黄医生观点：肿瘤的规范化治疗为什么那么难？

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癌症，已经成为威胁人类生命的第一大死亡原因。随着互联网的发展，信息快速共享，从好莱坞女星朱莉、香港“一姐”梅艳芳、“苹果”创始人乔布斯、《新闻联播》罗京、内地明星徐婷，到普通老百姓魏则西、以及我们身边的亲人、朋友，癌症的威胁无处不在，令人“谈癌色变”！

癌症非常复杂，其发病机理还没有完全揭示。目前已知发现的和癌症相关的基因就高达6000个以上，其中核心基因50个，对于每一个基因，尚没有明确有效的对应药物。每种癌症的生物学特性都不同，即使同一种癌症发生在不同的人身上表现也不一样，目前无单一有效的彻底根治性手段。除了少数早期肿瘤可单纯经过手术切除得到治愈外，多数肿瘤因为处于中晚期或者术后复发而需要进行综合治疗。

什么是规范治疗

既然没有明确能彻底根治的治疗手段，那么是不是如同“百花齐放”，什么都可以试一试呢？先试哪一个呢？中医还是西医？是不是靠运气赌对了就多活长一些，赌输了就认命呢？近期网络热议的“徐婷事件”就是如此。徐婷罹患非霍奇金淋巴瘤，却没有首选化疗，而是先选择了中医拔罐治疗。很多人都说她选错了治疗的路、信错了人。那么到底什么是规范治疗呢？

所谓治疗规范化，简单地说就是要遵守治疗原则，肿瘤各科医师通力协作，正确有序地运用各种治疗手段，以达到治疗的最佳效果。肿瘤综合治疗的规范化，不仅可以降低治疗成本，提高医务人员的综合治疗水平，还可以提高病人的生存率和延长总生存期。

这些治疗原则在医学上，被总结为《治疗指南》，它们是通过国内外多年的临床研究得出的公认的结论。如果遵循这些原则（如NCCN指南、ESMO指南、中国抗癌协会或临床肿瘤学会各专业组制定的诊疗指南和规范），肿瘤患者就可能从目前治疗手段中最大限度地获益。

为什么规范治疗执行难

规范治疗得不到贯彻执行，首先是目前医疗体制上的问题。

目前国内的一些医师接待病人时，首选自己熟悉的治疗方法，待失败后再转其它学科或医院。肿瘤治疗常常存在“百花齐放”的不正常现象，同一个患者在不同的医院和不同的医生手中可能有着完全不同的治疗方法。这样，病人往往会因此失去治疗的最佳时机，这对病人是极为不利的。

而在医学发达的欧美国家，除了接受临床试验的病患以外，绝大多数癌症病人都会接受标准和规范的治疗方案。因此我们应该进一步强调肿瘤治疗应规范化，合理的、有计划的辨证论治，最大限度达到合理治疗，使病人能得到最佳疗效。

而目前国内一些医院存在的这些问题，成了病人无法得到规范治疗的重要原因：

 1 肿瘤相关科室信任与合作不足

在综合医院，肿瘤病人分布在不同科室，由于各科室技术水平、开展项目、合作态度以及规范化意识存在差异，导致各科室间缺少信任与合作。有时肿瘤内科专家认为某个病人应该转外科手术，而外科专家因各种原因无法接收病人。有些医院没有开展放疗，导致病人的综合治疗方案中放疗难以落实。在医院病人量大、排队现象严重的情况下，很多肿瘤病人外科手术后很难留在本院治疗，需转下级医院的，但其规范化治疗方案又很难在下级医院继续落实。

2 医院利益分配机制制约

不少外科医生做完肿瘤手术后，留病人在本科继续化疗而不转内科，造成病人无法得到最佳处置。

3 肿瘤诊疗规范及临床路径落实困难 

一方面，卫生行政部门对指南执行的有效监管不够。另一方面，指南的制定者关注点多停留在发表指南，而对指南的推广落实难以持续发力，国内专科协会“山头多”的现象突出，也严重影响了指南规范的权威性。

4 规范本身有两个难题待解决

一是肿瘤学科在动态发展，而规范相对固定。新技术和新药物不断出现，规范如果不反映先进的诊疗技术，反而会阻碍学科的发展。但规范又不能改动过于频繁，否则又不称其为规范。

二是规范指导临床一般的诊疗行为，但病人存在个体差异。所以，规范在时效、地区和个体差异方面面临难题，如果处理不好，很可能成为将来医疗纠纷中一个新的诱发因素。

从病人角度而言，指南的贯彻也存在一些问题。

1 患者家庭经济原因限制

多数家庭经济情况有限，肿瘤患者多数病程长，医疗费用高，就算明知有规范指引，很多家庭也难于全程接受规范化治疗。

2 患者及家属医学知识匮乏

一些患者除了知道手术可以治疗癌症之外，对于化疗、放疗知之甚少，不少人普遍认为放化疗，尤其是化疗会加重病情，迷信所谓“中医治疗”或者食疗，甚至采用“饥饿疗法”，给不少江湖骗子以可乘之机。

3 肿瘤病人看病心态尚需引导 

很多肿瘤病人，得病后首先找外科医生手术，手术的成功使病人过度依赖于外科医生，不愿转它科治疗，或不愿到其他医院继续治疗，或后续治疗安排完全依赖于外科医生建议，而非多学科讨论后的结论。这些心态在一定程度上增加了肿瘤治疗的主观性及经验引导，而限制了规范化方案的落实。

肿瘤规范化治疗，我们该怎么做

肿瘤病人诊疗全过程规范化管理是一项系统工程，需要政府、医院、专家、普通医护人员、医保机构以及全社会共同参与。2016年3月国家卫生计生委下发《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（简称《通知》，如下图）。如何落实该《通知》，是肿瘤专科医院及综合医院管理者、肿瘤领域专家，乃至康复、护理、临终关怀业者需要深入思考的问题。

由于肿瘤的治愈率在世界范围内仍不理想，肿瘤防治的各种新理念、新技术层出不穷，肿瘤专业知识更新很快.如NCCN（美国国家综合癌症网络）每年都会根据最新的实验数据对不同癌症的标准治疗指南进行多次更新。我们作为肿瘤医师要不断学习，不断更新自己的知识，这样才有可能跟上时代的脚步，尽可能帮助到患者！

参考文献：

李高峰：《肿瘤规范化治疗的重要性》。

王毅：《规范肿瘤治疗的思考》，中华医学信息导报。

罗成华：《肿瘤规范化诊治真有那么难吗》，健康报。

 （原创文章，转载请联系作者）