NCCN软组织肉瘤指南（三）
目录
• 肢体/躯干浅表，头/颈部（EXTSARC 1-6）
• 腹膜后/腹腔内（RETSARC-1）
• 胃肠道间质瘤（GIST-1）
☆GIST活检原则（GIST-A）
☆GIST的病理评估原则（GIST-B）
☆GIST手术原则（GIST-C）
• 硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）（DESM-1）
• 横纹肌肉瘤（RMS-1）
• 肉瘤样本的病理评估原则（SARC-A）
• 用于肉瘤诊断的辅助技术原理（SARC-B）
• 手术原则（SARC-C）
• 放射治疗指南（SARC-D）
• 软组织肉瘤的全身治疗药物和方案（SARC-E）
• 分期（ST-1）
胃肠道间质瘤（GIST-1）
注解：
a参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第7版（ST-3 / GIST）。
b对于在KIT或PDGFRA缺失突变的肿瘤，建议通过免疫组化检测肿瘤的SDHB，如果缺陷（SDH缺陷的GIST）建议做种系突变检测。
c外科应该尽可能减少手术并发症；若手术可能导致明显并发症，应考虑术前伊马替尼治疗。
d术前伊马替尼治疗可能影响复发风险评估的准确性。仅针对术前治疗可使肿瘤降期而减少手术并发症的患者考虑术前伊马替尼治疗。建议在术前开始给予伊马替尼前进行肿瘤的突变检测，确保肿瘤的基因型对治疗可能有效。
e见GIST手术原则（GIST-C）。
f病理报告应包括解剖部位、肿瘤大小和对肿瘤增殖最活跃区域的准确有丝分裂率分析。基因突变分析或可预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（参见GIST的病理评估原则[GIST-B]）。
g如果病理结果提示肉瘤起源于 GI 而非 GIST，请参见RETSARC-1。
胃肠间质瘤（GIST-2）
注解：
h经 Sepe PS、Brugge WR 允许对内容进行改编。胃肠间质瘤的诊断和治疗指南。Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:363-371。该示意图中的所有推荐均为 2B 类。
i超声内镜的可能高危表现包括边界不规则、囊性、溃疡型、强回声灶及异质性。
j应仅在充分评估和讨论患者的风险和受益之后考虑超声内镜下监测。
胃肠间质瘤（GIST-3）
注解：
k 见 GIST 活检原则（GIST-A）。
l部分患者可能迅速进展为不可切除性；密切观察是必要的。
m对于SDH缺失的GIST患者，有明显并发症可能的广泛外科手术（胃全切除术）不推荐。
胃肠间质瘤（GIST-4）
注解：
n 如果使用 PET 随访，则考虑基线 PET 检查。PET 并不能替代 CT 检查。
o如果伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，最佳支持治疗未能良好处理，可考虑更换为舒尼替尼。
p内科治疗是常规治疗。然而，如果患者发生出血或者症状明显，可行手术治疗。
q因为晚期GIST患者对伊马替尼有不同的反应，应该进行突变检测; 有KIT 外显子 11 突变的患者约 90% 可对伊马替尼治疗产生应答；有KIT 外显子 9 突变的患者约 50% 可对伊马替尼治疗产生应答，并且将伊马替尼剂量从标准的 400 mg 提高至 800 mg 可提高治疗应答率。PDGFRA 基因的多数突变与患者对伊马替尼的应答有关，而 D842V 是个明显例外。在无 KIT 及PDGFRA突变的情况下，0%~45% 的晚期 GIST 可对伊马替尼治疗产生应答。产生获得性耐药的转移性病灶通常是KIT 或PDGFRA 内出现继发性伊马替尼耐药突变的结果。 SDH缺陷型GIST可能对舒尼替尼具有更高的应答率。
r当需要快速了解肿瘤活性时，治疗 2~4 周后进行 PET 检查或可明确伊马替尼效果。每 8~12 周行诊断性 CT 检查，长期 PET 随访并非常规使用。
s在罕见情况下，肿瘤增大可能并不意味着药物无效；应考虑所有的临床及影像学资料（包括病灶的 CT 密度等因素）。
t可能需要根据 CT 或 MRI 结果及临床判断决定是否发生疾病进展。当 CT 或 MRI 判断不清时，PET 扫描或有价值。
u建议转诊至肉瘤专科中心。
v肿瘤内科医师与外科医师合作，是判断治疗明显有效或病灶稳定后是否适宜手术所必需的。
w伊马替尼停药后可马上手术，患者术后能耐受口服药物后可立即重新服用伊马替尼。如果正在使用其他 TKI，比如舒尼替尼或瑞戈非尼，需停药至少 1 周后方能手术，术后需根据患者恢复情况或临床判断确定重新开始用药的时机。
胃肠间质瘤（GIST-5）
注解：
x如果使用 PET 随访，则考虑基线 PET 检查。PET 并不能替代 CT 检查。
y仅当 CT 判断不清时考虑 PET 检查。
z部分患者可能适宜在 3 个月前行影像学检查。
aa没有确切资料证明在在单独 TKI 治疗的基础上进行手术切除能否改善转移性 GIST 的临床结局。评估手术切除能否改变对 TKI 治疗有应答的转移性 GIST 患者结局的前瞻性随机临床研究正在进行。
bb如果初始转移病灶可以获得完全切除，可考虑切除。
胃肠间质瘤（GIST-6）
注解：
x如果使用 PET 随访，则考虑基线 PET 检查。PET 并不能替代 CT 检查。
y仅当 CT 判断不清时考虑 PET 检查。
z部分患者可能适宜在 3 个月前行影像学检查。
aa没有确切资料证明在在单独 TKI 治疗的基础上进行手术切除能否改善转移性 GIST 的临床结局。评估手术切除能否改变对 TKI 治疗有应答的转移性 GIST 患者结局的前瞻性随机临床研究正在进行。
bb如果初始转移病灶可以获得完全切除，可考虑切除。
cc对于术前伊马替尼治疗后完全切除的患者，应考虑继续使用伊马替尼。术后伊马替尼使用时长尚无随机研究数据；一些单中心和多中心研究支持术后连续 2 年使用伊马替尼。
dd对于高危患者，术后应考虑给予至少 36 个月伊马替尼治疗。随机研究（SSGXV Ⅲ /AIO）结果提示，具有复发高危因素 [ 肿瘤大于 5 cm并有高有丝分裂率（＞ 5 个 /50 HPF），肿瘤破裂，或术后复发风险大约 50%）] 的患者，术后伊马替尼治疗 36 个月与 12 个月对比，可明显改善无复发生存时间（relapse-free survival，RFS）及总生存时间（overall survival，OS）。ACOAOG Z9001 研究结果显示，肿瘤最大径＞ 3cm的患者接受术后伊马替尼治疗可提高 RFS，复发风险较高的患者（中危和高危）获益最大，但该研究未显示总生存获益。
ee无需很频繁的术后复查或可适用于小肿瘤（＜ 2cm）患者。
胃肠间质瘤（GIST-7）
注解：
ff 临床经验提示，即使对于进展性疾病，中断酪氨酸激酶抑制剂治疗也可能导致致肿瘤进展加速及症状加重。
gg如果 GIST 患者在使用伊马替尼、舒尼替尼及瑞戈非尼后出现疾病进展，考虑 SARC-E（基于有限的数据）所列的其他治疗选择，或者重新引入之前可耐受且有效的 TKI 以姑息性地控制症状。考虑在生存期间持续使用 TKI 治疗以控制症状作为最佳支持治疗的一部分。
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（所有内容均为黄志锋医生译自NCCN指南）
（转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
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