NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版（6）
目录
疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）
全面筛查和评估（PAIN-2）
未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）
未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）
持续监护（PAIN-7）
疼痛强度评分（PAIN-A）
临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
心理支持（PAIN-H）
患者与家属宣教（PAIN-I）
综合干预（PAIN-J）
非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）
改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
PAIN-J 综合干预（非药物治疗）
根据需要考虑非药物治疗与药物治疗相结合。非药物治疗在弱势群体（例如虚弱，老年，儿童）中尤其重要，这些人群标准药物治疗可能耐受或基于患者偏好。非药物治疗的效用强调了使用包含广泛治疗选择的团队方法进行疼痛管理的必要性。参见PAIN-L。
通过物理方法、认知训练或介入治疗可能让疼痛得到缓解或功能得到改善：
• 物理模式
☆ 提供睡眠、沐浴和行走支持
☆ 指导患者调整体位
☆ 指令运动治疗和调理
☆ 节约生命能量，放慢活动步调
☆ 按摩
☆ 冷热敷
☆ 经皮神经电刺激（TENS）
☆ 针灸或穴位按压
☆ 超声刺激
经皮神经电刺激
• 认知训练
☆ 正念减压疗法MBSR
☆ 想象/催眠
☆ 分散注意力训练
☆ 放松训练
☆ 主动应对训练
☆ 按照患者自身情况分配不同任务，设定目标、推进速度以及处理事情的优先级别
☆ 认知行为训练
• 精神关怀
• 见介入治疗策略（PAIN-M）
PAIN-K 非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚处方
对乙酰氨基酚
• 对乙酰氨基酚，在成年肝功能正常的病人，650 mg每4小时1次或1 g每6小时1次（每日最高剂量4 g/d）。对于慢性给药，考虑存在肝脏毒性，将最大日剂量限制为3g / d以内。
• 考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。
• 关于对乙酰氨基酚不良反应和用药的最新信息见FDA网站（www.fda.gov）。
NSAIDs
• 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或凝血功能障碍的患者，尤其是长期使用者，慎用NSAID。http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm
• 注意，同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应，如血液学（血小板减少、凝血功能障碍等）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性。
• 对于某些患者，阿片类镇痛药物是NSAID的安全、有效替代镇痛药物。
• 任何患者过去使用过的、有效且耐受良好的NSAID类药物均可使用。否则，考虑使用布洛芬直至最大量。
☆ 布洛芬，400 mg，每日4次（每日最大量3,200 mg）；或萘普生220-500mg，每日2-3次（每日最大量1500mg）。如果需要，考虑短期使用酮咯酸，15-30 mg IV每6小时，最多5天。
☆ 不抑制血小板聚集的化合物：
→非乙酰基水杨酸
→胆碱+水杨酸镁复合制剂，1.5~4.5 g/d，分3次用药
→双水杨酯，2~3 g/d，分2次或3次用药
→选择性COX-2抑制剂
• 考虑局部使用1％NSAID - 双氯芬酸凝胶，4次/ d;或双氯芬酸贴剂180mg，1-2贴剂/ d
NSAID和毒性
•肾毒性
☆ 高危人群：年龄> 60岁，体液失衡，多发性骨髓瘤，糖尿病，间质性肾炎，肾乳头坏死，同时使用其他肾毒性药物（包括环孢霉素，顺铂）和经肾脏排泄的化疗药物
☆ 治疗：如果肾功能恶化或出现高血压或高血压恶化，则重新评估NSAID的使用
•胃肠道毒性
☆高危人群：年龄＞60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日3杯或以上酒精饮料）、重要器官功能障碍（包括肝功能衰竭）、长期使用大剂量NSAID以及同时使用类固醇药物
☆ 治疗：
→如果患者出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAID或改用选择性COX-2抑制剂。COX-2抑制剂的胃肠道不良反应发生率更低，不会抑制血小板聚集，但是尚未证实这些药物的肾脏不良反应低于其他NSAID。
→作为预防NSAID消化性溃疡的药物，考虑加入米索前列醇或质子泵抑制剂。如果患者出现消化性溃疡或出血，则停用NSAID。
→如果肝功能检查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAID。
心脏毒性
☆ 高危人群：心血管疾病史或心血管疾病或并发症风险。NSAID与抗凝药物合用，如华法林或肝素，可显著增加出血风险
☆ 治疗：如果出现充血性心力衰竭或出现高血压或高血压恶化，则停止NSAID。对于心脏毒性高风险的个体，萘普生和布洛芬是优选的NSAID。
• 监测NSAID毒性
☆ 基础血压、BUN、肌酐、肝功能（碱性磷酸酶、LDH、SGOT、SGPT）、全血细胞计数（CBC）和大便潜血
☆ 每3个月重复1次以保证安全性
• NSAID治疗的进一步决策：
☆ 如果连续使用两种NSAID药物都无效，则换用其他镇痛方法
☆ 如果NSAID治疗有效，但疗效受到毒性反应的限制，且这种毒性反应又不非常严重时，考虑试用其他NSAID。
☆ 如果无法全身给药，考虑局部NSAID制剂。
☆ 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险
☆ NSAID与预防性阿司匹林的同时使用可能会降低阿司匹林的有效性。因此，建议避免使用或单独采取以避免这种可能性。
☆ 避免在预防性或治疗性抗凝治疗时使用NSAID。
PAIN-L 改善疼痛处理的专科会诊
• 主要的转诊指征为：
☆由专业人员提供的物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能改善。注意：提供这些服务的专业人员在不同的治疗机构可能有所差别。
• 疼痛和姑息治疗专科会诊见NCCN姑息治疗指南
☆考虑介入治疗策略（参见PAIN-M）
☆处理初始治疗无效的症状
☆睡眠障碍的管理
☆基础疾病的诊治
☆对其他镇痛药有抗性的可以考虑口服或静脉注射氯胺酮
☆顽固性疼痛的姑息镇静治疗
☆药物调整和剂量超出了主要团队/医生的专业知识
☆管理复杂的社会心理问题，包括异常的药物行为
☆清晰的治疗目标，特别是关于疼痛和药物副作用
• 精神病咨询
药物治疗和心理治疗
• 抑郁/痛苦咨询
请参阅NCCN遇险管理指南
• 心理咨询
☆ 认知训练
→想象/催眠
→分散注意力训练
→放松训练
→积极应对训练
→按照患者自身情况分配不同任务，设定目标、推进速度以及处理事情的优先级别
→认知行为训练
•社会工作咨询
☆ 照顾者负担和支持需求
☆ 推荐使用社区医疗资源
• 如果怀疑或担心有药物滥用或误用存在，则进行相应咨询。
☆ 评估药物滥用情况
☆ 协助制定治疗协议、设定限制、必要时单一供药者/药房
☆ 对如何达到疼痛缓解但又可避免误用/滥用药物进行交流
• 精神关怀
☆ 确认其对患者和家庭的重要性及目前能够获得的精神支持
☆ 精神管理，存在的问题
• 物理治疗/作业疗法，康复专业人员/行动训练专业人员
☆ 理疗
→提供睡眠、沐浴和行走支持
→指导患者调整体位
→节约生命能量，放慢活动步调
→按摩
→冷热敷
→经皮神经电刺激（TENS）
→针灸或穴位按压
→超声波刺激
→淋巴水肿管理
PAIN-M 介入治疗策略
介入科会诊1
• 转诊的主要指征：
☆疼痛可能通过神经阻滞（例如，胰腺/上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞，下腹部疼痛可以进行上腹下神经丛阻滞，其他还有肋间神经阻滞或周围神经阻滞）得到缓解
腹腔神经丛阻滞
臂丛神经阻滞
☆无法在能够耐受不良反应的前提下达到充分的镇痛效果（可能通过鞘内用药、神经阻滞、脊髓刺激或破坏性神经外科手术来处理）
•常用介入手段：
注1：当选择介入手段治疗疼痛时，应将患者预后传达给介入科同事作为重要考虑因素。
注2：感染、凝血功能障碍、预期寿命有限或很长、局部解剖结构破坏、患者不愿意、使用增加出血风险的药物（如血管生成抑制剂贝伐珠单抗）或缺乏相关技术。
硬膜外镇痛泵
内容由黄志锋医生自NCCN疼痛指南翻译，如有偏差，欢迎批评指正！
（原创内容，转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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