卒中茶后（86）Kirkland 论述卒中与瘫痪的治疗

Thomas Kirkland（1721-1798, 上图）是英国外科医生，内科医生和医学作家。

Kirkland 对卒中的贡献是在1792年出版了 “对卒中和瘫痪的观点及相关疾病的评论 - A Commentary on Apoplectic and Paralytic Affections, and the Diseases Connected with the Subject” 一书。

Kirkland 出版 “对卒中和瘫痪的观点及相关疾病的评论” 一书的原因是他对当时治疗卒中和瘫痪的方式不满意，他决定总结文献，加上他自己的病例做点评，把卒中按症状分类后推荐合理的治疗选择。

Kirkland 的书与 John Cooke（1756-1838，见 Cooke 一章）在1823年的 “神经病学 - A Treatise on Nervous Diseases” 一书先后出版，他们的写作手法也大同小异。Kirkland 用古希腊的 “希波克拉底 - Hippocrates（460-370 BC，见 Hippocrates 一章）” 对卒中的最初描述作为开场白，指出从古至今描述的卒中临床特点。

Kirkland 随后写道：所有的人都遵循 Claudius Galen（129-216，见 Galen 一章）的教义认为脑室里冷、厚的痰是 "所有卒中之源 - About Cold, Thick Phlegm being the Cause of Every Kind of Apoplexy"。

但是 Kirkland 强调：法国的 Jean Fernelius（1497-1558，见 Fernel 一章, 上图）在1544年发现在卒中死亡后病人的脑室里根本找不到什么痰，而 Fernel 发现的是脑室里有血块，"脑血管受压或堵塞 - By the Arteries of the Brain being Compressed or Obstructed"，从而导致心脏接受不到元气，因此病人感觉运动功能丧失。

既否定了 Galen 脑室痰堵的卒中理论，又继承了 Galen 元气受阻的卒中假说，科学的进展不是拨云见日，更像是剥洋葱，Fernel 易然。

Fernel 大概解剖的病人太少，不能确定，所以没有反抗希波克拉底和 Galen 错误卒中理念的勇气，仍然沿用了 Galen 的元气学说，并未借病理解剖中发现血块而改写历史，指出脑出血或脑血管堵塞造成卒中。

真是应了中国的一句古话：

"幡然醒悟悔起初，羞愧难当暗顿足"。

在 Fernel 死了200年后，我们可以看出 Kirkland 在那时已经正式提出要摆脱 Galen 对卒中理论的错误影响。

早于 Kirkland，英国的 Theophile Bonet（1621-1689，见 Bonet 一章, 上图左）在他1679年的巨著 “墓碑，实用解剖学 - Sepulchretum sive Anatomia Practica (上图右)” 中也引用了 Fernel 的上述发现。

其实 Fernel 的病例是一个男性疑似 "脑外伤病人 - a Blow to the Head"，病人主诉感觉像是被雷劈了一样，12小时后死亡。

Fennel 在尸检中发现脑组织完整，脑室中无痰无堵塞，但是有血块。

大家请记住，在17世纪 (1600-1699) 卒中的诊断来自临床观察，并没有解剖证据，因此，在那时脑外伤属于卒中的病因之一。

在 Kirkland 之前，英国的 William Cullen（1710-1790，见 Cullen 一章）在1760年的卒中分类中也包括了脑外伤。

江山易改，本性难移。

卒中每一步进展都是步履蹒跚。

Kirkland 在书中总结了 “神经卒中和瘫痪 - Nervous Apoplexies and Palsies” 的尸检发现，临床观察，以及鸦片和其他镇静剂治疗卒中的效果。

“对卒中和瘫痪的观点及相关疾病的评论” 一书 (上图左，上图右是 Kirkland 写给病人的信) 的第一部分包括卒中概论，严重卒中，轻度卒中，轻度卒中的治疗，重症和昏迷等。

书的第二部分是瘫痪概论，神经能量丧失自发性瘫痪和各种瘫痪的治疗。

再次强调，在 Kirkland 的时代，脑外伤属于 “卒中 - Apoplexy” 的范畴，所以 Kirkland 在每一章中都列举了大量的病例，尽管许多病人其实是脑外伤。

其中一例是脑外伤后颅内压增高：病人在一次打猎时被打伤后出现对侧偏瘫，感觉丧失，处于昏睡状态。

数日后 Kirkland 为病人做开颅手术，打开硬脑膜后，见大量血块和液体流出，几天后引流液量逐渐减少到停止，病人痊愈。

因为病人感觉运动功能恢复正常，可以继续他的打猎嗜好，Kirkland 认为这例病人没有出现 “卒中”。

由此可见，那时人们的认识是脑外伤造成的神经系统损伤属于卒中，如果病人在后期没有出现偏瘫失语等症状，则病人被诊断为只有脑外伤而未发生卒中。

现在我们认为脑外伤与卒中属于两种不同的疾病。

但是严格的来说脑外伤后如果出现脑血管破裂或阻塞，这时脑组织的损伤是否在病理上与卒中相关？

另外 Kirkland 在这个病例中展示 "开颅引流减压后"，病人痊愈，大概属于最早期治疗颅内压增高的病例之一。

因为脑外伤病人死后在尸检时多发现脑静脉充血，Kirkland 推测开颅引流 "减少了血管的压力 - Unloaded the Vessels"，预防了上述病人脑组织和硬脑膜的坏死。

颅内压增高导致脑静脉淤血的观察由此可见一斑。

不幸的是 Kirkland 在卒中治疗上没有新意，仍然沿用了 Galen (上图) 的教义，推荐使用放血疗法，催吐促泻来 “折磨” 病人。

伟大的学者也是小步缓行。

Kirkland 在 Fernel 200年后评价了 Fernel，我们在 Kirkland 200年后再论了 Kirkland。

"此情可待成追忆，只是当时已惘然"。

总而言之，Kirkland 把卒中分为两类，第一种是严重性卒中，病人突发跌倒，感觉运动功能立即丧失，像是被 “雷劈 - Thunderstruck” 了一样。Kirkland 认为这种病人一般属于无治，所以不推荐治疗。

第二种是轻度卒中，可治但病人常遗留偏瘫。治疗手段仍然是残酷的放血或血泡疗法，催吐促泻和鸦片镇静。

不得不指出欧洲的卒中治疗医学在1900年以前远远落后于中医的活血化淤，扶正补虚和针灸治疗。

Kirkland (上图) 出生于律师家庭，父亲也叫 Thomas Kirkland。

Kirkland 先是在伦敦医院学习外科。后来在1774年毕业于爱丁堡的 Andrews 大学医学院，成为内科医生。

在那时的英国，外科手术多由理发师来做，所以地位低下（见 “神外医生 - 还是理发师” 一章），不能进入医院行医。

在 Kirkland 毕业后，英国的 “外科医生公司 - Surgeons Company” 与 “理发师公司 - Barbers Company” 虽然分手了，但内外科鸿沟仍在，直到1858年 “医学协定 - Medical Act” 才把内外科医生都统入了医院。

Kirkland 是个多产医学作家，所以他被收入英国的 “名人大辞典 - Dictionary of National Biography”。

在 “名人大辞典” 的 Thomas Kirkland 词条下写道：苏格兰医学作家。1760年1月18日 “Earl Ferrers - Ferrers 伯爵”  Laurence Shirley（上图左）开枪打伤了他的管家 Johnson（上图中），Kirkland 被叫去出诊，但是他被 Ferrers 伯爵持枪做为人质。Kirkland 勇敢机智的与 Ferrers 伯爵周旋，救出管家（第二天死了），协助警察抓捕了 Ferrers 伯爵。Ferrers 伯爵在1760年5月5日被处以绞刑（上图右: Ferrers 伯爵的尸体）（源于 “男士杂志 - Gentleman Magazine”）。

Kirkland 行医繁忙，经常出诊去其他城镇。但是他挤出时间写作，涉及范围广泛，并且深度挖掘。

Kirkland 自信，乐观，诊断准确，病例完整。

Kirkland 非常多产，写了各种医书，从1754年到1792年，他写了组织坏疽，手术止血，发热的治疗，儿童发热疾病，骨折，截肢和水银治疗梅毒的利弊等13种医学书籍。

由上所述，Kirkland 在1792年论述了卒中与瘫痪的因果关系，推动了卒中研究的历史进程。

北京天坛医院神经重症医学科主任刘丽萍 (上图) 教授同意 “Kirkland 敢于不满足对卒中和偏瘫的治疗及描述，敢于挑战和对学术假说提出不同的观点”。

刘教授说，大约10年前她和来自哈佛大学的神经病学和脑血管病著名学者 Louis Caplan (1936-，见 Louis Caplan 一章) 教授交流过卒中发展史，卒中历史真是丰富多彩，令人不断有新的感悟。

“人生如逆旅，我亦是行人”。

刘教授指出，每一位在卒中领域勤奋钻研的学者无不想通过自己的努力来更新对卒中的认识，但在历史发展的长河中，挑战和更新是何等的艰难。

刘教授认为，近十几年来，中国的学者在卒中领域不断取得突破性进步，受到国际学术界的瞩目。我们需要突破现有的研究方法和实验模型，尤其面对中国丰富的病例资源，如何将 “大数据” 转化成真正的 “疾病决策 - Disease Decision” 是历史留给我们的新的挑战，也是时代赋予的机会。

深圳市第二人民医院神经内科任力杰 (上图) 主任认为，任何的医学理论都有一个成熟的过程。

随着时代的发展，原有的 “正确理论”，在推广时有可能出现新的矛盾，而此时必须有学者提出质疑和论证，修改理论，推动历史的进程。

任主任说，Kirkland 敢于挑战当时的卒中理论并提出自己的观点，论述了卒中与瘫痪的因果关系，虽然没有导致卒中治疗的进展，仍然有历史意义。

任主任指出，这种循环渐进的模式同样适合于中医。中医使用中药和针灸等治疗卒中的理论，也是一个经过反复地质疑和验证累积的过程。

Kirkland 对卒中与瘫痪的认识得到后来的 James Copland（1791-1870，见 Copland 一章, 下图）的认可和响应，在1850年 Copland 在 “瘫痪和卒中的病因，病程和治疗” 一书中也把卒中与瘫痪联系在一起。

Kirkland 敢于不满现状，勇敢挑战和提出他自己的学术观点，值得赞赏。

送给 Kirkland 一首宋人苏轼的临江仙：

“一别都门三改火，天涯踏尽红尘。

依然一笑作春温。无波真古井，有节是秋筠。

惆怅孤帆连夜发，送行淡月微云。

尊前不用翠眉颦。人生如逆旅，我亦是行人”。