NCCN《患者指南》——非小细胞肺癌（6）
第六部分：治疗指南
第6部分是对一个原发性非小细胞肺肿瘤患者的治疗选择的指南。您还可能有继发性肿瘤。目的是治愈或控制癌症。接受支持治疗也很重要。该信息取自NCCN专家为肺癌医生编写的治疗指南。您的医生可能会根据您的健康和个人意愿，建议第6部分中列出的治疗以外的其他治疗。
癌症I期
在IA期，肺肿瘤小于3cm。 IB期肿瘤可以大至5cm或可以生长到肺的主气道或组织中。
癌症II期
IIA期肿瘤为3cm或更小，在肺淋巴结中有癌细胞。或者肿瘤在5.1和7cm之间，但癌症没有扩散到淋巴结。IIA期肿瘤没有浸润任何附近组织。
IIB期肿瘤为7cm大，在肺淋巴结中有肿瘤。IIB期肿瘤还包括大于7cm但是在肺淋巴结中没有肿瘤，已经侵犯胸壁或支气管，或在同一叶中有继发性肿瘤。
癌症III期
IIIA期通常扩散到纵隔淋巴结，存在继发性肿瘤或肿瘤生长到纵隔、颈部或脊柱。IIIB期通常指已经扩散到另一肺中或附近或锁骨上方的淋巴结。
癌症IV期
IV期癌症已经扩散到胸腔内的远处部位或胸部外部的部位。胸部中的远端部位包括另一肺，胸膜和肺或心脏周围的液体。本节中列出的选项也适用于I，II或III期肺癌，但在无癌症期后再次出现在远端。
原发性肿瘤
原发性肿瘤是第一批癌细胞。癌细胞可能从原发性肿瘤脱离并形成其他肿瘤。这些被称为继发性肿瘤。
有些人有一个以上的原发性肿瘤。多种原发性肿瘤的治疗选择列于第7部分。如果你不确定，询问你的医生您是否有有一个或多个原发性肿瘤。
治疗选择
第6部分中的治疗选项按癌症分期列出。癌症分期基于治疗前所做的检查，这称为临床分期。想要了解您的初始治疗选择，请阅读与临床分期匹配的部分。例如，如果您的癌症是二期，就阅读二期部分。
您可能需要接受手术治疗。在手术过程中，您的医生可能会发现比预先设想的更多的癌症。这可能改变癌症分期。基于手术结果的癌症分期被称为病理分期。如果癌症升级，阅读与病理分期匹配的部分。例如，如果癌症从II期升至III期，请阅读癌症III期部分，了解手术后辅助治疗的选择。
癌症一期
表格7列出了初步治疗I期肺癌的选择。初始治疗取决于你能否手术。如果肺部手术是一种选择，建议切除肿瘤和淋巴结。手术的目的是治愈癌症。
如果您不能或拒绝接受手术，您可以接受放射治疗。放射治疗的目的是治愈癌症。您可能接受常规放射治疗。常规放射治疗以小剂量给予辐射数周，目标是肿瘤和一些正常组织。一个例子是3D-CRT。还建议更新类型的放射治疗SABR。肺外三分之一的某些阶段IA肿瘤的还可以进行消融。
表格8列出了辅助治疗的选择。给予辅助治疗以减少癌症复发的机会。选项基于您的初始治疗是手术还是放射治疗。
手术后
手术后的治疗选择是基于癌症是IA或IB期。手术切缘状况也影响治疗选择。
手术切缘无癌细胞通常意味着所有癌症被切除。在这种情况下，您可以启动您的生存护理计划。然而，对于IB期癌症，体内存在癌细胞的可能性依然很大。癌细胞可能残留的迹象包括大于4cm的肿瘤，采用楔形切除术，或者癌细胞看起来几乎像正常细胞。这些情况下可以接受化疗。
当在手术边缘发现癌细胞时，第二次手术是NCCN专家优选的选择。放射治疗是另一种选择。如果您患有IB期癌症，手术或放射治疗可以联合化疗。
放疗后
放射治疗后的治疗选择是基于癌症是IA或IB期。对于阶段IA，不需要更多的治疗。你可以开始你的生存护理计划。
对于IB期癌症，体内存在癌细胞的可能性依然很大。癌细胞可能残留的迹象包括大于4cm的肿瘤，或者癌细胞看起来几乎像正常细胞。这些情况下可以接受化疗。
生存护理计划
表格9列出了生存护理计划所需的健康管理。这些计划从结束治疗、检查显示没有癌症的迹象开始。该计划应该解决你的整个健康状况。与您的医生谈谈，一起制定计划。
随访的癌症检查用来早期发现任何新的肺肿瘤。
每6至12个月一次，连续两年接受病史、身体检查和增强或不增强的胸部CT扫描，有或无对比剂（增强剂）。如果结果正常，建议您每年进行一次这些检查，每年的CT扫描只需做不增强的LDCT。如果您进行化疗，使用或不使用放射治疗，并且一些检查结果异常，您可能需要更频繁的CT。
除了以上检查，建议您检查一般健康状况。在经历癌症治疗后，可能很难想到考虑“不那么重要”的问题。然而，你的一般健康可以对你的幸福有很大的影响。定期检查血压、胆固醇和血糖。有些人还需要骨密度测试。
同样，采取措施预防其他疾病。这些步骤包括进行流感、疱疹和其他疾病的免疫接种。牙科清洁和定期检查也可以预防疾病。其他癌症的筛查测试也非常重要。
最后一个建议是开始或保持健康的生活方式。有证据表明，健康的行为可以改善您的治疗结果。限制饮酒，防晒和和保持健康的体重是很重要的。
健康饮食包括饮食均衡的饮食、摄取适量的食物，以及喝足够的水。但是，在治疗期间和治疗后，您可能有特殊的食物需求。营养学家可能会有帮助。
许多患者受益于一些运动。锻炼肌肉，降低压力，改善健康。运动计划根据人们的需要而有所不同。与您的治疗团队谈谈哪些运动最适合您。
尼古丁成瘾是戒烟最难的因素之一。肺癌的压力可能使戒烟更难或更容易。戒烟是很重要的，因为吸烟可以影响癌症治疗的效果。与您的治疗团队谈谈戒烟的方法。
癌症二期
在本节中，II期癌症的治疗选择被分为四个部分。
第一部分“无肿瘤浸润”，列出了没有生长到胸壁或支气管的肿瘤的治疗选择。
在II期癌症中，只有那些评分T3,N0,M0可能侵入这些部位。
侵袭性T3肿瘤的治疗选择列于“肺上沟肿瘤”和“其他侵袭性肿瘤”中。
对于所有II期癌症，癌症治疗后的卫生保健在“生存性护理计划”一节中讨论。
无肿瘤浸润
表格10列出了初始治疗的选项。选择哪种初始治疗取决于如果你能否手术。如果选择手术，建议切除肿瘤和淋巴结。手术的目的是治愈癌症。如果你可能在手术后进行化疗，另一个选择是在手术前进行化疗，以缩小肿瘤。
如果你不能或不愿手术，选择取决于癌症是否已扩散到你的淋巴结。如果不是（N0），你可能会接受放射治疗，试图治愈癌症。您可能接受常规放射治疗。常规放射治疗以小剂量给予辐射数周，目标是肿瘤和一些正常组织。一个例子是3D-CRT。还建议更新类型的放射治疗SABR。
检查可能在您的肺内，支气管周或肺门淋巴结中发现癌细胞。这被称为N1期。对于N1期，您可能接受放化疗。应同时接受两种类型的治疗。
表格11列出了辅助治疗的选择。给予辅助治疗以减少癌症复发的机会。选项基于您的初始治疗是手术还是放射治疗。
手术后
手术后的治疗选择基于癌症分期。手术切缘中的癌症也影响治疗选择。对于评分为T2b，N0，M0的肿瘤，切缘阴性通常是所有癌症被去除的标志。在这种情况下，您可以启动您的生存护理计划。然而，对于一些情况，癌细胞残留的可能性很大。癌细胞残留的可能性包括大于4cm的肿瘤，采用楔形切除术，或癌细胞看起来像正常细胞。在这些情况下，可以接受化疗。
一些T2b,N0,M0肿瘤将与边缘中的癌症一起被移除。
在这些情况下，再次手术联合或不联合化疗是NCCN专家推荐的选择。
放化疗是第二选择。这两种类型的治疗可以同时给予或背对背给予。
对于所有其他II期癌症，切缘阴性时建议进行化疗。
当切缘有癌细胞时，选择是基于癌症只能用显微镜还是肉眼可以看到。
在任一情况下，应选择再次手术后继续化疗。
显微镜下切缘阳性的第二个选择是放化疗。这两种类型的治疗可以同时给予或背对背给予。
放化疗还可以用于治疗用肉眼看到的癌症。在这种情况下，应同时接受化疗和放射治疗。
放疗后
对于一些II期癌症，癌细胞残留的可能性很大。癌细胞可能残留的迹象包括大于4cm的肿瘤，或癌细胞看起来像正常细胞。在这些情况下，可以接受化疗。
肺上沟肿瘤
肺上沟肿瘤起始于肺的顶部，并容易生长到胸壁。它是一种侵入性癌症。本节是关于II期肺上沟肿瘤。表格12列出了根据您是否可以选择进行手术。如果手术是一种选择，建议术前治疗。放化疗可以缩小肿瘤，使手术更容易。手术后，建议辅助化疗。辅助治疗降低癌症复发的机会。如果你不能或拒绝进行手术，放化疗是一种选择。这两种类型的治疗应同时接受。目标是治愈癌症。
其他侵袭性肿瘤
其他阶段IIB期肿瘤可以和肺上沟肿瘤一样，是侵袭性的。这些肿瘤已经生长到胸壁或支气管，但是没有扩散到淋巴结。表格13列出了初始治疗的选项。NCCN专家推荐单独手术。其他选择是在手术前放化疗或化疗，以缩小癌症。如果你不能或拒绝进行手术，放化疗是一种选择。这两种类型的治疗应同时接受。
表格14列出了手术后辅助治疗的选择。给予辅助治疗以减少癌症复发的机会。如果您接受术前治疗，治疗方案有所不同。手术切缘的状态也影响治疗选择。
无术前治疗
当手术切缘阴性时，建议使用化疗。当切缘有癌症时，再次手术后接着化疗是一种选择。放化疗是第二种选择。如果边缘中的癌症只能用显微镜看到，这两种类型的治疗可以同时给予或背对背。如果肉眼就能看到，这两种治疗类型应该同时进行。
有术前治疗
如果边缘阴性，您可以启动您的生存保健计划。否则，建议第二次手术切除癌症。
生存护理计划（参考“癌症一期”此部分）
癌症三期
无肿瘤侵袭：N0或N1期
表格16列出了初始治疗的选项。N0意味着在淋巴结中未发现癌症。N1表示在原发性肿瘤的肺的支气管周、肺内或肺门淋巴结中已经发现癌症。哪个初始治疗你将取决于你能否手术。如果能够手术，建议切除肿瘤和淋巴结。手术的目的是治愈癌症。如果你可能在手术后进行化疗，另一个选择是在手术前先化疗缩小肿瘤。如果你不能或拒绝接受手术，你应当进行放化疗。这两种类型的治疗应同时给予。
表格17列出了术后辅助治疗的选择。治疗选择是基于手术切缘是否有癌症。如果切缘阴性，化疗是一种选择。如果切缘阳性，需要接受放化疗。如果切缘癌细胞仅显微镜下可见，两种治疗类型可以同时给予或背对背。如果用肉眼可以看到，两种治疗应该同时进行。
无肿瘤侵袭：N2或N3期
表格18列出了在诊断时发现的N2或N3疾病的初始治疗选择。初始治疗的选择对于IIIA期还是IIIB期略有不同。放化疗是所有III期癌症的选择。这两种类型的治疗应同时进行。一些IIIA期癌症可以能够通过手术去除。在这些情况下，可以给予诱导治疗。诱导治疗应包括放疗或不放疗的化疗。
表格19列出了辅助治疗的选择。
选择基于是否对诊断时发现的N2疾病进行诱导治疗，或仅在手术后发现N2疾病。
N2期诱导治疗后
如果诱导治疗后，癌症停止生长，可以进行手术。手术后，如果你以前没有放疗过，建议放疗。您也可以在放疗前接受化疗。
在诱导治疗期间，癌症可以在肺中或肺附近生长。在这种情况下，如果你以前没有放疗过，建议放疗。您可以在放疗前接受化疗。
手术后升级到N2期
有时，仅在手术治疗后才发现N2期。
在这种情况下，选择是基于手术切缘状况。如果切缘阴性，可以选择放化疗。
如果边缘有癌症，可以接受放化疗。如果切缘癌细胞仅在显微镜下可见，这两种类型的治疗可以同时给予或背对背。如果切缘癌细胞肉眼可见，两种治疗类型应该同时进行。
肺上沟肿瘤
肺上沟肿瘤起始于肺的顶部，并容易生长到胸壁。它是一种侵入性癌症。本节是关于III期肺上沟肿瘤。
表格20列出了初始治疗的选项。对于具有T3评分的肺上沟肿瘤，手术是可能的选择。对于具有T4得分的肿瘤可能或不可能手术。放化疗将用于在手术前缩小肿瘤或试图治愈癌症。这两种类型的治疗应同时接受。
表格21列出了放化疗后的治疗选择。如果肿瘤现在足够小，您可以接受手术，接着化疗。如果肿瘤仍然太大，应该完成治愈剂量的放疗，再进行化疗。如果你不能或拒绝接受手术，你可以启动你的生存治疗计划。
其他侵袭性肿瘤
其他阶段IIB期肿瘤可以和肺上沟肿瘤一样，是侵袭性的。这些肿瘤已经生长到胸壁或支气管，但是没有扩散到淋巴结。
表格22列出了初始治疗的选项。如果您能够进行手术，NCCN专家推荐单独手术。其他选择是在手术前放化疗或化疗，以缩小癌症。如果你不能或拒绝进行手术，放化疗是一种选择。这两种类型的治疗应同时接受。
表格23列出了手术后辅助治疗的选择。给予辅助治疗以减少癌症复发的机会。如果您接受术前治疗，治疗方案有所不同。手术切缘的状态也影响治疗选择。
无术前治疗
当手术切缘阴性时，建议使用化疗。当切缘有癌症时，再次手术后接着化疗是一种选择。放化疗是第二种选择。如果边缘中的癌症只能用显微镜看到，这两种类型的治疗可以同时给予或背对背。如果肉眼就能看到，这两种治疗类型应该同时进行。
有术前治疗
如果边缘阴性，您可以启动您的生存保健计划。否则，建议第二次手术切除癌症。
生存护理计划（参考“癌症一期”此部分）
癌症四期
简介
如果您患有IV期癌症，请尽早与您的治疗团队谈谈开始支持性治疗。支持性治疗已经表明延长生命。对于M1a疾病，癌症已经从一个肺扩散到另一个肺，扩散到胸膜中，或扩散到肺或心脏周围的体液中。这些癌症中的一些可以能够用手术，放射治疗或两者治疗。对于M1b疾病，肺癌已经扩散到超出胸部区域的部位。极少数情况下，肺癌只扩散到胸外一个部位。这些例子包括肾上腺或脑。在这些情况下，可以用手术、放射治疗或两者来治疗肺肿瘤和远端转移。
然而，如果存在N2或N3疾病，则不建议这些治疗。本节涵盖不能用手术或放射治疗治疗的IV期癌症。这些癌症包括已经扩散到胸腔内或胸腔外多于一个部位的那些癌症。在这些情况下，治疗取决于组织学亚型和生物标记物测试结果。
因此，治疗选择基于这三种类型：
EGFR过度表达，
ALK基因重排，
未知或
无EGFR，ALK或ROS1生物标志物。
最后一部分进一步分为非小细胞肺癌的类型。
最近对ROS1基因重组的研究。如果EGFR和ALK生物标志物不存在，您可以测试ROS1基因重组。如果存在，可以接受克唑替尼的治疗。更多关于ROS1基因重排治疗的研究很可能即将完成。
化疗常用于IV期肺癌，它可以导致严重的副作用。因此，只有当你的健康没有严重限制你的活动时才能进行化疗。医生使用ECOG（东部肿瘤协作组）量表来决定谁可以化疗。
每个表现分数的定义是：
0 活动能力完全正常。
1 能完全生活自理，但不能从事较重的体力活动。
2 能完全生活自理，多数时间不需卧床，但已丧失工作能力。
3 生活仅能部分自理，多数时间需要卧床。
4生活不能自理。
与您的医生谈谈化疗，讨论哪些药物将最有可能治疗癌症。此外，谈论副作用，让你的医生知道你能接受哪些副作用。
EGFR过度表达
表格25列出了一线治疗。一线治疗不是基于身体状态。相反，具有EGFR过度表达的任何癌症都应该用厄洛替尼，阿法替尼或吉非替尼治疗。这些药物是靶向治疗。EGFR过度表达可能在当您进行一线化疗时就被发现。在这种情况下，您可以早些停止化疗，开始靶向治疗。或者，您可以在完成化疗后作为维持治疗开始靶向治疗。
表格26列出了在一线治疗后癌症继续生长或转移的下一个选择。如果癌症没有恶化很多，可以维持你的一线治疗。如果癌症引起症状，可以向一线治疗中加入局部治疗。它可以在转移在受限区域内时使用，例如脑或肾上腺。局部治疗选择取决于转移部位，并且可以使用SRS（立体定向放射外科），SABR（立体定向消融放疗）和WBRT（全脑放射治疗）。
如果你需要切换治疗，你应该测试T790M突变。如果存在，可以接受osimertinib。需要更多的研究来了解osimertinib是否能治疗已经传播到大脑的肺癌。
如果在EGFR靶向治疗时癌症恶化，基于铂的化疗是另一种选择。如果有多个导致症状的转移性肿瘤，常常使用它。阅读下文，了解更多腺癌，大细胞和未知类型、鳞状细胞癌的选择。
ALK基因重组
表格27列出了一线治疗。一线治疗不是基于身体状态。相反，任何具有ALK基因重排的癌症应首先用克唑替尼治疗。克唑替尼是靶向治疗。ALK突变可能在当您进行一线化疗时就被发现。在这种情况下，您可以早些停止化疗，开始靶向治疗。或者，您可以在完成化疗后作为维持治疗开始靶向治疗。
表格28列出了在一线治疗后癌症继续生长或转移的下一个选择。如果癌症没有恶化很多，可以维持你的一线治疗。如果您需要更换药物，可以选择色瑞替尼或阿雷替尼。色瑞替尼和阿雷替尼也是靶向治疗。
如果癌症引起症状，可以向靶向治疗中加入局部治疗。它可以在转移在受限区域内时使用，例如脑或肾上腺。局部治疗选择取决于转移部位，并且可以使用SRS（立体定向放射外科），SABR（立体定向消融放疗）和WBRT（全脑放射治疗）。
如果在ALK靶向治疗时癌症恶化，基于铂的化疗是另一种选择。如果有多个导致症状的转移性肿瘤，常常使用它。阅读下文，了解更多腺癌，大细胞和未知类型、鳞状细胞癌的选择。
未知或无EGFR、ALK和ROS1生物标志物 - 腺癌，大细胞，未知类型
表格29列出了腺癌、大细胞癌和未知类型的一线治疗。
这些治疗可以用作没有EGFR，ALK或ROS1生物标志物或未知生物标志物状态的肺癌的一线治疗。它们还可以用作一些广泛转移的具有EGFR，ALK或ROS1生物标志物的肺癌的二线和三线治疗。治疗基于ECOG评分。如果您的分数介于0和2之间，您可能接受化疗。你的医生会选择一种方案，它会利大于弊。
同时使用两种药物被称为联合化疗。如果您的评分为0，这是一个选择。另一个选择是用于化疗的贝伐单抗，要接受这种治疗，你最近不能有咯血的历史。
在1或2个周期的化疗后，将检查癌症对治疗的反应。它将每2至4个周期再次检查。如果癌症没有生长，建议总共进行4至6个化疗周期。ECOG评分为3或4意味着化疗将是有害的。因此，建议最好的支持治疗。支持治疗旨在治疗由癌症引起的症状。
表格30列出了在化疗期间不生长的癌症的治疗选择。你可以维持一线治疗。这称为继续维持治疗。另一种选择是改用一种你没有作为一线治疗的药物。这称为交换维持。第三个选择是开始密切观察。“观察”是指做检查了解癌症生长的时期。
表格31列出了在一线治疗期间或之后生长的癌症的治疗。治疗基于ECOG评分。如果得分为0,1或2，NCCN专家优先考虑Nivolumab或pembrolizumab。Pembrolizumab被批准用于具有PD-L1的肺癌。
其他方案包括化疗、靶向治疗或两者联合。如果你以前用过化疗药物，就不要再用。蛋白质组学测试可以评估与肺癌相关的蛋白质模式。如果EFGR状态正常或未知，可以进行此测试。结果用于决定厄洛替尼是否可能有助于治疗癌症。
如果你的ECOG评分是3或4，大多数肺癌药物可能会严重危害你的健康。因此，建议最好的支持护理。
厄洛替尼、阿法替尼和吉非替尼仅在存在EGFR突变的情况下才能使用。同样，如果存在ALK基因重组，则可以仅服用克唑替尼。
未知或无EGFR、ALK和ROS1生物标志物 – 鳞状细胞癌
表格32列出了鳞状细胞癌的治疗。这些治疗可以用作没有EGFR，ALK或ROS1生物标志物或未知生物标志物状态的肺癌的一线治疗。它们还可以用作一些广泛转移的具有EGFR，ALK或ROS1生物标志物的肺癌的二线和三线治疗。如果只进行了EGFR和ALK测试，考虑对其他突变进行测试。治疗基于ECOG评分。如果您的分数介于0和2之间，您可以接受化疗。你的医生会选择一种方案，尽可能利大于弊。评分3或4表明化疗将是有害的。因此，建议最好的支持治疗。支持性治疗旨在治疗由癌症引起的症状。
表格33列出了在化疗期间不生长的癌症的治疗选择。你可以维持一线治疗。这称为继续维持治疗。另一种选择是改用一种你没有作为一线治疗的药物。这称为交换维持。第三个选择是开始密切观察。“观察”是指做检查了解癌症生长的时期。
表格34列出了在一线治疗期间或之后生长的癌症的治疗。治疗基于ECOG评分。如果得分为0,1或2，NCCN专家优先考虑Nivolumab或pembrolizumab。Pembrolizumab被批准用于具有PD-L1的肺癌。
其他方案包括化疗、靶向治疗或两者联合。如果你以前用过化疗药物，就不要再用。
如果你的ECOG评分是3或4，大多数肺癌药物可能会严重危害你的健康。因此，建议最好的支持护理。
加入临床试验始终是肺癌治疗的选择。询问您的治疗团队是否有您可以加入的临床试验，也要询问试验的优缺点。
-小结-
•为了试图治愈I期肺癌，给予手术或放射治疗。如果这些治疗不能治愈，可能接受其他更多的治疗。一旦治疗完成，遵循生存护理计划。
•无侵袭的II期肿瘤可能通过手术治愈。手术后经常给予更多的治疗。如果无法手术，放疗用于N0期，放化疗用于N1期。一旦治疗完成，遵循生存护理计划。
•具有侵袭的II期肿瘤可能通过手术治愈。您可能先接受化疗或放化疗，然后再接受治疗。如果无法手术，放化疗被用来治愈。一旦治疗完成，遵循生存护理计划。
•对于没有侵袭的III期肿瘤，N0或N1期可能通过手术或放化疗治愈。手术较少用于治疗开始前发现的N2和N3疾病。在手术后给予化疗，放疗或两者都进行。一旦治疗完成，遵循生存护理计划。
•具有侵袭的III期肿瘤可能通过手术或放化疗治愈。您可能在手术前接受化疗或放化疗。后续需要给予更多的治疗。一旦治疗完成，遵循生存护理计划。
•对于IV期癌症，支持性治疗可能提高生活质量和延长生命。
•广泛转移的带EGFR突变的肺癌首先用厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼治疗。如果癌症持续生长，osimertinib可能是一种选择。对于ALK基因重组，从克唑替尼开始，如果需要，切换到色瑞替尼或阿雷替尼。
•广泛转移性肺癌且没有已知的突变，如果体力状体好，首先接受化疗。可以添加贝伐单抗用于腺癌、大细胞和未知亚型。如果癌症生长，那么nivolumab和pembrolizumab是优选的治疗选择。如果体力状态不好，支持性治疗是一种选择。临床试验是所有转移性疾病的一种选择。
内容由黄志锋医生自NCCN患者指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
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