NCCN肝胆癌临床实践指南2016.2版（4）
肝细胞癌（HCC）
• 肝细胞癌的筛查（HCC-1）
• 肝细胞癌的诊断（HCC-2）
• 肝细胞癌的诊断（HCC-3）
• 肝细胞癌确诊后的处理流程（HCC-4）
• 可以切除或移植，可以手术的肝细胞癌的治疗路径（HCC-5）
• 不能切除的肝细胞癌的治疗路径（HCC-6）
• 不能手术，局部病变，转移病变，广泛肝肿瘤负荷的治疗路径（HCC-7）
• Child-Pugh评分（HCC-A）
• 手术原则（HCC-B）
• 局部治疗原则（HCC-C）
胆囊癌
• 手术时偶然发现（GALL-1）
• 病理诊断时偶然发现（GALL-2）
• 影像上包块（GALL-3）
• 黄疸（GALL-4）
• 转移性病变（GALL-4）
• 术后处理（GALL-5）
• 手术原则（GALL-A）
肝内胆管癌
• 表现，评估，基本治疗（INTRA-1）
• 辅助治疗，监测（INTRA-2）
• 手术原则（INTRA-A）
肝外胆管癌
• 表现，评估，基本治疗（EXTRA-1）
• 辅助治疗，监测（EXTRA-2）
• 手术原则（EXTRA-A）
分期（ST-1）
手术时偶然发现的胆囊癌的治疗路径（GALL-1）
注解：
a .取决于外科医师的专业技能和/或可切除性。可切除性不明，关闭切口。
b.见手术原则（GALL-A）。
c.顺序不代表优选。 治疗方式的选择可能取决于疾病的程度/位置和医疗机构的能力。
d.一项III期临床试验已报道支持吉西他滨/顺铂用于晚期或转移性胆管癌患者。Valle JW, Wasan HS, Palmer DD, etal.Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Eng J Med 2010;362:1273-1281. 鼓励参与临床试验。有II期临床试验支持以下组合：吉西他滨/奥沙利铂，吉西他滨/卡培他滨，卡培他滨/顺铂，卡培他滨/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/奥沙利铂，5-氟尿嘧啶/顺铂和单药吉西他滨，卡培他滨 ，和5-氟尿嘧啶用于不可切除或转移的胆囊癌。(Hezel AF and Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract cancers. Oncologist 2008;13:415-423)
e.临床数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。 鼓励参加临床试验。 (Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):941-954)
病理诊断时偶然发现的胆囊癌的治疗路径（GALL-2）
注解：
f.考虑多学科审查。
g.Butte JM, Gonen M, Allen PJ, et al. The role of laparoscopic staging in patients with incidental gallbladder cancer. HPB (Oxford) 2011;13:463-472.
影像上包块（GALL-3）
注解：
h.CEA和CA 19-9是基线测试，不应该作为确定诊断。
黄疸（GALL-4）
注解：
i.优选磁共振胰胆管造影术（MRCP）。 内镜逆行胰胆管造影/经皮经肝胆管造影（ERCP / PTC）更多地用于治疗性介入者。
j.多学科会诊。
k.黄疸者进行化疗前考虑先行胆道引流。胆道减压后考虑基础 CA 19-9。
术后处理（GALL-5）
注解：
l.临床试验数据有限，不能定义标准方案或肯定效益。 鼓励参加临床试验。 (Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):941-954)
m.无III 期临床试验的数据支持标准化辅助治疗方案。鼓励参加临床试验。一般推荐单药 5-Fu或吉西他滨用于辅助治疗。
n.无证据支持积极监测。病人/医师讨论确定适当的随访计划/影像复查。
手术原则（GALL-A）
手术时偶然发现的胆囊癌：
•如果技术上无法胜任，请记录所有相关发现，并将患者转诊至具有相关技能的中心。 如果有可疑肿块，不需要活检，因为这可
能导致腹膜扩散。
•如果技术上能够胜任，有令人信服的癌症临床证据，应进行如下所述的根治性切除。 如果诊断不明，在进行根治性切除术之前，
可以在选定的病例中考虑术中活检行冰冻病理学检查。
•切除原则如下所述，包括含IV B和V肝段的根治性胆囊切除术，以及淋巴结清扫和扩展的肝脏或胆道切除术，以获得阴性边 缘。
病理诊断时偶然发现的胆囊癌：
•了解手术注意事项和/或向外科医生沟通核查胆囊切除术的完整性，肿瘤扩散的征象，肿瘤的位置和任何其他相关信息。
•查看病理报告了解T分期，胆囊管切缘和其他切缘的状态。
•可以进行诊断性腹腔镜检查，但是检查阳性率相对较低。在具有T3或更高分期，分化不良的肿瘤或切缘阳性胆囊切除术的患
者中阳性率更高。诊断性腹腔镜检查也应该考虑用于任何影像检查怀疑转移性疾病，不适合经皮活检的患者。
•在根治性切除手术前应复查胸部，腹部和盆腔的横断面影像检查。
•初步探查应排除腹腔或主动脉 - 腔静脉沟的远处淋巴结转移，因为这些是进一步切除的禁忌。
•肝切除应有明确的安全切缘，通常包含IV B和V段。在一些患者中可能需要进行超过IV B和V段的扩大切除术以获得阴性切缘。
•应进行淋巴结清扫以清除肝门中的所有淋巴结。
•可能需要进行胆道切除术以获得阴性切缘。 淋巴结清扫进行的常规胆道切除已经显示在增加并发症的同时并没有令人信服的改善存活的证据。
•切口切缘的切除未被证明是有效的，因为切口种植的表现是潜在扩散的替代标志，并且未显示其改善预后。
影像上包块：
•患者呈现胆囊包块/疾病可疑胆囊癌。
•结合胸部，腹部和盆腔的横断面成像检查进行分期。
•如果有可疑肿块，则不需要活检，应当进行根治性切除。
•建议在根治性切除术前行腹腔镜检查。
•对诊断不明的患者，先进行胆囊切除术（包括术中冷冻切片），如果病理结果确定是癌，接着进行根治性切除，是比较合理的。
•根据上述原则进行切除。