NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版（3）
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目录
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-GO）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-1）
一般原则
• 适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。
• 在患有危险因素例如肾/肝功能减退，慢性肺部疾病，上气道受损，睡眠呼吸暂停和性能状态差的患者中谨慎滴定。
• 一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感觉舒适。鞘内给药见PAIN-M。
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。剂量递增的速度应该与症状的严重性和预期的疼痛发作和持续时间相关。尽管快速增加阿片剂量，如果疼痛控制不佳，考虑疼痛或姑息治疗咨询。参见对阿片类药物耐受性患者（PAIN-5）和（PAIN-6）的疼痛管理。
• 根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由阿片类及其他药物（如阿司匹林或对乙酰氨基酚）复方制剂转化为单纯阿片类药物（见PAIN-K）。
• 当稳定的药物剂量被常规给药5个半衰期时将达到稳态药物水平。
• 如果需要或指示阿片类药物剂量减少，则考虑阿片类药物剂量减少10％至25％，随后重新评估和进一步调整剂量。
• 如果患者出现难以控制的不良反应，且疼痛≤3（轻度），则考虑向下滴定约10％至25％的剂量，并重新评估。需要密切随访以确保疼痛不再加剧，并且患者不会出现戒断症状。
• 如果尽管有足够的剂量滴定，但如果疼痛控制不当，或当前治疗持续存在不良反应，应考虑阿片类药物的轮换。用于切换到不同阿片类药物的其它指示包括：自付费用，基于保险的限制，或患者病情的变化（例如，吞咽困难，NPO状态，开始管饲）。考虑转诊到姑息治疗或疼痛专科。
• 对于突发性疼痛，参见（PAIN-E 12-4）。
• 初步患者评估应包括通过详细的患者评估和/或使用筛选工具（例如，SOAPP-R，ORT）来评估疼痛药物异常使用的危险因素。
• 监测异常吸毒行为。可以包括患者调查工具（例如，COMM）。参见PAIN E（12-3）。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-2）
阿片类药物和风险评估和减缓战略（REMS）
• 阿片类药物是中度至重度疼痛的主要镇痛药，但阿片类药物对患者和社会构成风险。在美国，中毒现在是造成死亡的主要原因，89％的中毒与药物有关。 2008年，在36,500例药物中毒死亡中，涉及阿片类镇痛药达14,800例（40％），而可卡因相关死亡和与海洛因有关的死亡分别是5,100例和3000例。
见国家卫生统计数据简报，美国的毒品中毒死亡，1980-2008。
☆为应对“成瘾，滥用，滥用，过量和死亡的公共卫生危机”，FDA正在为所有强阿片样物质产品建立REMS计划。见阿片类药物和风险评估和缓解策略（REMS）。提供者和患者教育是拟议的阿片样物质REMS计划的主要建议。亮点包括：
→应根据患者治疗的目标定期评估患者对阿片类药物治疗的治疗反应。
→处方医生应定期评估每个患者与阿片滥用或滥用相关的危险因素。
→处方医生应教育每个患者安全使用，储存和处置阿片样物质。（参见PAIN-I）
→医生应定期监测患者的阿片误用或滥用。已经描述了不同的筛查工具用于此目的，但尚未在癌症相关的疼痛中进行评估。如果观察到异常阿片使用的迹象，则考虑相应地限制或限制约使用以避免转移的风险。
→如果可能，使用国家处方药物监测计划。处方监测计划国家联盟（www.pmpalliance.org）具有操作性PDMP，其具有接收和向受权用户接收受控物质处方信息的能力。
• REMS计划目前适用于：
☆所有经粘膜芬太尼产品（开具这些处方需要注册）。
（http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf）和
☆阿片样物质的长效，延长释放制剂（例如，氢可酮缓释剂，氢吗啡酮缓释剂，吗啡缓释剂，羟考酮缓释剂，羟吗啡酮缓释剂，他喷他多缓释剂）
（http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf）
☆美沙酮片剂和溶液，用作止痛剂
☆含芬太尼或含有丁丙诺啡的透皮递送系统
☆医生知道阿片使用模式的范围很重要，以便检测任何潜在的异常行为。（见Pain E 12-3）
• 误用/滥用的潜在风险因素包括：
☆有处方，非法药物或酒精依赖/药物滥用史的患者
☆有疯狂饮酒史或有同性恋者饮酒史的患者
☆有药物滥用家族史的患者
☆有焦虑，抑郁或ADHD（注意力缺陷多动障碍）的患者
☆具有性虐待受害史的患者可能面临处方药误用/滥用的风险增加
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-3）
表1：与阿片样物质使用相关的术语表
耐药性：因为药物的暴露引起的一种或多种药物作用（有利或不利作用）减退，可以是药物或关联的（与学习有关）。
物理依赖性：某些药物的药理性质，仅在突然剂量减少，停止给药或施用拮抗剂药物后出现戒断综合。
假性成瘾：痛苦和寻求药物的行为发生在不舒服的疼痛的背景下。当实现镇痛时，这些行为消退。
误用：不当使用处方药，无论是有意的还是无意的，并且无论动机如何。
滥用：阿片类药物处方不当导致临床上显着的损伤和/或痛苦。
成瘾：物质异常使用的特征。
• 失去控制，渴望
• 强迫使用和专注
• 尽管有伤害继续使用
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-4）
阿片类药物维持治疗的原则
• 对于持续性疼痛，应定期给予止痛药，补充剂量用于突破性疼痛。
• 添加缓释或长效制剂，为控制稳定剂量的短效阿片类药物的慢性持续性疼痛提供背景镇痛。
☆根据预期的疼痛自然病史，转化为长效阿片类药物的初始范围为每日需求的50％至100％。
• 如果可能，短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物。当使用美沙酮作为长效阿片样物质时，考虑补充短效阿片样物质的剂量。
• 爆发性疼痛（无法控制或“突破”定期安排的阿片样物质治疗方案的疼痛）可能需要额外剂量的阿片样物质用于不能通过长效（例如延长释放）阿片样物质的定期安排缓解的疼痛。疼痛可以进一步评价为对治疗有直接影响的以下类别：
☆ 事件性疼痛：与特定活动或事件相关或偶然发生的疼痛，可能由于预期这些事件而给予短效阿片样物质
☆ 剂量结束疼痛：定期安排的阿片样物质在给药间隔结束时复发的疼痛，可能通过增加定期安排的阿片样物质的剂量或频率来管理
☆ 不受控制的持续性疼痛：常规不受现有定期安排的阿片样物质控制的疼痛，可能通过调整定期安排的阿片样物质的剂量
• 如果患者持续需要所需的阿片样物质的剂量，或当全天候阿片样物质的剂量在峰值效应或剂量结束时不能缓解疼痛，则增加延长释放阿片样物质的剂量。
• 短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10％~20％，需要时每1小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。
• 某些短暂性急性疼痛加重并非按时给药的阿片类药物剂量不足所致，在这种情况下可考虑芬太尼经粘膜给药（锭剂、片剂、薄膜剂型）。
☆ 尚无数据表明芬太尼透粘膜贴剂与其他阿片类药物的确切等效镇痛剂量。因此，应从最低剂量开始用起，逐渐滴定至有效剂量。（给药间期参见特定经粘膜给药处方信息）。
• 继续监测患者/家庭的阿片使用的异常模式，可能暗示误用或滥用。（见Pain E 12-3）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-5）
保护患者安全和降低长期使用阿片类药物时误用和滥用风险的策略
• 建议在治疗前进行风险评估，使用具有足够预测有效性和可靠性的评估工具
☆ 疼痛修正患者的筛查和阿片类评估（SOAPP-R）
☆ 阿片类风险工具（ORT）
☆ 当前阿片类误用措施（COMM）
• 关于阿片类药物治疗的潜在风险和益处的教育
☆ 讨论评估的结果，确保不会阻止接受适当的治疗。
☆ 就阿片类药物转移和误用的可能性以及与处方阿片类药物相关的成瘾性可能提供指导和教育。
• 高风险患者的支持——拥有一种或多种阿片误用和滥用风险因素的患者可能会受益于额外的教育和支持服务。行为和认知行为干预可以提高患者实施解决问题策略的能力，减少可修改的风险因素的影响。
• 在高风险情况下，请考虑以下步骤以便于密切监测：
☆ 建议患者记录疼痛药物日记，记录片剂的剂量和/或数量，以及所用的日期和时间。
☆ 可以在门诊访问时使用药片计数来验证疼痛药物日记中记录的信息。
☆ 在基线和治疗期间的尿液药物测试应考虑用来增加阿片类药物的依从性和发现非法药物的使用。
☆ 如果可能的话，每周增加门诊次数，和/或减少处方开处方药物的数量。
• 教育关于受控物质的安全操作，储存和处置。这些干预措施有助于维持一个安全的社区，并尽量减少社区中阿片滥用和滥用。
☆ 鼓励使用处理不需要的受控物质（如有）的社区回收计划。否则，FDA规定建议将不需要的阿片类药物冲洗到厕所：
http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/ Consumers/BuyingUsingMedicineSafely/EnsuringSafeUseofMedicine/SafeDisposalofMedicines/ucm186187.htm#Flush_List
☆ 教育不与家人或朋友共享阿片样物质。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-6）
3 应用可待因、吗啡、氢吗啡酮、氢可酮和羟吗啡酮在肾功能波动患者中谨慎使用，因为肾脏清除代谢物的潜在积累-监测神经系统不良反应。
4 列出的转换系数适用于长期给药时。
5 在单剂量施用中，10mg IV吗啡相当于约100mcg IV芬太尼，但是在施用慢性芬太尼的情况下，10mg IV吗啡的比率等于约250mcg IV芬太尼。对于透皮芬太尼转化（参见PAIN-E 12-9）。
6 半衰期长，注意观察药物的蓄积和不良反应，尤其是4~5天后。在一些个体中，几天至2周的是时间可能达不到稳态。美沙酮通常每8-12小时给药一次。
7 美沙酮的口服转化率不同。如果不熟悉美沙酮处方，则建议咨询疼痛科或姑息治疗科医师。（见关于口服美沙酮的特别注释，PAIN-E 12-11）。
8 等效剂量还未确认。临床经验提示，该药作用温和、可作为起始治疗的阿片类药物，但有效剂量可能差异较大。立即释放的氢可酮仅可商购与对乙酰氨基酚（325mg /片）或布洛芬（200mg /片）的组合。FDA已经将所有处方药物产品中对乙酰氨基酚的量限制为每剂量单位不超过325mg。用药时必须监测ASA（美国麻醉协会）或对乙酰氨基酚的剂量确保在安全范围内。
9 可待因没有镇痛作用，除非它通过肝酶CYP2D6代谢成吗啡，然后通过II阶段代谢途径转化成其活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸。具有低CYP2D6活性的个体可能没有得到可待因的镇痛作用，但是快速代谢者可能经历来自更高吗啡产生的毒性。剂量必须监测安全限值，因为它可能与乙酰水杨酸（ASA）或对乙酰氨基酚结合使用。所列剂量仅指阿片类药物部分。
10 持续时间较短一般指肠外应用的阿片类药物（除外有一定波动范围的控释剂），持续时间较长一般指口服阿片类药物。
11 因为代谢物去甲哌替啶的中枢神经系统毒性，不推荐用于控制癌痛
12混合激动剂 - 拮抗剂在癌症疼痛中的有用性有限，然而，它们可以用于治疗阿片样物质诱导的瘙痒。它们不应与阿片样激动剂药物联合使用。从激动剂转化为激动剂拮抗剂可以在阿片样物质依赖性患者中突然发生戒断危险。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-7）
混杂的止痛药
混合机制药物：
• 曲马多是弱的μ-阿片类激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制，用于轻度至中度疼痛。对于具有正常肝和肾功能的成年人，建议最大日剂量为400mg（每日四次，每日四次），对于老年人（≥75岁）和那些有肝和/或肾功能障碍者，推荐较低的每日剂量降低癫痫发作的风险。即使在100mg的最大剂量下每天四次，曲马多的效力也低于其他阿片类镇痛药如吗啡。
• 他喷他多是一种具有去甲肾上腺素再摄取抑制作用的μ-阿片类镇痛药，用于治疗中度至重度疼痛。典型的剂量将以每4小时PRN 50至100mg PO开始，最大每日剂量为500mg /天（如果使用延长释放）或600mg /天（如果仅使用立即释放），因为缺乏关于较高剂量的公开数据。一些比较数据表明，与奥斯康定相比，他喷他多可能具有较低的GI不良反应发生率。
• 由于5-羟色胺综合征的风险，应当谨慎使用曲马多和他喷他多或避免服用其他5-羟色胺能药或MAOI样药物（例如TCA，SSRI，MAOI）的患者。
部分激动剂：
• 透皮丁丙诺啡，部分μ-受体激动剂，已被批准用于慢性疼痛。虽然这种药物在癌症疼痛管理的经验是有限的，传闻报告，几个小的前瞻性不受控制的研究，和至少一个随机试验支持其在癌症相关的疼痛中的使用。因为丁丙诺啡是部分μ-受体激动剂，其显示出镇痛效力的上限，并且如果施用于目前服用高剂量阿片类药物的个体，可能会形成戒断症状。 FDA指南建议限制剂量为20 mcg /小时，因为担心QT延长。从其他阿片样物质转化为丁丙诺啡可能是复杂的;考虑疼痛专科咨询。
非阿片类镇痛药：
• 氯胺酮是阻断谷氨酸的非竞争性NMDA受体拮抗剂。低（亚麻醉）剂量产生镇痛并调节中枢敏感性，痛觉过敏和阿片样物质耐受。关于使用氯胺酮作为用于治疗癌症疼痛的阿片样物质的佐剂，仅有有限的数据。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-8）
从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：
1 计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。
2 计算出新阿片类药物的等效剂量，见表1（PAIN-E12-6）。
3 考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量25％~50％。第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。
4 如果之前的剂量无效，可给予100％的等效镇痛剂量或加量25％。
5 最后，对于口服阿片类药物，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分（如常规口服吗啡需每4小时服用一次，即分为6份；吗啡控释制剂每12小时用药一次，即分为2份）。
6 数据不支持特定经粘膜芬太尼剂量与其他阿片样物质或不同经粘膜制剂之间的等效剂量。始终以所选制剂中的最低剂量开始经粘膜芬太尼并滴定效果。（有关适当的给药间隔，请参见具体的透粘膜处方信息。）
7 考虑肾功能受损（如果存在）对新阿片类药物清除的影响。见表1关于PAIN-E（12-6）
以静脉吗啡转换为静脉氢吗啡酮为例
一例正在接受吗啡8 mg/h静脉给药的患者，现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。
1 确定当前24小时内该患者所需的静脉吗啡剂量（8 mg/h×24 h=192 mg/d）
（该患者静脉用吗啡的总剂量为192 mg/d）
2 根据PAINE 12-6的表1，计算静脉氢吗啡酮的等效剂量
（10 mg静脉用吗啡=1.5 mg静脉用氢吗啡酮，因此192 mg/d静脉用吗啡=28.8 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h静脉用氢吗啡酮）
3 如果静脉用吗啡疼痛控制良好（192 mg/d），静脉用氢吗啡酮的剂量减低25％~50％。
（28.8 mg/d降低25％=21.6 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.9 mg/h静脉用氢吗啡酮）
（28.8mg/d降低50％=14.4 mg/d静脉用氢吗啡酮=0.6 mg/h静脉用氢吗啡酮）
如果静脉用吗啡效果不佳，可使用100％等效剂量氢吗啡酮或加量25％（36 mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5 mg/h静脉用氢吗啡酮
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-9）
由阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂：
1 确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量。
2 对于从口服吗啡转化为透皮芬太尼，考虑200mg / d口服吗啡=100mcg / h芬太尼贴剂的比例。表1 PAIN-E（6/12）用于将其他阿片样物质转化为吗啡当量，随后转化为透皮芬太尼。
3 没有将芬太尼转化为口服吗啡的具体比例的临床数据。
注意：由于患者的变异性，该建议的转换剂量是近似的，并且必须使用临床判断来滴定至所需的反应。
芬太尼透皮贴剂的特别注意事项：
• 使用芬太尼贴剂前，应当已经使用短效阿片类药物对疼痛进行了相对良好的控制。对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛，不建议使用芬太尼透皮贴剂。仅阿片类药物耐受的患者使用芬太尼透皮贴剂。
• 发热或局部热疗（如烤灯、电热毯等）可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌。
• 经皮芬太尼贴片不应刺穿或切割。
• 按需给药（PRN）吗啡或其他短效阿片样物质，特别是在前8-24小时内。
• 一旦水平在至少2至3天后达到稳定状态，则根据所需的稳定每日阿片样物质的平均剂量增加贴剂剂量。 • 一旦贴剂剂量稳定，继续爆发痛给药。
• 由连续肠外注射芬太尼转化为芬太尼透皮贴剂时，合适的转换比率为1:13，即肠外给药芬太尼的每小时克数等于芬太尼透皮贴剂每小时的克数。某些患者可能需要对芬太尼透皮贴剂的剂量进行进一步滴定。
• 芬太尼透皮贴剂镇痛效果的维持时间为72小时，但是某些患者可能需要每48小时即更换。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-10）
由其他阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂（续）
将口服吗啡转化为透皮芬太尼贴片的病例实例
患者每12小时服用30mg持续释放的吗啡，需要转化为透皮芬太尼贴剂。
1 计算24小时内当前口服吗啡的总量。（口服吗啡30mg x 2 = 60mg / d吗啡）
2 使用转化率，200mg/ d的口服吗啡= 100mcg / h芬太尼贴剂; 60 mg / d吗啡口服大约30 mcg / h透皮芬太尼贴。向下舍入到最接近的等效贴剂，在这种情况下为25 mcg / h。芬太尼贴剂可以12，25，50，75和100 mcg /h; 因此，从25 mcg / h贴剂开始。
将口服羟吗啡酮转化为透皮芬太尼贴剂的病例实例
患者每12小时服用10mg缓释口服羟吗啡酮，需要转化为透皮芬太尼贴剂。
1 计算24小时内当前口服羟吗啡酮的总量（口服羟吗啡酮10mg x 2 = 20mg / d口服羟吗啡酮）
2 从表1关于PAIN-E（12-6），转换为等效剂量的口服吗啡（基于表1，10mg口服羟吗啡酮= 30mg口服吗啡;因此，20mg / d口服羟吗啡酮×3 =总日剂量为60mg / d的口服吗啡）
3 使用2mg/ d口服吗啡：1mcg / h透皮芬太尼：60mg/ d口服吗啡的转化率为约30mcg / h透皮芬太尼贴剂。
芬太尼贴剂可以12、25、50、75和100 mcg / h; 因此，从25mcg / h贴剂开始。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-11）
口服美沙酮的特别注意事项：
• 由于美沙酮具有长而可变的半衰期（患者随时间的变化和患者之间的变异性）的独特性质，应谨慎使用，并应进行频繁且仔细的评估。
• 转化率随患者长期使用的吗啡（或其他阿片样物质）的量而变化。吗啡的剂量越高，美沙酮越有效。如果医生对美沙酮处方没有经验或如果个别患者的考虑需要非常快速地转换到美沙酮，或者从美沙酮转换为吗啡，则建议治疗者咨询疼痛或姑息治疗专科医师。
• 可与美沙酮发生相互作用的药物范围明显广于其他阿片类药。开始美沙酮治疗前，应观察每个患者的这类药物相互作用。
• 美沙酮有5mg和10 mg片剂和1mg / mL，2 mg / mL和10mg / mL口服溶液等规格。
• 每5~7天可上调美沙酮的剂量，通常每次增加5 mg。如果需要更快速的滴定，请咨询疼痛或姑息治疗专家。
• 美沙酮通常按常规方案给予，需要时给予额外剂量的短效阿片样物质。
• 由于美沙酮具有延长QTc间期的作用，对于美沙酮剂量>100mg/d以及患有心脏疾病的患者，或已知正在服用其他延长QTc间期药物（包括三环类抗抑郁药）的患者，建议用药前检查心电图，并随访复查心电图，如果该做法符合患者的治疗目标。此外，美沙酮在QTc> 500患者禁用
• 表2（Pain-E 12 - 12）中的转化率不适合用于将美沙酮转化为其他阿片样物质。美沙酮转化是复杂的，必须对于每个患者个体化，推荐熟悉阿片类药物处方的专业人员或疼痛专家的帮助。
• 美国疼痛协会（APS）美沙酮安全指南建议美沙酮起始剂量比计算出来等效剂量减少75％至90％，不超过30至45mg/ d。见APS指南：（http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14)00522-7/fulltext）
• 可能有必要教育患者和家庭有关美沙酮的镇痛效用。一些人可能只熟悉美沙酮用于治疗成瘾，并且不知道其作为有效的阿片样镇痛药的效用。
阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性（12-12）
由口服吗啡转换为口服美沙酮
1.计算患者正在使用的每日口服吗啡总剂量（或吗啡当量剂量）。
2.根据口服吗啡剂量，使用下表2确定适当的剂量转化率，并计算口服美沙酮剂量。
3.鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
4.将每日总美沙酮剂量分为3或4次给药。
将口服吗啡转化为口服美沙酮的病例示例
患者每4小时服用30mg口服吗啡，需要转换为口服美沙酮
1 计算该患者24小时内当前口服吗啡的总量（30mg x 6 = 180mg / d）
（该患者服用的口服吗啡的总量为180mg / d）
2 从上面的表2，计算口服美沙酮的等量剂量
（对于180mg / d的口服吗啡：口服美沙酮，剂量转化率为8:1;因此，180mg / d吗啡= 22.5mg / d美沙酮）
3 鉴于不完全交叉耐药、剂量转换率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙酮等效剂量减少至少50％。
（例如，22.5mg / d口服美沙酮减少50％= 11.25mg / d口服美沙酮，等于约15mg / d口服美沙酮）
4 将每日总美沙酮剂量分为3次剂量：
（例如，减少剂量的15mg / d口服美沙酮除以3日剂量= 5mg口服美沙酮每8小时）
内容由黄志锋医生自NCCN疼痛指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
（原创内容，转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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