NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版（5）
目录
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
PAIN-G 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物
（抗抑郁药、抗惊厥药和局部用药）
辅助镇痛药物的使用原则
• 抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。
• 这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助。
• 肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据依据非癌痛人群的数据制订的指南进行。
• 评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提，因为大多数辅助镇痛药更有可能有效治疗神经性疼痛。
• 正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异。
• 一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益。
• 进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心。
• 药物剂量需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用量。
辅助镇痛药使用实例
由非癌性神经病理疼痛处理原则演变而来
• 抗抑郁药和抗惊厥药常常作为辅助镇痛药与阿片样物质联合用于治疗神经病理性疼痛。
• 抗抑郁药：镇痛与抗抑郁作用无关。有效镇痛剂量
1）可以低于治疗抑郁症所需的剂量; 和
2）镇痛缓解的发生可以比抗抑郁作用更早发生。
• 常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛
☆ 检查药物相互作用，特别是血清素能药物治疗，因为血清素综合征的风险。
→三环类抗抑郁药（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）
→小剂量开始，如果能够耐受每3~5天增加一次剂量（如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10~25 mg，增加到每晚50~150 mg。叔胺（阿米替林、丙咪嗪）较仲胺（去甲替林、地昔帕明）更为有效，但仲胺耐受性更佳。注意观察抗胆碱能不良反应如过度镇静、口干、尿潴留，有可能发生于阿米替林、丙咪嗪）。
☆ 其他例子：
→度洛西汀：初始剂量每天20~30 mg，增加至每天60~120 mg。
→文拉法辛：初始剂量每天37.5 mg，增加到每天75~225 mg。
• 抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。
☆ 抗惊厥药实例：
→加巴喷丁：初始剂量每晚100~300 mg，增加到每天900~3,600 mg，分2次或3次给药。每3天剂量增加50％~100％。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量。
→普瑞巴林：初始剂量50 mg，每日3次，可增加到100 mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调整剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至最大每日600 mg，分2次或3次给药。
→考虑其他抗惊厥药物，其中许多已被证实对于非癌性神经病理性疼痛有效。
• 局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合
☆ 局部药物举例：
→5％利多卡因贴片：每日用于患处，全身吸收极少。
• 皮质类固醇：通常地塞米松（由于较少的盐皮质激素作用）。这类药物半衰期长，可以一天只用一次。由于其刺激作用和预防夜间失眠，优选在早晨给药。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显。
PAIN-H 社会心理支持
• 由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家庭需要在管理策略中提供支持和教育。
• 评估每个患者对心理社会支持的需求是全面疼痛评估的一个重要组成部分。（参见PAIN-C）。
支持
• 告知患者和家属，对疼痛的情绪反应是正常的，而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分。
• 对患者和家属提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个需要讲出来的问题。
• 需要时帮助患者获得治疗。
• 表明自己将与患者及其家属携手并肩来处理疼痛问题。
• 讲解要采用的镇痛措施及预期出现疗效的时间。
• 承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制。
• 告知患者及其家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。
• 评估对家属和其他重要相关人员的影响，必要时提供宣教和支持。
• 重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。
技能培训
• 教授患者应对技能（与正确的镇痛结合使用，而不是替代适当的止痛）以缓解疼痛，增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。
☆ 考虑转介给认知行为治疗（CBT）专家的疼痛管理。
☆ 应对急性疼痛的技巧，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧
☆ 应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技巧，包括所有上述措施以及放松技巧、引导患者想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。
☆ 鼓励患者阐述自我感受，鼓励患者寻找保持最佳舒适状态的方式。
• 教育患者及其家属“疼痛的治疗需要团队努力”。●团队成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗医师、物理治疗医师、神经科医师、心理学医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和神职人员。见患者与家属宣教（PAIN-I）
PAIN-I 患者与家属宣教
• 为了评估患者和家属在疼痛治疗方面的教育需求，卫生保健团队应该：
☆ 评估患者和家属对疼痛和后果的理解。
☆ 评估患者和家属的文化程度，以确保其理解宣教内容。
☆ 评估疼痛和疼痛治疗的现有知识，以帮助制订适当的患者和家属教育计划
• 应提供教育材料。
• 要传达给患者和家属关于疼痛管理的信息
☆ 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处。
☆ 疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制。对于持续存在的疼痛，按时服用镇痛药物有助于控制疼痛。
☆ 疼痛患者常常有其他需要控制的症状（如便秘，恶心，疲劳，失眠，抑郁）;这些其他症状的管理可以帮助疼痛的控制。
• 向患者和家属传达有关阿片类镇痛药的信息
☆ 吗啡和吗啡类药物是用于缓解严重疼痛的主要药物。
→如果你现在使用这些药物有效，将来还会有效。
→如果这些药物无效，还有很多其他选择。
→阿片类镇痛药只能用于治疗疼痛，而不能帮助睡眠，焦虑或其他心情问题。
☆ 与医疗服务人员密切合作，可以让这些药物安全和充分地发挥作用使得癌症疼痛缓解并避免不良的副作用。
→有关误用/滥用的潜在危险因素，请参见（PAIN-E 12-3）。
→具有非法药物或酒精依赖/药物滥用史的患者面临处方药物误用/滥用的风险可能增加（见PAIN-L）。
→患有阿片使用/滥用史的患者耐受性可能增加，这可能需要更高的剂量用于最佳疼痛控制（参见PAIN-L）。
☆ 这些药物是受控物质，必须小心使用：
→不得与酒精或其他违禁药物混合。
→强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用；不要擅自调整剂量或给药频率。如果疼痛治疗方案不能控制他们的疼痛，建议患者联系医疗服务人员。
→止痛药物必须在安全的位置，最好在锁定的箱子里，而不是在药柜里。
→没用或不需要的药物（特别是阿片类镇痛药）必须妥善处置：
FDA建议，除非立即可以获得回收药物计划，建议将多余的阿片样物质冲洗到水槽或厕所。可以阅读包含延长释放/长效阿片产品的特定处置信息。
→当使用潜在的镇静药物时提供有关机械或机动车操作的地方法规的信息，并给患者家属建议，提供适当的医疗咨询。
• 与医疗服务人员进行交流对于帮助患者和家属达到治疗目标至关重要。
☆ 确定患者/家属知道如何联系医生/医院。
☆ 除非你告诉他们，否则医疗服务人员无法知道你有多痛。描述疼痛不被视为“抱怨”，而是一个重要的信息来源，使医疗服务人员能够调整治疗。
☆ 医疗服务人员希望了解你认为可能因疼痛药物治疗导致的任何问题，因为或许有很多方法来改善这些问题。
☆ 如果你难以获得镇痛药物或对服药有任何疑问，请告知医疗服务人员。他们有处理这些问题的经验，会帮助你。
☆ 期望获得最佳镇痛效果和最少的不良反应。告知患者有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分。
• 必须向每个患者及其家属讲解下列内容，并提供书面文件，同时注明日期：
☆ 列明每种处方药物，包括每种药物的用途，以及如何、何时使用
☆ 由于不能通过电话订购II型麻醉药，告知如何获得重新填装的处方，特别是强阿片类药物
☆ 列明这些药物潜在的不良反应，以及应对策略
☆ 列表可能由临床医生和/或药房提供
☆ 列明需要停止服用的药物明细
☆ 列明相关电话号码，当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构获得专业的指导：
→取药或服药过程中出现任何问题时
→新出现的疼痛，疼痛发生变化，或者现有药物不能缓解的疼痛
→导致一整天不能进食的恶心和呕吐
→3天未排便
→患者白天容易入睡且很难唤醒
→意识模糊
☆ 随访和/或电话访问的计划，包括是否提供下班时间后的服务
☆ 正确储存和处置计划（见PAIN-I 2-1）
内容由黄志锋医生自NCCN疼痛指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
（原创内容，转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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