NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版（2）
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
疼痛强度评分（PAIN-A）
疼痛强度评分（2-1）
疼痛强度评分量表可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分。至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24小时内“最严重”、“平均”和“最轻”的疼痛程度。对于每个疼痛强度等级，请使用下面的标度之一。
疼痛强度评分（2-2）
无语言表达能力患者的疼痛评估
•由于认知和生理上的问题，无法通过语言表达其疼痛程度是这类患者疼痛评估和治疗的主要障碍。所以美国疼痛治疗护理学会（www.aspmn.org）开发了一套定位说明和临床操作建议可帮助临床医生处理这类患者。
•对无法进行自我表达的患者，行为观察是疼痛评估的有效方法，不过也要了解其行为可能提示其他原因如情绪压力等导致的痛苦。在决定进行疼痛治疗时，必须要考虑这些行为内含的潜在原因和背景。
•建议通过多种途径进行疼痛评估，包括：直接观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估。
•对于晚期痴呆症患者，以下网址有对现已发表的疼痛评估方法的全面总结：http://prc.coh.org/pain_assessment.asp。这些方法各处于不同的开发和验证阶段，
其中包括但不限于：
☆痴呆患者不适的评估方案（ADD）
☆非语言疼痛评估指标列表（CNPI）
☆晚期痴呆者疼痛评估量表（PAINAD）
•对插管或丧失意识的患者，已在某些特定情况下检测过的疼痛评估方法包括但不限于：
☆行为疼痛评估量表（BPS），在成人患者和加强监护下患者中检测过
☆重症监护患者疼痛观察工具（CPOT），在成人患者和加强监护下患者中检测过
☆鼓励临床医生关注当前正在进行中的关于开发针对自我表达困难患者疼痛评估新策略和工具的研究。
文化和语言评估
•医护人员应意识到文化和语言差异对疼痛全面筛查和评估的影响。并应用受过培训的翻译以及文化和语言适当的教育材料。
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
• 预防和提供镇痛（局部，局部和/或全身）和抗焦虑治疗，常用于临床操作相关的疼痛与焦虑。
对于可能引起患者不适的事件，如诊断和治疗操作（如，伤口护理、静脉给药、动脉插管、中心静脉插管、注射、推拿治疗、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓活检、放疗）以及骨折患者的搬运和体位变换，应该预先给予镇痛处理。
• 在进行这些诊疗操作前提供以下所述的所有止痛技术的信息是比较理想的，可以让患者和家属有时间去了解所有信息，提问和掌握技术，同时可以减少预期焦虑。可能采用多种干预手段，包括选用以下一种或多种恰当的方法：
止痛药
☆应在预期临床操作相关疼痛的情况下给予止痛剂的补充剂量。
☆如果临床操作或转运过程不能继续用静脉镇痛泵，在操作/转运前10分钟给予规定的静脉推注剂量，并考虑给予相当于2小时基础输注速率的皮下注射剂量。
☆如果需要进一步滴定，应提供其他镇痛药和/或局部麻醉剂。
抗焦虑药
☆如果可行，应该先给予抗焦虑药。
局部麻醉药，如：
☆局部表面麻醉软膏（包含利多卡因、丙胺卡因、丁卡因）用于未受损皮肤，并按照说明书上保留足够长的疗效作用时间。
☆用27G针头行利多卡因皮下给药。
• 由专业的人员使用镇静剂/镇痛药/全身麻醉药。
• 其他非药物治疗方法（见PAIN-J）
全面疼痛评估（PAIN-C）
患者的主诉是疼痛诊治的基础，如果患者无法口头表述其疼痛，则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效（见PAIN-A 2-2）。
• 全面疼痛评估的目的是找出疼痛的原因并确定最佳治疗。个性化疼痛治疗基于疼痛的病因学和特征，患者的临床状况和以患者为中心的护理目标。
• 应该调查疼痛的病因和病理生理学，包括病史（包括心理社会因素），身体检查，实验室检查和影像学检查。
病因因素可能包括癌症本身的直接参与，癌症治疗（化疗，放疗，手术）或临床操作，以及巧合或非癌性疼痛（例如关节炎）。
病理生理学因素可能包括伤害性，神经性，内脏，行为和认知成分。
• 疼痛病史
☆疼痛的部位、牵涉痛的位置以及疼痛有无放射
☆强度见疼痛强度评分（PAIN-A）
→过去24小时和当前疼痛
→静息时和活动时
☆疼痛对活动的影响见疼痛影响的评估（PAIN-C2-2）
→日常活动、情绪、行走能力、工作能力、与他人之间的关系、睡眠、食欲、爱好
☆时间：发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性
☆描述或性质
→皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压迫性痛
→内脏器官的内脏性疼痛常表现为咬蚀样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛
→神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛
☆加重和缓解因素
☆其他相关症状
☆目前的疼痛处理计划，包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：
→用什么药，处方药和/或非处方药？
→用药剂量
→给药间隔
→当前的处方医师
☆目前的疗效
→疼痛缓解程度
→患者对药物治疗计划的依从性
→药物不良反应：便秘、过度镇静、认知功能下降、恶心等等
☆突发性疼痛是不能用现有的疼痛方案控制的阵发性疼痛; 见突发性疼痛（PAIN-E 12-4）。
☆既往的镇痛治疗
→用药的原因、持续时间、疗效、停药原因
☆与疼痛相关的特殊问题
→疼痛对患者/家属的影响
→患者/家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法
→对疼痛和疼痛表达的文化信仰
→精神或宗教层面的考虑，以及目前的痛苦
→患者对疼痛处理的目标和期望
→使用替代或补充疗法，筛选潜在的不良反应或影响
→阿片类药物滥用/误用的风险
• 社会心理因素（见PAIN-H）
☆患者抑郁见NCCN抑郁治疗指南
☆家属和他人支持
☆精神病史，包括当前或既往药物滥用史
☆镇痛药物使用不当或滥用的危险因素参见PAIN-E（12-3）
→患者因素、环境和社会因素。通过详细的患者评估和/或护理筛查工具（例如SOAPP-R2，ORT3）和正在进行的止痛剂使用监测（如COMM）确定。见PAIN-E（12-2）
☆镇痛不足的危险因素
→儿童、老年人、少数民族、女性、交流障碍、药物滥用史、神经病理性疼痛和文化因素
• 医疗史
☆肿瘤治疗史，包括目前和既往的化疗、放疗和外科手术史
☆其他重大疾病、状况
☆既往所患的慢性疼痛
• 体格检查
• 相关实验室和影像学检查以评估疾病进展
疼痛影响的评估
癌痛综合征的其他干预措施（PAIN-D）
通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。
• 与炎症有关的疼痛 试用NSAIDs或糖皮质激素
• 不伴有肿瘤急症的骨痛：
☆给予NSAIDs并滴定至有效剂量见非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚处方（PAIN-K）
☆考虑试验骨修复剂（例如双磷酸盐，狄迪诺塞麦）
☆弥散性骨痛：考虑内分泌治疗或化疗，糖皮质激素和/或全身性给予放射性同位素治疗
☆局部骨痛：考虑局部放疗或神经阻滞（例如，肋骨痛），椎体成形术或射频消融
☆考虑理疗。见疼痛专科会诊（PAIN-L）
☆如果可行，考虑咨询骨科以确定稳定性
☆考虑咨询疼痛专科，和/或使用介入治疗策略。见介入治疗策略（PAIN-M）
• 肠梗阻
☆评估肠梗阻的病因。如果由癌症导致，考虑姑息性手术，放射和/或化疗治疗症状性肠梗阻。
☆肠梗阻的姑息治疗可以包括通便，鼻胃管插入（或经皮胃造口术引流），皮质类固醇，H2阻滞剂，抗胆碱能药（即东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵）和/或奥曲肽。
• 神经痛
☆神经压迫或炎症：
→皮质类固醇试验
☆神经病理性疼痛：
→抗抑郁药试验，参见（PAIN-G）和/或
→抗惊厥试验，参见（PAIN-G）和/或
→考虑外用剂的试验，参见（PAIN-G）
→对于顽固性疼痛，考虑咨询疼痛专科和/或使用介入性策略。见介入策略（PAIN-M）
• 可能对抗肿瘤治疗有反应的疼痛性病变：
☆考虑试用放疗，内分泌治疗或化疗。
• 对于即将死亡的严重顽固性疼痛（见NCCN姑息治疗指南）。
内容由黄志锋医生自NCCN疼痛指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
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