）的活血化淤理念虽远隔万里，却如出一辙。

古中国医学在理论上与古希腊和欧洲早期医学相近，但是在治疗上中医远胜于古希腊古罗马和欧洲初期医学。中医的扶正祛邪，活血化淤对卒中病人至少无害，而西医的放血和限制体液容量等手段，实为摧残病人。

中医的灿烂光辉是在清朝时西医引入科学技术和方法突飞猛进后才逐渐暗淡的。

现在认为放血疗法属于伪科学。

除了卒中 “四行学说” 之外，英国的 Pandora Pound (上图) 等人在1997年指出其他附属卒中理论多出自18-19世纪的欧洲，包括 “超自然 - Supernatural（如鬼神）理论”，“卒中习性理论 - Apoplectic Habitus（体态与生活习惯）” 和“过度放纵理论 - Intemperance 和 Immoderation”。

在18世纪左右时的一个卒中附属理论是 “超自然学说 - Supernatural Theories”。

现代使用的 “卒中 - Stroke” 一词最早出现于1599年的英语词典，“an excellent Cinnamome water for the stroke of Gods hande”，Stroke 的直译是打击或被打击。

超自然学说的重要一面是认为卒中是上帝惩罚罪人的方式之一，所以 “卒中” 以 “Stroke” 一词首次出现时就与上帝联系在一起：”上帝之手的打击 - the stroke of God’s hande”。也有人说是 “正义的打击 - the stroke of justice”。

可以推测几千年卒中病人和家属受到被妖魔化的伤害，要么鬼神附体，要么上帝惩罚，所以去庙殿祈祷成了重要的治疗手段。

因此，从古埃及古希腊开始，生病后去拜殿堂医神 (上图) 成了民俗文化。

中国有相同的文化，烧香拜佛也是治疗传统。

除了超自然学说，欧洲早期对卒中的理解还包括 “卒中习性 - Apoplectic Habitus（体态与生活习惯）学说"。

有人认为：肥胖，脖子短粗，胸有压迫感，呼吸不畅，头大，面色红润或苍白的人，尤其是如果饮食荒涎时，几乎逃不出卒中的魔掌。

卒中真的是富人病吗？

食，色，卒中也？

当时的理论是头大则需要更多的血供，而脖子短粗则成为血液回流的障碍 (上图)。用现代医学理论解释来看好像在18世纪人们就开始观注脑血流动力学了。

“卒中习性” 写入了医学专著，直到1892年在 William Osler 的 “医学的原则与实践 – Principles and Practice of Medicine" 教科书里仍然提到 “卒中习性” 这个概念。

最后一个与卒中有关的学说是 “过度放纵 - Intemperance 和 Immoderation”。

有人认为大碗酒和大碗肉会导致人体重要器官收缩，血液烧烁，情绪激昂，引起脑神经极度牵拉。过度紧张的神经可能因外界平常的刺激和变动而崩溃。

有人指出老年人卒中的一个常见原因是性交。其次喜事冲头，情绪高涨也导致卒中。

在1732年的英国，有位年轻女性在结婚签字仪式上突然昏倒死亡，估计可能因为过度喜悦造成蛛网膜下腔出血。

1892年在 William Osler 的 “医学的原则与实践 - Principles and Practice of Medicine" 教科书里写道 “心情激动可以导致脑动脉破裂”。

从这些观察中有人在1824年提畅平淡生活，防止情绪波动，防冷空气，少吃，少喝，不抽烟，防止颈部服装过紧和便秘等。

随着解剖病理的进展，在1960年后人们逐渐认识到卒中的病变是脑血管 (画于公元前300多年，上图)，”四行学说” 和上述的其他附属理念开始被放弃或结合入现代卒中理论。

“卒中 -Stroke” 或 “脑血管疾病 - Cerebrovascular disease” 一词的真正使用是从1960年以后才开始的，在之前的2400多年，人们使用希波克拉底发明的 Apoplexy 一词来代表卒中，意思是病人突然倒地，失去感觉运动功能，像是被闪电劈倒一样。

卒中一开始被认为是脑出血，但是到了1960年脑出血的比例远少于脑缺血，多数卒中病人没有戏剧性的突然跌倒死去，所以 Apoplexy 一词也过时了。

Apoplexy 失宠的另一个原因是医院 (上图) 的出现把卒中病人从公众视野中屏蔽了，病人的悲哀和痛苦都被隔离了，减少了过去卒中病人生死救治都在家里造成的戏剧性社会震荡。因此人们不再需要一个神秘的 Apoplexy 来描述卒中。

随着对卒中认识的进展，卒中的治疗开始向康复方向转移。在1890年前后人们试图电剌激来保持瘫痪肌肉的营养和预防肌强直。

到了1935年 “再教育 -Re-education” 一词出现了，主要是指卒中病人四肢肌肉的被动运动和按摩。医生开始鼓励病人活动和锻炼。

对卒中病人的 “物理治疗 - Physiotherapy” 一词出现于1952年，如扶病人坐起活动锻练。

到了1956年 “康复 - Rehabilitation” 一词出现，提倡卒中后早期肌肉运动。

物理治疗在1964年进化成 “职业疗养 - Occupational Therapy” 来帮助病人恢复精细动作。有人在1964年指出卒中一周内开始物理治疗 (上图) 可能决定受影响的肢体有否保持功能。

在1950年后脑血管造影，脑血管手术（颈动脉内膜剥脱术）和抗凝治疗开始了，卒中进入了一个新的时代。从某种程度上来说至少部分卒中不再是一个令人不知所措的疾病了。

虽然理论上与西医如出一辙，中医治疗卒中曾领先于西医。

从清代至今，拒绝引入科学大概是中医没落的根本原因。中医已经无法再取代西医而扭转附庸地位，但是融合中医理论与现代科学技术大概仍然是中医的一条出路。

写到此时有两点感叹。

一是人们在研究医学历史时常犯一个错误，认为现在的认识是正确的，过去与现在观点不同的观点都是错误的，甚至是愚蠢的。

其实现在只是过去与未来之间的一个短暂停留。

现在只是未来的开始。所以不要嘲笑过去 (上图)。

有感唐人赵翼的论诗：

"满眼生机转化钧，天工人巧日争新。

预支五百年新意，到了千年又觉陈"。

二是当我们的理论和技术水平提高后要尊重发明这些理论和技术的人。

我们在看待历史时应该想到新的理论/技术在领跑时速度都很慢，时常慢的像一只乌龟在漫步。我们往后看历史时要保持平淡心态。

比如介入治疗卒中，从理念到实践，从设备到器材，从入路到操作，几乎没有几项是我们发明的。但是我们可能后来居上，做的例数更多，技术更熟练，结果更完美。但是我们只是快速的跟在了乌龟的后面，我们只是跟跑。

唐代诗人罗隐有首咏蜂诗，可以用来描述前人 (上图) 为卒中理论鞠躬尽瘁，死而后已的艰辛。

"不论平地与山尖，无限风光尽被占。

采得百花成蜜后，为谁辛苦为谁甜"？

卒中的早期思想和治疗手段大多成为了过去，证明卒中学者取得了显著的成就。

希望看到中国学者提出卒中理论，完善卒中思想，发明卒中治疗技术，造福卒中病人。

在新一代中国卒中学者的身影中，我己经看到了希望。