NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版（4）
目录
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
PAIN-F 阿片类药物不良反应的处理
阿片类药物不良反应的处理原则
• 对阿片类药物的不良反应很常见，应该预计，应该积极管理。
• 患者和家人/护理人员的教育对于成功预测和治疗疼痛和阿片类药物不良反应至关重要。
• 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身。
• 除外便秘，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应。如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。
• 有必要进行多系统评估。
• 患者和家属关于不良反应的信息对于适当的阿片样物质剂量调整和不良反应的治疗至关重要
• 长期阿片类药物治疗可能抑制HPA轴，并导致男性和女性性腺机能减退。
阿片类药物的主要不良反应包括便秘、恶心、瘙痒、谵妄、运动和认知损伤、呼吸抑制、过度镇静。接下来我们来详细谈谈每个不良反应的相应处理。
便秘
• 预防措施
☆ 预防性药物
→刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8片番泻叶）。
→聚乙二醇17gm = 1堆积汤匙在8oz水PO每天两次
→阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。
☆ 保持足够的液体摄入
☆ 维持足够膳食纤维摄入。补充药用纤维如车前子（例如，美达施）似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，并可能恶化便秘，不推荐使用
☆ 单独的粪便软化剂（多库酯）可能不能为良好水合的患者提供益处
☆ 如果条件允许，适当参加锻炼
• 如果出现便秘
☆ 评估便秘的原因和严重程度
☆ 排除梗阻
☆ 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1次肠道非强制通便。
☆ 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的剂量
• 如果便秘持续
☆ 重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估潜在地与便秘有关的其他药物的影响
☆ 检查是否存在粪便嵌塞
☆ 考虑增加其他药物，例如
氢氧化镁，30~60 mL，qd；
比沙可啶，2~3片，口服qd，
或每日1次直肠栓剂；
乳果糖，30~60 mL，qd；
山梨醇，30 mL，每2小时×3，然后prn，
或柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；
聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）。
☆ 口服磷酸钠在急性肾功能不全患者中应特别小心使用。
☆ 盐水或自来水灌肠应限制在2次/24小时。
☆ 直肠栓剂和/或灌肠剂的使用在中性粒细胞减少或血小板减少症患者中是禁忌的。
☆ 考虑使用促胃肠动力药物（例如甲氧氯普胺，10-15 mg PO每天4次;考虑慢性使用者最多不超过3个月，因为担心神经性并发症[迟发性运动障碍]，尤其是体弱的老年患者）。
☆ 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，考虑甲基纳曲酮，0.15mg / kg皮下，每天最多1次。其他二线药物包括鲁比前列酮和纳洛昔酚（FDA批准用于阿片样物质诱导的便秘）和利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）
☆ 对于难治性慢性便秘，考虑阿片类药物转为芬太尼或美沙酮
☆ 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术或其他干预措施，以减少疼痛，减轻便秘和/或减少阿片样物质的剂量
恶心
• 预防措施
☆确保患者持续排便。
☆对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物（见下述）。
• 如果出现恶心
☆评估恶心的其他原因（例如，中枢神经系统病变，化疗，放疗，高钙血症）。
☆根据需要每6小时考虑
丙氯拉嗪，10mgPO;
或甲氧氯普胺，10-15mgPO每天4次;
或氟哌啶醇，根据需要每6-8小时口服0.5-1mgPO。
任何这些药物的慢性使用可能与迟发性运动障碍的发展相关，特别是在衰弱的老年患者中。
☆ 作为替代，因为CNS不良反应的风险较低应考虑5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2 mg口服qd，或昂丹司琼，4-8 mg口服每日3次，或多拉司琼100~200 mg口服，或帕洛诺司琼300 µg/kg静滴）。由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。
☆ 对患有肠梗阻的患者，考虑口服崩解奥氮平，每日2.5-5mg。奥氮平具有比典型抗精神病药如氟哌啶醇更低的锥体外系反应风险。
☆ 如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药
☆ 可以考虑地塞米松。
• 阿片类药物诱发的恶心可能继续存在；如果恶心持续超过1周。
☆ 重新评估恶心的原因和严重程度。
☆ 考虑阿片类药物的更替。
• 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍然存在
☆ 重新评估恶心的原因和严重程度。
☆ 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量
瘙痒
• 如果出现瘙痒
☆ 如果症状性管理失败，请考虑更换为另一种阿片类药物。
☆ 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）
☆ 如果瘙痒与皮疹或荨麻疹相关，考虑真正的过敏并重新考虑阿片类药物治疗的选择。
• 如果瘙痒持续存在
☆ 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5~1 mg，按需每6小时静脉给药。
☆ 考虑持续滴注纳洛酮，0.25 mcg / kg / h，最大可调至1 mcg / kg/ h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。
☆ 考虑用于止吐的昂丹司琼的剂量
☆ 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25~50 mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25 mg口服，每6小时1次。或羟嗪仅通过口服或静脉注射给药。
谵妄
• 评估谵妄的其他原因（例如，感染、高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等）
• 如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑降低阿片类药物的剂量或更换阿片类药物
• 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量
• 考虑使用氟哌啶醇0.5~2 mg，每4~6小时口服或静脉用药，或奥氮平2.5~5 mg，每6~8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5 mg，每日1~2次
• 有关谵妄的更多信息，见NCCN姑息治疗指南。
运动和认知损伤
• 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。
呼吸抑制
• 心肺储备受损患者更易感。
• 高碳酸血症发生在缺氧前。
• 如果呼吸系统疾病或阿片类药物引起的呼吸抑制，请考虑使用纳洛酮，但谨慎使用逆转剂。
☆ 用9 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 mL），稀释后总体积为10 mL。每30~60秒给药1~2 mL （0.04~0.08mg），直到症状改善。
☆ 做好重复给药准备，因为阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长（血浆半衰期为30-80分钟）。
☆ 如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1 mg，考虑其他导致神智改变的原因。
• 如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制或持续的阿片类药物镇静，考虑纳洛酮输注。
• 密切监测疼痛的复发，因为阿片样物质在解救过程中代谢，这可能需要谨慎给予额外的阿片类药物。
镇静
• 在首次给药或者明显向上滴定阿片类药物以后发生明显或意想不到的镇静，并且持续超过2-3天
☆ 评估导致过度镇静的其他原因（例如，中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、感染、缺氧）
☆ 考虑减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度
☆ 如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制，可减少阿片类药物剂量
☆ 考虑更换阿片类药物
☆ 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量
☆ 考虑使用咖啡因，每6小时口服100~200 mg；哌醋甲酯，每次5~10 mg，每日1~3次；右旋安非他明，5~10 mg口服每日1~3次；或莫达非尼每日100~200 mg。
→如果使用中枢神经兴奋剂治疗过度镇静，则仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠。
• 如果在更换了阿片类药物治疗以及采取上述措施后，过度镇静仍然存在
☆ 重新评估镇静的原因和严重程度
☆ 考虑通过神经轴索镇痛、神经毁损术和其它干预措施来尽可能减少阿片类药物剂量
• 如果患者的疼痛控制不佳导致明显的睡眠剥夺，调整止痛剂以改善疼痛控制可能导致持续2-3天的睡眠“补回”。因此，极度疲劳可导致嗜睡，难以与阿片类药物诱导的镇静区分。如果与疲劳有关，患者通常可以完全被唤醒，尽管这可能需要一些努力。
内容由黄志锋医生自NCCN疼痛指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
（原创内容，转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
长按二维码，订阅我们