丛中：如果100年后，这世界不再是截然二分的男或女｜此间·对谈
丛中，男，精神医学博士。中国心理卫生协会心理咨询与心理治疗专业委员会副主任委员，中国心理卫生协会性心理健康专委会常务理事，世界文化精神医学会委员，北京大学第六医院主任医师。主要从事神经症、人格障碍、应激障碍、危机干预、同性恋、性心理、性功能障碍、子女教育、升学就业、恋爱婚姻等问题研究。
丛中：如果100年后，这世界不再是截然二分的男或女
记者｜张佳婧 康佳楠 贺昱昕
编辑｜马瑶
C=《此间》
Z=丛中
C：您作为临床上接触过大量跨性别者的精神科医师，可以阐述一下您所理解的“跨性别者”这个概念吗？
Z：“跨性别者”实际上是个集合名词，它涉及到各种与性别角色部分或全部逆转有关的个体、行为以及相关群体。现在对于“跨性别者”这个词的定义还存在很多争议。不过目前最广为接受的定义是——那些在出生的时候根据其性器官而被指定了某个性别，但是却感觉到生理性别是对他们一种错误或不完整描述的人。另外一种说法是：那些对其出生时被指定的性别感到无法认同的人。
跨性别包括了许多分类，比如变性者、变装者、扮装者、扮装国王与扮装皇后。最极端的跨性别者会进行变性手术，这一人群被单独列了一个病种：易性症。其次极端的跨性别者不进行变性手术，但是服用性激素。比如说生理性别为男的跨性别者服用雌性激素、抗雄性激素，以抑制胡须、汗毛的生长，使皮肤变得白嫩，乳房发育。进行变性手术和服用性激素的这两类跨性别者，他们都要改变生理性别，使其服从心理上的性别认知，即所谓的“性别认同障碍”，又称“性身份障碍”。
再其次，部分跨性别者不需要进行变性手术或者服用性激素，他们只要穿自己心理性别所对应的服装就能获得满足感，比如说男性穿女性服装，发型留女性的长发。程度最轻的跨性别者甚至只要在社会生活当中扮演自己心理性别所对应的角色，不用去改变身体，也不用穿相应的服装，这些他们都是能够接受的。
跨性别人群实际上是一个连续谱的分布，有程度极端的也有程度弱的。最弱的可以弱到性身份都不去讲究。比如说某个人就是作为像男人一样的女汉子的人格特点，这种就不需要强调性身份了。极端的程度叫障碍，越来越弱的时候，就不叫障碍，而使用“跨性别者”这个词。它的覆盖面更宽，即覆盖了有病的部分，也覆盖了几乎接近正常的这一部分。
C：跨性别者和同性恋、双性恋有什么区别与联系呢？
Z：举例来说，如果一个跨性别者的生理性别是男性，心理性别是女性，如果他的性向选择是男性，从生理层面上来说是同性恋，从心理层面仍然是异性恋。而同性恋生理、心理上的性别认知是一致的，他们并不排斥自己的身体性别。在这一点上，两个人群的学术概念差异是很清晰的。
大多数人生理性别和心理性别是一致的，少数人不一致，而且排斥生理性别，这就属于性身份障碍。而性取向是指遇到男性女性当中的特定人群会产生性欲望，身体产生性兴奋。又或者说性欲的唤起对象指向某一性别，这个唤起过程可以出于情感，也可以出于幻想。性身份是自我概念，性取向是性欲的指向。性别认同障碍患者本身的性取向也有三种情况：异性恋、同性恋、双性恋。跨性别者仍旧按照他们的心理性别去区分他们的性取向。
这两类性少数人群还有一个很大的区别在于，同性恋、双性恋不是疾病，但是性别认知障碍仍旧属于疾病。至于同性恋、双性恋为什么不是疾病有以下三个主要原因。
首先，上世纪六七十年代进行过一个实验，有同性恋、异性恋若干名研究对象，科学家并不知道这些研究对象的性取向。在这样的条件下，科学家需要对这群人的心理健康水平做出评估，包括智能、社会道德感等方面，科学家将要根据评估区别出谁是同性恋,谁是异性恋，但是最后两组人的心理健康水平并没有差异。所以1973年，精神病学会和美国心理学会两家就联合声明，表明同性恋和异性恋的区别只在于性取向的不同，其他诸如学习、遵纪守法、善良诚实、为自身谋幸福、担当社会责任、为人类做贡献等各方面都没有差别，这是同性恋不是疾病的最大理由。双性恋也同理。
其次，同性恋的性快乐只来源于同性之间的性，他们自己是愉快的，就像异性恋者认为异性恋是愉快的，这也是一个指标。
最后，如果社会文化给同性恋一个生存空间，让他们得到跟异性恋同等的生存权利，他们其实就能更幸福地活着。很多年前医生觉得同性恋者更不健康，他们往往更加抑郁、焦虑，但这并不是性取向造成的，只要社会接纳这一人群，他们就不会产生这些负面情绪，即使仍旧焦虑、抑郁也跟性取向本身无关，可能与高考、工作压力等其他因素有关。
对照这三个理由，除了社会的不接纳，性别认同障碍患者的痛苦更有主观的原因。比如某个跨性别者生理上是男性，心理上是女性，心理上是女性这一点并没有带来痛苦，就像同性恋性取向本身是不会带来痛苦的。但是同性恋自身没有什么要改造的，性别认同障碍患者自己本身却十分介意生理、心理性别上的不统一。要是无法达到一致，就会有主观的痛苦感。即使外界接受了，这种主观的痛苦感还是会影响他们的心理健康水平。
C：那性别认知障碍疾病的发病率大概是多少呢？男性和女性的发病率有什么区别吗？
Z：男性成年人中患病率为0.05‰—0.14‰，女性成人患病率为0.02‰—0.03‰，而同性恋的发生率为2%—4%，生理性别为男性且心理性别为女性的患者数量大概是生理性别为女性且心理性别为男性的患者数量的3倍。
从宏观上说，其实这一差异体现的是宇宙的一个基本规律。地球在很多年以前，海洋相对陆地面积会更广阔，随着板块之间的挤压，逐步形成高山。并且是先有海，再到平地，最后才是高山。海水要翻卷到山顶上去，它需要吸收能量；石头从山顶上滚下来，要释放出能量。就像原子外圈的电子，它的能级是高的。
类比到人类社会，先有母系社会，后来生产力发展了，男人靠体力占有更多财产，就有了男权社会。母系氏族的时候，人类文明的传承，最底层的是温情。养育人和人之间的爱，是人类进化最底层的东西。猫猫狗狗都饲养后代，小鸟捉虫子到窝里边喂孩子，整个生命发展的底层仍然是爱的传承。母系氏族相对父系氏族历史更加久远。所以母系氏族时更主要的人性，现在贴标签叫女性，实际上是更深刻、历史更悠久的人性。在现在的个体身上，我们的内心最深层仍然保留着更长历史进化留下来的女性特质，它构成了人性最基础的东西，最亘古不变，最历史悠久，是人类历史的基础。直到后来，男人依靠体力优势占有财产，凸显出来男性的阳刚、攻击、战斗，这些被贴上了性别文化中的男性的标签。久而久之，就形成了我们现在口语中所说的女人要温柔，男人要刚强，男人不可以哭，这本来就把人性贴上了性别的标签。
这一规律投射到患病率上来，女性要变男性，心理上得有更高的能量，就像海吸收能量才能变成山；但是男性要变女性，只要少使点劲，少去战斗，少去使阳刚的劲，回归到更基层、久远的母性这边来。向低走总是比向高走要容易的，这就解释了患病比例的差异。
当然，这也只是我试图用宇宙规律、社会文化来理解这一性别差异，也只是一种假说。
C:性别认知障碍患者所选择的治疗手段（服用性激素、进行变性手术）对身体有损害吗？
Z:18岁以前用性激素、抗雄性激素进行治疗会对健康产生影响。根据资料显示，使用性激素治疗会使寿命缩短大概8到10年。其实还有一个可以对照，泰国人妖，当然他们是在经济利益的驱使下进行的手术，不属于性别认同障碍。人妖既使用激素也进行变性手术，他们的寿命普遍在三四十岁。对照来看，可见这些手术和激素对健康还是有很大影响的。
还有一个影响应该还是归于社会层面的心理压力。尽管生理性别通过手术纠正了，但是身份证上面的信息无法改变，在找工作、谈恋爱、处理人际关系等议题上的心理压力可能也会影响健康。
作为医生，我从整体健康的角度，其实并不希望患者太介怀生理、心理上的差别，因为这种治疗手段的代价太大了。但是这些患者往往宁愿少活十年，以保证生命的质量与幸福感，这是他们追求的目标。所以根本上，我还是支持每个人活得有质量，有幸福感。权衡利弊之后，我会尊重病人个人的想法，就像医生告诉病人抽烟有害，剩下的他是选择抽烟还是不抽烟，我都尊重他做出的选择。
C:您认为产生“性别认同障碍”的原因有哪些？
Z：第一是原因不明，第二是生物心理社会综合作用的结果。这句话看似是一句废话，但是实际上却无懈可击。每个人的当下，无论健康与否，人成为当前的样子，一定是在出生前的那一段的先天，和出生后的那一段后天综合作用的结果。但是这不同于1+1=2，这个过程更是一种有机整合。
在病因不明的情况下，研究也基本是这么一个思路。一部分人在出生之前的胎儿阶段，他们身体内部的性激素水平可能就跟正常发育的孩子不一样。胎儿期的性激素水平，又影响到大脑的神经核团的发育。而大脑的神经核团又会反过来进一步影响婴儿内外生殖器的发育，性激素产生的水平，进而影响到婴儿先天的气质类型，甚至包括婴儿出生时啼哭声音的大小、脾气暴烈程度，这些气质类型有些与性别无关，有些与性别有关。
不过由于性别认同障碍患者发病率极低，胎儿阶段的神经核团异常很难提前勘测到。这方面的资料仍然更多集中在患者成年后。患者临床上确诊后，再检查他们的大脑，这时候才会了解到这些患者的神经核团在生物学层面确实发生了某种改变。
对此人们就形成了两种不同的观点，一种观点认为这一神经系统的改变在胎儿时期就已经有了；另一派认为胎儿阶段缺乏科学性的检查，不能肯定成年后的异常神经核团状态是来自于胎儿，还是后天的生活环境。这两派的观点至今仍然莫衷一是。
至于后天的原因，现在各方面的研究都没能得出百分百确定的结论，只有心理学、社会学层面上的理论猜想，还有待科学的证实。心理学上对此存在一种设想，比如说一个生理性别是男性的孩子，在两岁以内因为一些不详的原因，人格往感情丰富细腻、温柔这个方向发展。但是两岁以内的时候，他还没有自我概念，本身也很懵懂，家长也不太在乎，他只有一种行为的倾向性，包括喜欢洋娃娃，不太喜欢打打杀杀，没有形成性别概念，却形成了这种人格特点。
如同数轴的正负两段的延伸，开天辟地的时天和地从一个原点分离。温柔与刚强，很可能原本就是一个点，越发展两者距离就越远。所以也有可能有的男孩从这个原点开天辟地的时候，就产生了和常人不同的偏向。
两岁以内，有一部分男孩子心理上就是更倾向于温柔，有点像用右手习惯了，他的心灵活动也因此定型了。长大以后他们就会追求和内在的感情比较契合的东西，发现偷偷穿戴女孩子的首饰以及着装特别舒畅。
通过外部的表现，内心深层的个体人性得到彰显，神性的光辉就不再是体内的心灵，能超出身体，超越个体心灵的局限，能够散发，人性一旦表达出来，他的内心就特别顺畅，因此内在的情感体验和外在的表现就特别匹配。
这个时候很多孩子只是凭着内在的感觉生活，再长大一些，就会希望进入女性这个群体里获得性的归类认同，取得同等的社会待遇。伴随着心智的逐渐明朗，青春期往往会形成一个爆发阶段，身体突然发育，男性特征越来越强，和心理上冲突愈发尖锐。这个时候他就有一种强烈的愿望，改变身体，服从“我”的心灵。患者往往会体验到特别大的挣扎与纠结，并开始求医或者寻找相关社群。
最后一个是社会文化因素。由于历史社会环境下长时间的性别二元对立观念，男性与女性之间没留下任何中间灰色地带，非男即女，非黑即白，to be or not to be，没有灰色地带。因此很多跨性别者就变成了“我必须做手术”、“我必须服用性激素”。
C:在很多人看来，父母早年错误的教育方式、环境的影响也是形成性别认知障碍的一个重要原因，您怎样看待这一观点呢？
Z: 这个不是主要原因，甚至都不是一个原因。这个观点在20年前还比较流行，很多人认为性别认知障碍是养育的结果。根据我的临床经验，我接触了大量的案例，我越来越能确信这个观点是错的。实际上“性别认知障碍”这个词会让人产生误解，以为是人的认知存在偏差，但实际上关键在于让患者形成这一认知偏差的预设条件。认知之前，内在的生理心理因素，模模糊糊的，使人产生了这样一种认知。就像平行四边形的不稳定性一样，一个长方形四条棍，上面压一个东西，它可以很长时间保持不变，但是等足够长的时间，这个长方形可能就往这某一边歪了。到底往哪边歪其实更重要地决定于人的内在。
人是有内在的主观能动性的，人的行为不能理解成完全是被环境塑造的。行为心理学家华生有一个很反人性的理论：给我一群孩子，我可以任意塑造出医生、律师、科学家、小偷、流氓、罪犯。之所以称其反人性，是因为第一从哲学上讲，生物具有内在的能动性。第二从社会学人权角度，任何人都没有权利去改造另外一个人。爸爸妈妈对孩子的养育，不是主要因素，最多是一个把内隐的东西变成外显的，将人内在的能动性潜质变成现实，但是并不能根本上改变内在的潜质。
对此很重要的一个例证就是在男权文化的影响下，国家刚刚施行独生子女政策的时候，很多想要儿子的家庭生了女儿，就把女儿当男孩子养，这种案例是很多的。但是，即使在这样的环境里成长，99.9%的女生也没有因此出现性别认知障碍的现象。这些女性并没有因为家庭环境、男权地位的优势而更有力量，能占有更多权力、财富，从而成为性别认同障碍者。相反按照我刚刚提到的男女比3:1，更多的男生愿意成为女生，而不是更多的女生愿意成为男生。
C：您的患者父母在得知他们的孩子患病以后通常会有什么样的反应呢？
Z：大多数家属的第一反应是不接纳、痛苦、愤怒甚至绝望，但是过后几乎百分之百的家长都能够转过弯来，无论做不做变性手术，孩子终归是孩子。我在门诊就这样开导家属，假如你要在白血病、肝癌这种绝症和性别认知障碍当中选一个的话，你选哪个？家长首先会说我哪个都不选。但是他们权衡之后，也觉得这总比得癌症好吧，最后也能够接纳。很多家长到最后都能够面对现实，关爱孩子，跟孩子一起讨论怎么做手术等一系列的问题。
C：除了药物治疗的危害，与家人朋友沟通的困境之外，这一群体在社会生活中还会遇到哪些困境呢？
Z：他们在社会生活中，在一些简单的生活起居的问题上都会遇到很多困境。比方说身体是男性的患者去男厕所，但是心理上又是女生，对男人又有性兴奋的反应，那进男厕所就很不舒服。但如果去女厕所，其他女生又不愿意。除此之外，这些患者在大学里洗澡、上厕所、住宿舍，都极为不便，他们之中很多人宁愿住在家里，或者到外面租房子住。
关于解决措施，我了解到北京工业大学有一个特别人性化的管理措施。他们让几名生理性别为男生，心理性别为女生的几位学生住到了单独的一个宿舍。我觉得这就是一个值得效仿的思路。
C：您可以分享一下给您印象最为深刻的患者的故事吗？
Z：我遇到两名生理性别为男的患者，他们从淘宝上购买了外科手术器械和麻药，自己关上门，低着头，把自己的生殖器——睾丸、阴茎切割了下来。但是他们毕竟不是专业的外科医生，不会止血、消毒，失血过多，所幸被父母发现，及时被送到医院抢救，才捡回一条命。听他们讲述的时候我都很震撼，也了解到有一部分人群改变生理性别的愿望已经强烈到了极点，他们甘愿冒这么大的危险也要置换自己的性别，这一点我特别能理解支持他们，也希望他们的愿望将来能够通过安全健康的手段来实现。
C：以北京市为例，近几年来患者群体在人数上有什么变化趋势吗？
Z：目前在国内对这一疾病基本没有进行调查，现有的数据都是国外统计的，因为针对这种患病率如此之低的疾病，调查的基数基本都要达到百万级别。所以对于人数的变化趋势无法统计，但是可以明确的是公开表达、寻求医学帮助的人是越来越多的。
我接触这种案例已经有20多年的时间。早年的时候由于社会风气的固化、网络信息不发达，很多人活一辈子都蒙在鼓里。其实这种病症一直都是存在的，只是由于患者缺少知识，他们就不知道自己是怎么回事。后来网络发达，越来越开放文明，他们像同性恋一样公开发声、出柜。原来是地下党，现在转地上解放了，公开了。
C：您对这些患者、他们的家属以及普罗大众有什么建议吗？
Z：对于患者，最重要的还是建议他们看医生，让医生做一个比较客观全面的评估。其实现在只有少数几个医生能够做这种诊断，开相关的诊断证明，比如说我，比如说上海精神卫生中心的陆峥医生。可能说我一个下午看14个病人有7个都是跨性别者，考虑到我的忙碌程度，很多跨性别者可能就没办法挂上号。但实际上，可能因为他们对我们精神科这个行业的了解不太多，如果他们了解足够的话，应该说任何一个正规的精神科医院的任何一个具有职业资格证书的医生都有能力，也有权利来进行诊断，开诊断证明。
老百姓看病都倾向于找大医院，因为大医院的医生经验会多一些，疑难杂症少见病例都见得多。我的患者有专门从长沙、成都、重庆、广州等地来北京求医的，其实他们完全在本地的精神科医院就诊就可以了，不用特意跑到北京来。
同时，我很尊重患者他们个人的任何决定，比如做不做手术，用不用激素。但是我仍然会替他们着想，因为每一个决定都是有成本的。不仅是钱的成本，还有健康的成本。我希望他们得到心灵上幸福的同时，也尽可能地把对健康的损害成本降到最低。
对于患者的家属，还是希望父母能了解相关知识，懂得孩子的苦。爱孩子的方式，不是拒绝、排斥、惩罚，而应该在孩子有痛苦的时候，真正的关爱、体谅他们，跟孩子一起去面对这些困难。在后面成长的道路上，无论是谈恋爱、找工作、收养孩子、提供经济支持，还是在进行性别置换手术前把取精液、卵子存起来，为可能的人工授精、试管婴儿做准备，都希望父母尽可能多地给孩子一些支持，这样他们才能真正地在当前的文化里有质量地生存下来。
对于普罗大众的话，我一直在想，如果100年后，这个世界是百花齐放的，不再是截然二分的男女了，很多跨性别者还会固执地坚持做变性手术吗？还会跟自己身体的性别过不去，看着就恶心就难受吗？我希望大家能够一起创造一个能够包容更广泛的人性、接纳性多元观点的一个社会。每个性别认同障碍的个体都能够用更广泛的人性的态度来看待自己，自我接纳。
现在他们经常是内在的人性被贴了性别的标签。拿性别做文章，我既支持，又反对。你可以拿性别来表达人性，但是只拿性别来表达人性就太局限了。人性除了用性别来表达，还有更广泛多样的表达方式。这是我希望个体和社会文化共同都要进步的地方。
C：您怎么看待性别认知障碍人群与传统道德伦理之间的关系？
Z：我觉得传统观念可能就是所谓的“无后为大”吧，所有的性活动都指向生育，每个个体都要肩负着种族繁衍的责任，每个家庭要有后代，这是传统的道德。现在看来，我觉得不应该要求每个个体为家族付出那么多，每个个体存在的意义应该超过家族传承的意义。
同理，在中国，汉民族占多数，但是我们却有少数民族区域自治制度，56个民族，56朵花。这是法律、人性层面上的平等。性少数人群，拥有与性多数人群同等的权利。
C：您理想的社会性别文化氛围是什么样子的呢？
Z：我理想的社会文化氛围，在人世间除了男人、女人还可以有第三种人，还可以有跨性别，还可以有同性恋，还可以跟性不沾边。一个人可以既不称呼自己为男人，也不称自己为女人，既不是性别认同障碍、跨性别者，也不是同性恋、异性恋、双性恋，他什么都不是，就是他自己，他可以是艺术家、钢琴家、画家、古生物研究的学者，别的什么都不在乎。
如果社会不去贴男权文化遗留下来的社会性别标签，所谓的跨性别者就不会对自己贴性别的标签，就不会去刻画和塑造自己。这个时候人就成为了独立于当前文化之外的一种独立存在。我觉得这将是一种对人性的解放。
我希望将来的社会在性别身份、性取向上应该是多元的，每一个个体不管多么奇特、多么少数，我们都应该尊重他们。人人平等这个大的前提下，就有了男女平等，就有了性少数和性多数的平等，就有了同性恋和异性恋的平等，就有了跨性别人群和其他人的平等。
我相信，将来的中国社会一定会越来越彰显人性、尊重人性，促进人性的发扬，促进每个个体的自我实现、人人平等，这就是我们那个未来要实现的中国梦，要创建的那个富强、民主、文明、和谐、美丽的新中国。窥一斑而知全豹，从性别认知障碍到社会文化，从人权、人性到中国梦，我始终相信这是我们中华民族走向复兴，走向强盛的必经之路。
新媒体编辑｜牛璐瑶
责任编辑｜张炜铖