卒中茶后（89）低温治疗卒中的生与死

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卒中茶后（89）低温治疗卒中的生与死

Original: John H. Zhang 卒中轶事 2019-07-04

有人说卒中治疗有两大战略:

一是再通战略。发病4.5~6小时之内早通已无争议，溶栓取栓都是越早越好，甚至选择的病人在24小时也可以再通，开始接近晚通的理念。而晚通尚无指南，褒贬参半。

二是神经保护战略，脑血管通不通皆用，导致临床实验几乎全部失败。脑血管未通时神经保护属于赌博，有效的病人可能与侧枝循环丰富和出现自发再通有关。否则神经保护药在脑缺血区难以达到有效浓度。

当然，研究低温的人则提出还有第三个是低温战略（上图），理想是脑血管再通时低温预防高灌和脑出血，脑血管未通时低温提供神经保护。

其实人们早就知道冰冻低温可以长期保持组织特性，我们实验室里每天都用冰来保护分离取出的脑组织。

民间的道听途说就更多了，什么新生儿在冬天被抛弃时往往存活的时间更长，什么寒冷天气的溺水者被抢救过来的机会更多，什么俄国医生为病人复苏时用雪把病人埋了起来。

俗称：大寒不死，必有后福。

据说卒中时病人如伴体温升高则脑损伤加重，体温与卒中程度，梗死面积，死亡率和神经功能障碍都有关。

脑组织对温度很敏感。

对急性卒中病人最早的低温临床试验是1998年在欧洲完成的，“中度低温治疗大面积大脑中动脉梗死 - Moderate Hypothermia in the Treatment of Patients with Severe Middle Cerebral Artery Infarction” Stroke 29: 2461-2466, 1998。

当时的目的是用低温降低恶性卒中病人的脑水肿和颅内压。

德国的 Stefan Schwab（上图左）等人收入了25例发病14小时之内的卒中病人，采用 “体表降温” 的方式，33度低温持续了48-72小时。

低温对颅内压有显著效果，从常温的20.9mmHg下降到低温组14.5mmHg。

25例中有14例生存，其他11例病人在复温时因颅内压上升而死亡。25例病人中有10例（40%）出现了肺炎。

大面积脑梗死亡率很高（80%），上述临床试验似乎有降低死亡率的作用（上图右）。

治疗性低温是指机体 “核心温度 - Core Temperature（上图右）” 低于35度。

轻-中度低温界限模糊，有人把32度以上算做轻度低温，28-32度为中度低温，重度低温则体温在28度以下。

临床上对卒中病人降温一般使用两种方法，一是 “体表降温 - Surface Cooling”，二是 “静脉血管内降温 - Intravascular Cooling”。

体表降温，常用酒精加冰水或冰毯（上图左），因为体温降低到36度以下会造成寒颤，需要使用镇静和肌松剂或者全麻。体表降温的起动，维持和调节都困难。另外清醒病人痛苦，全麻病人则不易监测病情的变化。

静脉血管内降温起动快，容易控制和监测，需要轻度镇静和肌松剂。但是有感染，出血和血栓形成等并发症。

局部脑降温也有所试偿，比如 “冰帽 - Cool Caps”，尤其是 “经鼻挥发性降温 - Transnasal Evaporative Cooling”。

因为重度低温在临床上并发症太多，比如昏迷，酸中毒，室颤和低血压等，所以治疗时多使用轻中度低温。

在2001年，Stefan Schwab 等人再次研究了低温治疗卒中。临床试验收入50例大面积大脑中动脉梗死的病人，卒中发病在22小时之内，使用冰毯降核心体温到33度，持续了24-72小时（上图）。

虽然是轻度低温，副作用还是太多，70%的病人出现血小板减少症，48%得了肺炎，62%发生心动过速。

复温时颅内压升高增加死亡率。

这两个 Schwab 领队的临床试验只能提示轻中度低温可以用于其他手段无效的脑水肿重症卒中病人。

低温治疗卒中的机理主要来自动物实验，尤其是以下四个方面：

一是降低脑代谢。有人发现每降一度体温，代谢率下降5-7%，低温时减少机体对氧的需求。脑代谢率又决定脑的灌注需求。

二是降低细胞毒性信号通路的活动（其实也降低不毒的信号活动），包括钙离子和兴奋性氨基酸，因此可能减少细胞死亡信号的产生和传播。

三是保护血脑屏障（机理不明）。

四是减少自由基的形成（部分与代谢下降有关）。

理论上低温可能同时激发多种受体和信号通路（上图），所以低温神经保护作用比单一作用的药物效果应该更强。

但是临床上使用的轻度低温对脑代谢影响并不大，上述多种机理有误导性。

再者，有人认为轻度低温可能就是稳定了体温，预防和控制了发热而导致神经保护。

不管机理如何，临床上的具体问题是什么时候开始降温，降多深，维持多久，是否应该合并其他治疗方法。

俗称：“车到山前必有路，船到桥头自然直”。

人类历史上第一次低温治疗的描述是在公元前3500多年古埃及的 Edwin Smith Papyrus 医书中（上图左：Edwin Smith（1822-1906），上图右：Papyrus 医书）。Edwin Smith Papyrus 一共描述了48个病例，其中第46个是 “非炎症性胸部水疱 - Noninfectious Chest Blister”，治疗推荐用 “凉药膏 - Cool Media”，内含水果，湖盐，矿物质，混合后敷在绷带上。

不知道在古埃及的沙漠上怎么保持药膏清凉？

古希腊的 “希波克拉底 - Hippocrates”（460-375 BC，见希波克拉底一章）曾提倡用冰雪包扎伤员来减少出血。

据说希波克拉底在诊断时用湿泥抹在病人身上，哪里先干就提示哪里发热，也就是疾病所在，“热产生疾病，疾病产生热”。同理，降温则是针对性的治疗方法。

中国明代的李时珍（1518-1593）在本草纲目中例举了多种冰水疗，包括 “冬霜”，“腊雪” 和 “冰水” 三种疗法，用于发热，皮肤红肿，小儿热痫，去酒热，消暑毒。

一例与低温间接有关的 “起死回生病例 - News from the Dead” 发生在1650年的英国。22岁的女佣 Anne Greene（1628-1665）在1650年12月14日因私生子死亡被判谋杀罪并处以绞刑，半小时后执行官将她的 “尸体” 放了下来，装进棺材，按法律送给牛津大学的医学生练习尸检。

据说那天奇冷，呵气成霜。

一天后当四个医生包括 Thomas Willis（1621-1675，见 Willis 一章，Willis 描述了基底动脉环）准备尸检解剖时，Anne 醒了（上图右：朋友们打击 Anne 的胸部和拉腿，想让她死的快些。上图左：用另一个女人的体温为 Anne 复苏），然后在 Willis 等人的抢救下慢慢的恢复了。法官认为这是上帝的意愿，Anne 因此被无罪释放，后来结婚生子。

“说时杀气侵人冷，讲处悲风透骨寒”。

后人分析当时寒冷的天气可能维持了 Anne 的生命。

Thomas Willis 也因此名声大振，比发现基底动脉环更引人注目。

同样在英国，Anne Greene "起死回生" 一百年后，被尊为 “现代外科之父 - Father of Modern Surgery” 的 John Hunter（1728-1793）投入了低温动物模型研究，目的也是起死回生（据说想复活他的父亲）。

Hunter 把鱼用不同温度冻死，然后在不同时间用不同的温度复温。为了研究低温的作用，他发明了能测低温的温度计。

Hunter （上图左）在1794年提出低温复苏的原则，一是向肺里吹气，尤其是氧气，二是缓慢复温。如果病人不醒，则电击心脏，启动心跳。

第一个用人做模型研究低温的是苏格兰医生 James Currie（1756-1805，上图右），在1797年他研究冷 “水疗 - Hydrotherapy” 对人体温，脉搏和呼吸的影响。Currie 甚至用冷水试图治疗多种疾病。

Currie 之所以研究低温是因为1776年的一次翻船事故中泡在海水中的11名水手活了下来，而在救生艇上的船长和乘客在寒风冷雨中反而死了。

Currie 想知道为什么在低温海水中比在低温的海面上更容易存活。

第一个以神经保护为目标的卒中低温治疗是在2000年发布的 “哥本哈根卒中研究 - The Copenhagen Stroke Study”。

Lars Peter Kammersgaard（下图右）主持的这项研究收入了17例发病在12小时内清醒的卒中病人，体表降温至35度，持续6小时，目的是研究低温治疗的安全性和可行性。

低温治疗对6个月后死亡率和神经功能都无改善（上图左）。

另一个研究是2001年发表的 “急性卒中脑损伤低温治疗 - Cooling for Acute Ischemic Brain Damage（COOL AID）”。

研究收入了19例发病在6小时之内的卒中病人，其中10例入低温组，采用体表降温至32度，持续了12-72小时。另外9例为常温对照。

结论是安全可行，但需要气道插管，镇静麻醉等，影响对病情的观察。

而且低温治疗没有改善神经功能。

COOL AID 的续集，COOL AID II 研究在2004年发表，检测 “血管内降温 - Endovascular Cooling” 的方法，由 Michael De Georgia（下图左）领衔。

收入40例发病在12小时之内的卒中病人，随机分为33度低温和常温组。18例低温病人中有13例在77分钟达到预期温度，比 COOL AID 体表降温需要10小时才达到预期温度迅速多了。

但是低温治疗仍然没有改善神经功能（上图右）。

历史故事和道听途说总是观注少数成功的例子，大概是少见多怪，而对低温冻死人则认为应该如此，习以为常，像是刀郎的嘶吼：

2000年的第一场雪，比以往时候来的更晚一些。

忘记了窗外的北风凛冽，再一次把温柔和缠绵重叠。

同样，人们总是期待能放大这些罕见的现象，低温治疗卒中会救命，会改善神经功能，像是欧阳修（1007-1072）的《采桑子》：

行云却在行舟下，空水澄鲜。

俯仰留连，疑是湖中别有天。

1791年法国医生 Philippe Pinel（1745-1826，下图右）报道了一个精神病人在夜里逃出医院，裸体在冬天的森林里游荡了一夜，当第二天找到他让他复温后，发现他的狂燥症居然痊愈了。

不知道这个病人是否真的有病。

但是从那以后，低温被用来治疗各种精神疾病，与上述希波克拉底的理念相符，“疾病产生热，热产生疾病”。

可怜的精神病人说冷了也没有人会相信。

法国 “拿破仑 - Napoleon” 时代的外科医生 Dominique Jean Larrey（1766-1842，上图左）在截肢手术前曾先用冰埋患肢以期减少疼痛。

另外，在1814年法国进军俄国时 Larrey 发现寒冬时战伤的士兵，得到照顾放在火炉旁边有毛毯和热水喝的多数死了，而丢在雪地无人管的反而活了下来。

人们似乎只关注低温 “起死回生” 的少数病例，但是忽略了俄法战争时有多少人被冻死在路边。

中国人对冰雪也有好感，英语电影 “冻僵 - Frozen” 到了中文就成了 “冰雪奇缘”，顶风抗雪，低温爱情。

低温可能会 “救人”，低温肯定能杀人。

"俯仰留连，疑是湖中别有天"。

到了近代，美国费城 Temple 大学医院的神外主任 Temple Fay （1895-1963，上图左，右上图左边的术者）在1938年11月28日首次在一个乳脉癌转移的女病人身上使用 “低温 - Refrigeration” 来减少恶性肿瘤的疼痛和生长，Fay 报道病人可以忍受32度低温长达24小时。

Fay 的第一次治疗真的需要忍受，大冬天里，他打开所有的窗户，关掉暖气，又放入150磅冰块。病人肛温直降到32度，持续了24个小时。

病人被麻醉了，据说一无所知。但是护士们 “政变” 了，她们拒绝参加 Fay 的低温 “治疗”。

于是 Fay 发明了第一个 “冰毯 - Cooling Blanket”，他连续做了169次低温治疗。Fay 还发明了颅内埋入金属囊，可以直接冰冻肿瘤，并且治疗其他的脑损伤。

据说早在1919年 Fay 是医学院二年级学生时被问到为什么膝-肘之下很少长肿瘤，虽然当时 Fay 回答说不知道，他后来觉得可能是低温扺制了肿瘤生长（据说肿瘤多发生在热度高的器官上）。

第一篇低温对脑影响的动物模型是 Hubert Rosomoff （上图左，右图是 Rosomoff 和 Peter Safar（1924-2003，发明了人工呼吸 CPR）1963年在莫斯科）和 Duncan Holaday 在1954年报道的，他们测试了狗的脑血流，脑氧耗量和血压脉博，发现低温降低脑代谢率。

第一次观察低温可能对实验性卒中（狗脑局部缺血模型）有脑保护作用也是由 Rosomoff 报道的，他发现24度低温对大脑中动脉部分结扎的狗减少了脑梗死。

文章：Rosomoff H. Hypothermia and Cerebral Vascular Lesions: II. Experimental Interruption followed by Induction of Hypothermia. Arch Neurol Psychiatry 78: 454-464, 1957。

但是后人在猴子大脑中动脉阻塞模型上发现29度低温加重了脑损伤，估计低温增加血液粘稠度，影响了侧肢循环。

从1977到1983年，连续出现了四篇低温治疗猫，狗和猴子卒中模型的阴性报道，加上重度低温的副作用，低温治疗卒中的大门被紧紧的关闭了。

俗称：冰水可载舟，亦可覆舟。

想起苏轼的《行香子》：

重重似画，曲曲如屏。算当年、虚老严陵。

君臣一梦，今古空名。但远山长，云山乱，晓山青。

第一篇轻度低温治疗卒中（局部脑缺血）的动物模型实验来自当年美国 Iowa 大学 David S. Warner（上图左，右图为现在杜克大学麻醉科 Warner 基础部其他教授）的实验室。

Warner 团队在1992年使用自发性高血压大鼠卒中模型实验了两种温度，37度常温和33度低温，同时检测 “永久 - Permanent” 和 “短暂 - Temporary（一小时）” 两种大脑中动脉阻塞模型。低温只用于实验初始的两个小时。

四天后，发现低温对永久性阻塞造成的脑梗死毫无影响，但是降低了48%的短暂阻塞所致的脑梗死。

文章：Ridenour TR, Warner DS, Todd MM, McAllister AC. Mild Hypothermia Reduces Infarct Size resulting from Temporary but not Permanent Focal Ischemia in Rats. Stroke 23:733-738, 1992。

必须强调，这是第一个真正的轻度低温卒中模型研究，在此之前轻度低温实验都是在全脑缺血动物模型上，类似心脏骤停的临床状况。

另一个重要的观察是低温只对大脑中动脉短暂阻塞然后再通的大鼠有保护作用（下图）。这个再通的重要概念二十多年来一直没有得到临床医生的认可，临床医生一直盲目的对没有再通的卒中病人使用各种神经保护药，包括低温，导致卒中临床转化几乎全面失败。

按照我们中国人的称赞方式，Warner 是冰雪聪明，冰心玉壶，随时保持头脑低温冷静。

与 Warner 1992年文章同年，Alastair M. Buchan 团队也在 “Brain Research” 上发表了32度轻度低温，减少了大鼠局部脑缺血梗死的观察。

2005年美国洛杉矶的 Patrick Lyden 等人报道了 “血管内低温治疗卒中 - The Intravascular Cooling in the Treatment of Stroke (ICTuS)” 的研究，仍然是安全和可行性研究，选择清醒病人，使用轻度低温治疗。

发病12小时之内的18例卒中病人，预期33度低温，9例持续12小时，6例持续24小时，复温12小时至36.5度。其中3例因技术原因失败。

结论是血管内低温比体表低温更迅速准确。

2010年的 “急性卒中静脉溶栓加低温治疗试验 - Intravenous Thrombolysis plus Hypothermia for Acute Treatment of Ischemic Stroke (ICTuS-L)” 也是一个安全可行性研究。

发病3小时卒中病人接受静脉阿替普酶，然后随机分为常温或者33度低温（发病6小时之内），采用血管内低温的方法，持续24小时，然后12小时复温。

这个试验其实可以比较是否阿替普酶再通的病人对低温反应更好。

万事俱备，不欠东风。

像是北宋邵雍（1011-1077）的《清夜吟》：

月到天心处，风来水面时。

一般清意味，料得少人知。

低温对再通的病人是否疔效更好，料得少人知？

试验一共收入58个病人，其中28例低温，30例常温。

90天死亡率和致残率无区别（上图）。

低温组中14例出现肺炎，明显高于常温组的3例。

可惜按照临床试验设计我们无法知道哪些病人再通了，也不知道是否再通病人低温疗效更显著。

低温在神经外科也曾风靡一时。

神经外科最著名的低温研究来自克里夫兰的 Robert J. White（1926-2010，上图）。从1961-1996年，White 团队研究了低温时脑的代谢，生理和免疫。在1970年 White 团队做了低温下猴的脑移植手术。

White 是个有争议的人物，他曾被请到莫斯科检查 “列宁 - Vladimir Lenin（1870-1924）” 的脑子，又是 “叶利欣 - Boris Yelstin（1931-2007）” 的顾问医生，但是他受到美国动物保护人士的无情攻击。

据说 White 是我行我素。

我在2017年访问了 White 曾经所在的神经外科，感触良多。

在神经外科大规模使用低温治疗是由 Robert Spetzler 领导的，从1985-2009年他的团队做了105例术中低温停止循环的脑动脉瘤手术，主要是巨型和复杂的后循环动脉瘤。

但是因为神经介入的发展，2009年后 Spetzler（上图）再也没有做停止循环后夹闭动脉瘤的手术了。

也是，有了几乎无创的介入手术，谁还想经历这种要命的超大型开颅手术？科学的发展使低温动脉瘤手术的使用更狭窄了，成了鸡肋。

Spetzler 该停则停，激流勇退，像是唐人杜甫《送樊二十三侍御赴汉中判官》一诗中写的：“冰雪净聪明，雷霆走精锐。”

“梅须逊雪三分白，雪却输梅一段香”。

同时的好消息是介入介导的脑局部低温已经成为可能。

在美国最早期的 “低温复活 - Resurrect the Dead” 几乎发生在第一任总统 “乔治华盛顿 George Washington” 的身上。

1799年12月14日 Washington 因为 “着凉” 后被 “放血” 治疗五次（平均每次放血250-300毫升），当夜过世。

但是 Washington 的葬礼被推迟了，他的遗体在寒冷的天气中放着，人们不知道他会不会又复活。

后来 Washington 的朋友、医生 William Thornton（1759-1828，上图）来了，Thornton 说他可以让华盛顿起死回生：把遗体移回炉火旁，用毛毯擦肢体，切开气管，用气囊对肺部充气，然后取羊血输入华盛顿的静脉。

显然，Thornton 对冬天里起死回生的手段很熟习。

但是华盛顿的家人拒绝了。

低温治疗的临床使用得益于两个进展，

一是轻度低温的应用，减少了副作用。

二是神经重症监护的发展，大规模低温临床试验的条件成熟了。

2002年新英格兰医学杂志发表了两篇文章，两个临床试验都报道轻度低温对心脏停跳复苏后的昏迷病人有脑保护作用。

随后在2010年又发现对新生儿缺氧病人低温治疗（6小时使用到72小时）明显降低死亡率和致残率。

2011年五个国际重症协会提出修改 “治疗性低温 - Therapeutic Hypothermia” 而改用 “靶点性温度控制 - Targeted Temperature Management（上图）”，更强调不同温度的使用。

根据现有的依据，“靶点性温度控制” 只推荐用于两种病情，一是强烈推荐医院外室颤复苏后仍昏迷的病人，二是有保留的推荐出现酸中毒的新生儿缺氧脑病。

对其他心脏病人，脑外伤，颅内压增高，急性卒中，蛛网膜下腔出血，脊髓损伤和急性肝衰竭脑病的病人，既不推荐，也不反对使用 “靶点性温度控制”。

既不支持，又不反对，这种相互矛盾的决定来源于针对卒中和神经创伤目前没有可信的临床试验，而证据都来自动物实验。

另外对卒中病人使用低温有现实的困难，因为大多数卒中病人既清醒又不需要气管插管。所以人们反复验证低温治疗对卒中病人的安全和可行性。

一个美国和奥地利联合的临床试验是 “血管内低温治疗卒中 - Intravascular Cooling in the Treatment of Stroke 2/3 Trial”，原始目标是收入1600个病人，阿替普酶后随机分为常温和33度低温两组。

美国洛杉矶的 Patrick Lyden（上图中）发起并主持了这项临床试验。

阿替普酶后股静脉插管，4度生理盐水血管内低温24小时，然后12小时复温。三个月后 mRankin 评分。

2016年公布了试验结果，只收入120例病人试验就被中止了（急性卒中治疗标准变了），其中63例低温，57例常温。三月后 mRankin 评分0或者1为低温组33%，常温组38%，无显著区别。

低温组死亡率15.9%，高于常温组8.8%。低温组肺炎发生率19%，常温组10.5%。

文章：Lyden P, 等103人．Results of the ICTuS 2 Trial (Intravascular Cooling in the Treatment of Stroke 2). Stroke 47: 2888-2895, 2016。

一言以蔽之，治疗性低温安全可用，但是明显无效。

同样，我们不知道病人脑血管的再通情况，没有分折提示是否再通病人低温疗效更明显。

低温治疗卒中，动物实验天天成功，临床试验年年失败。

感觉唐人孟浩然（689-740）描述过这种异常现象：

冬眠不觉晓，难救头和脑。

夜来监护声，花费知多少。

美国加州大学尔湾分校综合卒中和脑血管中心主任喻文贵（上图）教授也评论了这一怪异现象。

喻教授说心脏骤停复苏后昏迷病人或新生儿缺氧缺血性脑病有一个共同点：暂时性全脑缺血缺氧，严重到昏迷，预后差，病理生理变化与损伤程度类似。比较容易通过临床对照试验证实低温的神经保护作用。

卒中则是非常 "异质性 - Heterogeneous" 临床综合征。每个病人血管阻塞时间，侧枝循环，再通再灌注，组织耐氧性，清醒时对低温的忍受皆有差异。

喻教授指出若像上述的 "血管内低温治疗卒中 ICTuS 2 Trial" 那样加上中度卒中病人（NIHSS>6），静脉阿替普酶和机械取栓等差异，则很难证明神经保护的效果。

美国斯坦福大学的卒中大师赵恒（上图左三，其他为赵教授实验室成员）教授研究过卒中低温治疗的动物实验，他希望能从历史中找到临床转化失败的蛛丝马迹。

赵教授说低温治疗脑保护的临床转化有两个成功，一个是心脏骤停所导致的全脑缺血损伤，另一个是新生儿缺氧缺血的全脑损伤。

全脑缺血与脑局部缺血有三个不同点，一是全脑缺血往往是短暂并伴随再灌注，二是全脑缺血的急发性使低温治疗更及时，三是卒中的局部脑损伤远重于全脑损伤。

赵教授认为需要按照卒中严重程度，有否再灌注和时间窗等方面重新思考低温治疗，并且预防副作用。

一个现代 “起死回生 - Brought back from the Dead” 的故事发生在1999年5月的挪威。实习医生 Anna Bågenholm（上图左）在滑雪时掉入冰水里，夹在冰块下（上图右）。

当救援队把她拉出来时，Anna 已经是 “临床死亡 - Clinically Dead”，没有呼吸脉博，曈孔㪚大，她的体温降低至14度，全身冰凉，像一根白蜡烛。

北挪威大学医院急诊室主任 Mads Gilbert 领导了 Anna 的抢救。在直升机运输时一直做心肺复苏。到医院后 Gilbert 使用了 “体外膜肺氧合 - Extracorporeal Membrane Oxygenation“ 的方法，用机器把血抽出，过滤，加热，加氧，然后再输回给 Anna。

Anna 居然 “复活” 了，大概因为低温的原因，她没有明显的脑损伤，后来成为了一名放射医生。

对常年严冬的挪威人来说，“除非你还温着就死了，否则你不算死人 - You are not Dead until You are Warm and Dead”。

低温时的死亡可能是假像，暖而复活，加热回春。

俗称：寒了心，暖不回。

其实只有低温 “寒了心” 才能起死回生，回心转意。

美国马里兰大学神经外科低温治疗脑损伤大咖贾晓枫（上图）教授同意卒中的亚低温治疗总体效果仍有争议，可能与卒中临床的多样性和异质化有关。

贾教授尤其指出2013年新英格兰医学杂志发表了一项国际多中心随机临床试验，对939例院外心脏骤停复苏成功的昏迷病人分别采用33度和36度温度治疗。6个月后，33度组死亡和重残率为54%，而36度组为52%。

贾教授强调此项研究目前仍然在增加病人数，等待新结论。

但是在2015年一个分析心脏骤停后恢复自主循环时间与死亡率和神经功能关系的文章也指出，与36度组相比，33度低温并不改善死亡和致残率。

因此，神经保护的温度选择仍值得仔细斟酌。临床上36度 "低温" 则更容易实现和控制，副作用更少。

贾教授说低温治疗卒中的最佳启动时间，特定的靶向温度和持续时间还有待确定。使用标志物来个性化每位病人的靶点温度，以最大限度地提高低温的疗效值得期待。

低温治疗卒中，百足之虫，冻死不僵。

目前正在欧洲进行着一个三期急性卒中临床试验 EuroHYP-I（上图右），是一个多中心，随机，低温加内科治疗与内科治疗相比的研究。设计是收入1500病人，卒中发病6小时内，34-35度低温持续24小时。

荷兰的 H. Bart van der Worp（上图左）发起和主持这项研究，文章：van der Worp HB 等51人．EuroHYP-1: European Multicenter, Randomized, Phase III Clinical Trial of Therapeutic Hypothermia plus Best Medical Treatment vs. Best Medical Treatment alone for Acute Ischemic Stroke. Int J Stroke 9:642-645, 2014。

从2013年8月到2018年3月，27个中心近五年的时间收入98个病人，平均每年每个中心不到一个病人。

五年来，急性卒中的治疗思想已经完全改变了，溶栓，尤其是取栓争分夺秒。有条件做低温治疗的医学中心，大概都是有条件去取栓的。

面对取栓可能带来的实实在在的改善甚至彻底恢复如初，还有多少人希望从寒颤中获益复活？

对医生、对病人、对家属应该不难选择。

俗称：没有寒颤，就没有收获。其实有了寒颤，也没有收获。

低温不是低调，是生死攸关。

利大于弊，弊大于利？

低温的神奇只属于少数人（下图）？

我喜欢北宋王令（1032-1059）的《暑旱苦热》一诗：

昆仑之高有积雪，蓬莱之远常遗寒。

不能手提天下往，何忍身去游其间？

低温治疗已经有5000年的历史了，反复起伏，不断出现希望和失望。