NCCN《患者指南》——非小细胞肺癌（4）
第四部分：治疗计划（描述医生如何制定治疗计划）
包括病史、体检、验血、影像检查、气道检查、肿瘤转移相关检查、肿瘤相关实验室检查、肺功能测试。
医生根据很多信息制定治疗计划。这些信息来源于您的健康和癌症相关检查。第4部分描述了在治疗前哪些人应该接受哪些检查。一些检查用于确认癌症的临床分期，另一些用于知道哪些治疗手段效果最好。
病史
病史包括您的任何健康事件和您曾经服用过的药物。医生应该为每个患有肺癌的人收集病史。您的医生会询问可能与肺癌有关的症状，这些症状包括咳嗽，呼吸困难，胸痛和体重减轻。知道你有什么症状可以帮助医生为癌症分期。由于一些健康问题是家族性的，医生也可能询问你有血缘关系亲属的病史。
体检
医生经常在询问病史的同时进行身体检查。身体检查是对你的身体疾病征兆的检查。在此过程中，医生会听你的肺、心脏和肠道。你的医生也会观察和触摸身体的各部分。这是为了看看器官是否具有正常的大小、软或硬，触摸时是否引起疼痛。癌症和其他健康问题可导致器官变大、变硬。
您的医生也会评估您的身体状态。身体状态是你做日常活动的能力，医生可用来评估你是否可以接受某些治疗。有关详细信息，请参阅第6部分。
验血
医生检验血液，寻找疾病的迹象。通常通过针从肘部内部的静脉中抽血。针头可能会伤到你的皮肤，你可能会因为抽血感到头晕。您的血液将被送往实验室进行检查。
全血细胞计数
CBC（全血细胞计数）测量白细胞，红细胞和血小板的数量。癌症和其他健康问题可导致低或高计数。
血液生化检查
另一项血液检查是生化检查。血液中的化学物质来自肝脏、骨和其他器官。血液生化检查可以了解到，这些化学物质在你的血液中是高还是低。异常的水平可能是癌症扩散或者其他健康原因引起的。
影像检查
影像检查可以拍摄您的身体内部的图片（图像）。它们可以显示哪些部位有癌症。这些信息可以帮助医生为癌症分期、制定治疗计划。
您的治疗小组将告诉您如何准备这些检查。您可能需要停止服用一些药物，并在扫描前几个小时禁食。如果您对小空间感到紧张，请告诉您的医生。镇静剂可以用来帮助你放松。
诊断CT
临床分期需要您的胸部和腹部区域（上腹部）的诊断CT。它使用比LDCT（低剂量螺旋CT）更高剂量的辐射。因此，图像显示更多详细信息。胸部和上腹部的图像可以显示癌症是否已经扩散到淋巴结、肾上腺、肝脏或其他部位。
CT是治疗计划过程中进行的首先要做的检查之一。医生可以更好地规划对哪些位置进行活检，哪些治疗是最好的。如果用CT扫描评估是否可以进行手术，时间不能超过60天。
PET/CT
如果您未曾做PET / CT，建议为临床分期I，II和III期的病人做。如果您的医生认为癌症正在迅速蔓延，最好在选择活检部位之前进行这项检查。PET / CT可检查出CT未发现的淋巴结或其他部位的癌症。因此，PET / CT结果可能会改变癌症的临床分期和您的治疗选择。用PET/CT扫描评估是否可以进行手术，时间不能超过60天。
IV期癌症通常在CT扫描中发现，经常已经转移到多个位置。在这些情况下，不需要做PET / CT检查。只有在仅有一个部位如脑或肾上腺转移时，PET / CT可能有帮助。
PET / CT检测发现的肿瘤需要得到确认。可以进行活检，在一些情况下，进行另一个影像检查。例如，下面描述的骨骼的MRI（磁共振成像）可能有帮助。最远端部位的活组织检查可能有助于诊断和正确分期癌症。
大脑磁共振检查
MRI（磁共振成像）是使用磁场和无线电波成像的检查。它可以显示在大脑中没有引起症状的小肿瘤。建议临床分期为Ib, II, and III期的病人做。如果你患有IV期癌症，你可能只有在你有症状表明癌症已经转移到大脑时才会接受脑MRI检查。这种症状包括不寻常的头痛和身体的特定部位的乏力。
在做脑部磁共振的时候，一个设备将被放置在您的头部周围，用于发送和接收无线电波。您会被给予对比剂（增强剂），使图片更清晰。在检查过程中要保持静止是很重要的，所以可以用带子帮助固定。如果你感到紧张，可以事先给予镇静剂。
在MRI检查中，您将位于MRI机器内部。机器发出响亮的噪音，但您可以戴耳塞。在MRI检查后，您将能够立即恢复您的活动，除非您服用镇静剂。头颅MRI可能会导致你的头部感觉有点发热。
脊柱和胸腔入口的MRI
有些 IIb和 III 期肺癌是肺上沟肿瘤。这种类型的肿瘤在肺的顶部开始并且容易生长到胸壁中。如果这种肿瘤生长在你的脊柱或附近的血管旁边，建议你做脊柱和胸部入口的MRI。胸腔入口是肋骨顶部的骨环的中心。
气道检查
要评估您的气道，您的医生将进行支气管镜检查。这对于诊断和癌症分期非常重要。支气管镜将用于观察肺部并收集样品. 常见类型的支气管镜检查如下所述。
在治疗开始前，建议对I，II和IIIA期临床分期的病人进行支气管镜检查。IIIB或IV期病人，很少进行支气管镜检。如果你的医生强烈认为结节是癌症，在手术前可能不需要做支气管镜检查。支气管镜检查应该在手术前作为一个程序，这样可以减少风险，节约时间和金钱。
标准支气管镜检查
进行这项检查，支气管镜的一部分将插入您的身体。这部分看起来像一根细长的管子，大约和铅笔一样粗。它包括一个灯、相机和开放的管道。光和相机让你的医生引导管道从鼻子或嘴，进入肺部。可以将小刷子，针或钳子插入开放的管道以收集标本。此外，液体可以被喷射到气道中，然后被吸回。有两种类型的标准支气管镜。硬质支气管镜是直的，不能弯曲。软质支气管镜更细更长，可弯曲。它可以到达肺的小气道。硬质支气管镜需要全身麻醉。软质支气管镜检查只需局部麻醉。活检后，您可能会感到有些肿胀和声音嘶哑。
径向探头EBUS支气管镜检查
径向探头EBUS（endobronchialultrasound，支气管内超声）支气管镜检查使用配有超声装置的柔性支气管镜。超声使用高频声波来拍摄身体内部的图像。您的医生将来回移动设备，以查看屏幕上该区域的360度视图。然后去除超声装置，就可以插入采样工具。
导航支气管镜检查
肺的气道随着它们在体内伸展的程度而变细。柔性支气管镜通常太大，不能进入这些小气道。导航支气管镜使用配有更细更长的第二开放通道的柔性支气管镜。
要做这项检查，医生将首先使用CT确定癌症部位。然后，您的医生将通过一个开放的通道，使用传感器将支气管镜引导至所需部位。当到达这个部位之后，传感器将会被移除，取样工具被插入。
肿瘤转移相关检查
大多数肺癌患者需要进行淋巴结或其他远端部位的活检。先前的检查结果将用于决定哪些部位进行活检。活检结果有可能改变临床分期。
两肺之间的区域称为纵隔，这个区域有淋巴结。当肿瘤更大并且更接近这个区域，肺癌更可能扩散到这些淋巴结。因此，IA期可能不需要纵隔淋巴结的测试。如果癌症是临床阶段IB，II或IIIA期，则应检查这些淋巴结。
在IIIB期，癌症已经扩散到纵隔淋巴结（N2）或肺门、锁骨上淋巴结或斜角肌淋巴结（N3）。在这种情况下，纵隔活检可能是最好的检查。对于其他人，锁骨上或斜角肌淋巴结的检查可能更好地确认N3疾病。
对于临床I期和II期癌症，您可能不需要在手术的同时进行纵隔活检。它应该在手术前作为一个程序。这样做可以减少风险，节约时间和金钱。另一方面，如果肿瘤有很大可能是N 2或N 3疾病（III期），可以在手术之前进行纵隔活检。如果在手术期间不能对组织进行活检，也可以事先进行纵隔活检。
如果影像或其他检查认为癌症处于IV期，需要在治疗前确诊。对于IV期癌症，很少进行纵隔活检。可以对肾上腺进行穿刺活检以明确是不是癌症。一些肺癌扩散到肺或心脏周围的液体中，如果发生了，应该对体液进行活检。淋巴结和其他部位的活检有很多方法。在前面部分中描述的导航支气管镜检查，就是进入纵隔淋巴结的一种方法。
TTNA（经胸壁针刺抽吸）
TTNA可用于活检某些肺结节以及一些淋巴结。该检查也称为经皮穿刺活检，它将非常细的针穿过您的胸壁插入病变部位以获得组织样本。
在插入针之前，您的皮肤将被清洁并局部麻醉。接下来，你的皮肤会有一个小切口。您的医生将针通过切口插入并进入结节。应使用影像检查来帮助将针导向正确的位置。
纵隔镜检查
纵隔镜检查可以对胸腔中部的淋巴结进行活检。纵隔镜非常像支气管镜。它从胸骨上方的切口把插入纵隔镜插入身体。当沿着胸骨进行切割时，活检被称为Chamberlain纵隔镜检查。这种方法可以检查胸部左侧的淋巴结。这些检查需要全身麻醉。你可能感到疼痛，并有一些肿胀和一个小疤痕。
EBUS-TBNA（超声支气管镜引导下经支气管针吸活检）
EBUS-TBNA可以进入纵隔淋巴结。装有超声装置的柔性支气管镜将被引导至您的气管。该活检插入采样工具不需要移除装置。一旦支气管镜到位，针将插入通过支气管并进入淋巴结以获得样品。EBUS-TBNA需要局部麻醉。
EUS-FNA（超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术）
食物从咽喉通过食道进入胃。食道延伸到体内的位置比支气管更低因此，可以通过食道接近支气管下方的淋巴结。在EUS-FNA术中, 支气管镜将沿着您的食道被引导。超声波用于帮助找到正确的点。然后将针头通过食道插入并进入淋巴结以获得样品。通过局部麻醉来止痛。
胸腔穿刺术
当癌症扩散到肺周围的液体中时，它可以引起液体的积累，这种多余的液体称为胸腔积液。可以通过胸腔穿刺术引流胸腔积液。首先，麻醉剂将注射到你的皮肤。然后，将针插入肋骨之间，并插入您的胸腔，以清除液体。将用显微镜观察液体内是否存在癌细胞。如果通过胸腔穿刺术没有发现癌症，可以进行胸腔镜检查。
心包穿刺术
心包穿刺与胸腔穿刺非常相似。像肺一样，心脏周围也有液体。如果癌症侵入，多余的液体可能积累。这种多余的液体称为心包积液。心包穿刺术通过穿过胸壁插入的针来去除多余的流体。做之前会进行局部麻醉。
胸腔镜检查
该检查可以获得N2和N3淋巴结以及肺和心脏周围的体液的标本。它需要全身麻醉。胸腔镜将通过肋骨之间的切口插入。胸腔镜检查的工作非常类似于支气管镜，能让医生看到任何异常组织。标本可以用不同类型的工具收集。这种手术可能引起一些疼痛和肿胀，并会留下小疤痕。该手术也称为VATS（视频辅助胸外科手术）。
肿瘤相关实验室检查
来自活检或手术的样品将被送到病理科，病理科医生用显微镜观察样本，通过研究细胞来诊断疾病，所有实验室结果记录在病理报告中。您最好拿到一份病理报告的副本，它用于计划治疗。
组织学分类
病理科医生将通过研究癌细胞来分类，这称为组织学分类。病理报告将陈述癌症是从肺部或其他地方开始。如果癌症在肺部开始，报告还将列出肺癌的类型。非小细胞肺癌的组织学亚型包括鳞状细胞癌，腺癌，大细胞肺癌和其他罕见类型。鳞状细胞薄而扁平，排列在肺的气道。腺癌是上皮细胞的癌症，这些细胞产生液体保持肺润湿。大细胞肺癌缺乏将它们分类为任何其他癌的特征。
病理学家还将帮助评估癌症的生长和扩散有多远。他们将测量原发肿瘤的大小，研究淋巴结和其它切除的组织是否有癌细胞。如果癌症已经扩散到远处，病理学家将评估来自远处部位的肿瘤细胞是否来自你的肺。
生物标志物检查
病理学家的另一个任务是进行生物标志物（或分子）检查。生物标志物检查包括基因或其产物（蛋白质）的检查。做这个检查是因为不是所有的肺癌都是一样的。不同癌症患者基因可能不同。生物标志物检测用于计划转移性肺癌的治疗。
EGFR过度表达
EGFR（表皮生长因子受体）是一种表面受体。表面受体是细胞外膜中的蛋白质，其在激活时启动细胞内的变化（见图7）。控制EGFR的基因突变导致受体过度活跃。EGFR过度的活性导致新的癌细胞快速形成。
建议这些人进行EGFR突变检测：转移广泛的腺癌，大细胞肺癌和未知的亚型。极少数鳞状细胞癌具有过度活化的EGFR突变。然而，可以考虑对广泛的鳞状细胞癌的EGFR突变测试，特别是对于从未吸烟和混合型病人。EGFR的检测标本可以从组织样品或血液中获得。
ALK基因重组
对于一些肺癌，癌细胞的生长部分地由ALK（间变性淋巴瘤激酶）基因重组引起。基因重组是一个基因与另一个基因的融合以产生新的基因。在一些肺癌中，ALK与EML4融合。ALK-EML4融合基因产生过度活化的ALK表面受体，其帮助肺癌细胞生长。建议转移广泛的腺癌、大细胞肺癌和未知亚型的病人都做ALK测试。极少数鳞状细胞癌具有ALK基因重组。然而，可以考虑对广泛的鳞状细胞癌的ALK测试，特别是对于从未吸烟和混合型病人。
ROS1基因重组
每100个肺癌中约2个（2％）由具有ROS1基因重排的细胞组成。已发现几种基因与ROS1融合。与ALK一样，ROS1融合基因产生过度活性的ROS1表面受体，其有助于肺癌细胞生长。可考虑对具有正常或未知EGFR或ALK状态的人进行ROS1测试。
图7. 表面受体
一些肺癌含有携带异常表面受体的癌细胞。表面受体是细胞外膜中的蛋白质，激活时启动细胞内的变化。可能异常并且帮助肺癌生长的受体包括EGFR，ALK和ROS1.
PD-L1表达
T细胞是免疫系统的一部分。T细胞的工作之一就是攻击癌细胞。一些肺癌含有表达PD-L1的癌细胞，PD-L1附着于T细胞上的PD-1并阻止它们攻击癌细胞（见图8）。广泛转移的肺癌可能需要测试PD-L1表达。Pembrolizumab和nivolumab是阻断PD-L1附着于T细胞的肺癌药物。如果化疗不起作用，可以使用它们。在使用pembrolizumab之前，需要检查肺癌细胞是否具有PD-L1表达。
其他生物标记
还有其他已知的与非小细胞肺癌相关的生物标志物。然而，它们是罕见的，并且相关治疗仍在临床试验阶段。这些生物标志物的检测应与EGFR和ALK检测一起进行。可能有一些治疗药物可用或者有您可以加入的临床试验。有关临床试验的更多信息，请参阅第5部分。与肺癌相关的其他基因突变包括：
BRAF V600E 突变
高水平的MET扩增
MET外显子14跳跃突变
RET基因重组
HER2 突变
蛋白质组学测试可以评估与肺癌相关的蛋白质模式。当一线治疗对广泛转移的腺癌、大细胞肺癌和具有正常或未知EGFR状态的未知亚型不起作用时，可以进行该测试。测试结果可帮助医生计划什么治疗最适合您。阅读第6部分有关何时可进行蛋白质组学测试的更多信息。
图8. PD-L1表达
一些肺癌含有表达PD-L1的癌细胞，PD-L1附着于称为PD-1的T细胞上的受体。当连接时，PD-L1阻止T细胞攻击癌细胞。
肺功能测试
手术和放射治疗是I期和II期以及一些III期和IV期肿瘤的治疗选择。要评估您是否可以进行这些治疗，您的医生将需要知道你的肺部功能如何。有三个肺试验称为肺功能试验。这些检查的常见副作用是呼吸急促。
Spirometry（肺量计）测试您能吹入管中多少空气，和你呼吸的速度。.
gas diffusion（气体扩散试验）让您呼吸无害气体并测量呼出的量，它表明有多少氧气从肺进入血液。
Body plethysmograph （躯体容积描记器）让您坐在一个小房间里并呼吸到管子中。这个测试测量你的肺可以保持多少空气，以及你呼气后，你的肺中剩余多少空气。
小结
• 病史是您生命中所有健康事件的报告。
• 你的医生将通过检查你的身体发现是否有疾病的迹象。他或她将触摸你的身体的一部分，看是否有任何异常。
• 血液检查以寻找癌症的迹象。
• 高质量CT在图片中显示比LDCT更多的细节，并且可以显示癌症在您的身体中转移的位置。 PET / CT可以检测CT没有显示的癌症。
• MRI可以用来看癌症是否已经传播到你的大脑。如果是肺上沟肿瘤，行脊柱和胸部入口的MRI检查。
• 支气管镜检查使用一种工具，它被引导到您的气道中，以找到并收集用于确诊癌症的标本。
• 有许多方法活检淋巴结和肺癌可能已经转移的其他部位。您将获得的活检部分取决于影像检查显示癌症的位置。
• 病理科医生是对身体组织或体液进行实验室检查以发现疾病的医生。病理检查可以揭示您是否患有癌症、癌症类型和癌症分期。病理科医生也做生物标志物检测，这些检测和癌症相关的基因变化，可能有相应的治疗手段。
• 肺功能测试可帮助医生评估能否进行手术或放射治疗。
内容由黄志锋医生自NCCN患者指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
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