NCCN软组织肉瘤指南系列（七）
目 录
• 肢体/躯干浅表，头/颈部（EXTSARC 1-6）
• 腹膜后/腹腔内（RETSARC 1-4）
• 胃肠道间质肿瘤（GIST 1-7）
☆GIST活检原则（GIST-A）
☆GIST的病理评估原则（GIST-B）
☆GIST手术原则（GIST-C）
• 硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）（DESM-1-3）
• 横纹肌肉瘤（RMS-1）
• 肉瘤样本的病理评估原则（SARC-A）
• 肉瘤诊断的辅助技术运用原则（SARC-B）
• 手术原则（SARC-C）
• 放射治疗指南（SARC-D）
• 软组织肉瘤的全身治疗药物和方案（SARC-E）
• 分期（ST-1）
手术原则（SARC-C）
活检
• 高度推荐在治疗前进行活检以明确诊断和对肉瘤进行分型。活检应由有经验的外科医生（或放射科医生）进行，并且可以通过开放切口或针穿刺技术完成。优选空心针穿刺活检;然而，有经验的外科医生可以考虑开放性切开活检。对于深部，胸部，腹部或盆腔肉瘤可以考虑内镜或影像引导下针穿刺活检。
手术
• 外科手术切除肿瘤应该有安全的手术切除边距。有时为了保留关键的神经血管结构，骨骼，关节等，可能会靠近肿瘤边缘。
• 理想情况下，活检部位应该用确定的手术标本整体切除。解剖应该通过没有被肿瘤污染的大概正常组织平面。如果肿瘤靠近或侵犯主要血管或神经，除去血管膜或神经束膜而下面的神经血管结构没有受大体肿瘤侵犯，则不需要切除切除这些血管或者神经。
• 根治性切除/扩大切除术不是常规必须的。
• 手术夹应放置在手术区域和其他相关结构的边缘做标识，以帮助定位未来可能做的放疗。如果使用封闭的抽吸引流，则引流口应离开手术切口边缘附近的皮肤。
手术切缘
• 手术切缘应由外科医生和病理科医生在评估切除标本时共同确定。
• 如果手术切除边缘在最终病理（骨，神经或主要血管除外）上呈阳性，而手术对功能没有显着影响，应强烈考虑手术再切除以获得阴性边缘。
• 对于邻近软组织边缘，或者在骨，主要血管或主要神经的切缘呈镜下阳性，应考虑辅助放疗。
• 对于非典型脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT / WDLS），大多数患者不需要放疗。
• 当边缘状况不确定时，建议咨询放射科医生。
☆ R0切除 - 无残留微观病灶
☆ R1切除 - 镜下残留病灶
☆ R2切除 - 肉眼可见残留病灶
• 浸润性组织学病变，如粘液性纤维肉瘤，隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）和血管肉瘤，应特别注意。
保留肢体手术
• 对于肢端肉瘤，手术的目标应该是切除肿瘤的同时尽可能保留肢体的功能。
截肢
• 在考虑截肢之前，应由具有软组织肉瘤治疗专业知识的外科医生对患者进行评估。
• 考虑通过截肢来治疗肢端肉瘤，应尊重患者的意愿，或预期肿瘤的完整切除将导致肢体没有功能。
• 术前评估肢端肉瘤患者的康复（PT，OT）。继续康复锻炼，直到达到最大功能。
放射治疗指南（SARC-D）
注解：
1如果预期R1或R2切除，提倡在高危复发的区域放置夹子。当考虑外放疗时，精密的治疗手段如调强适形放疗（IMRT），螺旋断层放疗（托姆刀）和/或质子刀可以用于提高治疗率：
2.Haas RL，DeLaney TF，O'Sullivan B，et al：Radiotherapy for management ofextremity soft tissue sarcomas：why，when，and where？ Int J Radiat Oncol Biol Phys2012; 84：572-580。
3.见手术原则（SARC-C）。
4总剂量应始终由正常组织耐受剂量决定。有数据表明，一些阳性边缘患者，如那些低级别，良好分化的脂肪肉瘤患者以及在解剖学上固定的关键结构“计划中”的阳性边缘患者，经过术前放疗，术后没有补充剂量放疗也可能有好的效果。
5.放疗治疗不能替代切缘阴性的根治性手术; 再切除可能是必要的。
6.见切缘（SARC-C）。
7.对于腹腔内或腹膜后肉瘤，外放疗剂量可以降低至45Gy。如果潜在的放疗并发症高则可能不能进行补充剂量放疗。
8.数据仍然限于使用高剂量率(HDR)近距离放疗治疗肉瘤。在获得更多数据之前，建议将HDR分割剂量限制为3-4 Gy。（Nag等人，Int J Radiat Onco Biol Phys 2001; 49：1033-1043,2001）。
9.Tzeng CW, Fiveash JB, Popple, et al. Preoperativeradiation therapy with selective dose escalation to the margin at risk forretroperitoneal sarcoma.Cancer2006;107:371-379.
软组织肉瘤的全身治疗药物和方案（SARC-E）
SARC-E1：非特异性亚型软组织肉瘤全身治疗药物和方案a,b,c
非多形性横纹肌肉瘤
联合方案
•长春新碱，放线菌素D，环磷酰胺
•长春新碱，多柔比星，环磷酰胺
•长春新碱，多柔比星和环磷酰胺
与异环磷酰胺和依托泊苷交替
•长春新碱，多柔比星，异环磷酰胺
•环磷酰胺和托泊替康
•异环磷酰胺和多柔比星
•对于软组织尤文肉瘤，参见NCCN骨肿瘤指南
•异环磷酰胺和依托泊苷
•伊立替康和长春新碱
•长春新碱和更生霉素
•卡铂和依托泊苷
•长春瑞滨f和低剂量环磷酰胺
•长春新碱，伊立替康，替莫唑胺
单药方案
•多柔比星
•伊立替康
•拓扑替康
•长春瑞滨f
•高剂量甲氨蝶呤f
•曲贝替定f
注解：
a.在开始治疗之前，所有患者应由具有肉瘤专业知识和经验的多学科团队进行评估和管理。
b对于子宫肉瘤，参见NCCN子宫肿瘤指南。
c.腺泡状软组织肉瘤 (ASPS)（ASPS），高分化脂肪肉瘤/非典型脂肪瘤肿瘤和透明细胞肉瘤通常对细胞毒性化疗不敏感。
d. 基于蒽环类的方案在新辅助和辅助治疗中是优选的。
e.联合方案适合多形性横纹肌肉瘤。
f.仅推荐用于姑息治疗。
g.帕唑帕尼不应用于脂肪肉瘤。
h.伊马替尼，舒尼替尼和瑞格菲尼是被FDA批准用于治疗胃肠间质瘤的三种药物。
i.对于中枢神经系统或脑膜受侵犯的患者，当放疗不适合时，高剂量甲氨蝶呤可能有用。
SARC-E2：软组织肉瘤全身治疗药物和方案a,c
色素沉着绒毛结节性滑膜炎/ 恶性腱鞘巨细胞瘤（PVNS / TGCT）
• 伊马替尼
血管肉瘤
• 紫杉醇
• 多西他赛
• 长春瑞滨
• 索拉非尼
• 舒尼替尼
• 贝伐单抗
• 所有其他系统性治疗方案，如非特异性组织学亚型的软组织肉瘤（SARC-E1）
孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤
• 贝伐单抗和替莫唑胺
• 舒尼替尼
血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)，复发性血管脂肪瘤，淋巴管平滑肌瘤病
• 西罗莫司
• 依维莫司
• 坦罗莫司
腺泡状软组织肉瘤（ASPS）
• 舒尼替尼（2B类证据）
具有间变性淋巴瘤激酶（ALK）易位的炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）
• 克唑替尼
• 色瑞替尼
腹膜后高分化/去分化脂肪肉瘤（WD-DDLS）
• 帕博西尼
分期（ST-1）
肿瘤的分级
分化是指从胚胎时的幼稚细胞逐步向成熟的正常细胞发育的过程。肿瘤细胞分化是肿瘤细胞逐渐演化成熟的过程。异型性是恶性肿瘤的重要组织学特征，其实质是肿瘤分化程度的形态学表现，反映的是肿瘤组织在组织结构和细胞形态上与其来源的正常组织细胞间不同程度的形态差异。这种肿瘤组织异型性的大小可用肿瘤的分级（grading，G）来表示。
I级（G1）：分化良好者（称为“高分化”），肿瘤细胞接近相应的正常发源组织，恶性程度低；
II级（G2）：组织异型性介于I级和III级之间者，恶性程度居中；
III级（G3）：分化较低的细胞（称为“低分化”），肿瘤细胞与相应的正常发源组织区别大、分化差，为高度恶性；
IV级（G4）：未显示分化倾向的未分化肿瘤。
组织病理学类型
软组织肉瘤类别根据2002年世界卫生组织肿瘤分类列出如下：
脂肪细胞肿瘤
去分化脂肪肉瘤*
骨髓瘤/圆细胞脂肪肉瘤
多形性脂肪肉瘤
成纤维细胞/成肌纤维细胞
纤维肉瘤**
低分化纤维肉瘤
低级别纤维肉瘤肉芽肿
硬化上皮样纤维肉瘤
所谓的纤维组织细胞肿瘤
未分化多形性肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤（MFH）（包括多形性，巨细胞，
粘液样/高级粘液样肉瘤和炎症形式）
平滑肌肿瘤
平滑肌肉瘤
骨骼肌肉肿瘤
横纹肌肉瘤（胚胎型，肺泡型和多形型）
血管肿瘤
上皮样血管内皮瘤
血管肉瘤，深部***
外周神经肿瘤
恶性外周神经鞘瘤
软骨与骨肿瘤
骨外软骨肉瘤（间质和其他变体）
骨外骨肉瘤
不确定分化的肿瘤
滑膜肉瘤
上皮样肉瘤
肺泡软组织肉瘤
清除软组织细胞肉瘤
外骨骼肌粘液性软骨肉瘤
原始神经外胚层肿瘤（PNET）/骨外尤文肿瘤
结节性小圆细胞肿瘤
肾外横纹肌肿瘤
未分化肉瘤; 肉瘤，未另作规定（NOS）
注意：
*认识到去分化脂肪肉瘤主要发生在高度非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤的背景中，所述脂肪肉瘤是由于缺乏转移能力而导致的中度恶性肉瘤。
**纤维肉瘤类型可以被认为包括皮肤纤维肉瘤突出体中的纤维肉瘤分化。
***皮下血管肉瘤可能难以使用AJCC系统进行分期。
不包括以下组织学类型：炎症性肌成纤维细胞瘤，纤维瘤病（硬纤维瘤），间皮瘤，除了软组织（例如，实质器官）之外的组织中产生的肉瘤。
（图片点开可看大图）
（所有内容均为黄志锋医生译自NCCN指南）
（转载请联系公众号"指南解读"编辑个人微信号：ttddxbb）
长按二维码，订阅我们