NCCN乳腺癌临床实践指南2016.2版（7）
好消息：
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目录
非浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
● 临床分期，检查（BINV-1）
● 临床分期为I、IIA、IIB或T3N1M0期的局部治疗（BINV-2,3,4）
●全身辅助治疗（BINV-5,6,7,8,9)
●接受术前全身治疗的可手术乳腺癌：检查（BINV-10）
●术前全身治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-11）
●术前全身治疗：手术治疗（BINV-12）
●术前全身治疗：辅助治疗（BINV-13）
●接受术前全身治疗的不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性）：检查（BINV-14）
●接受术前全身治疗的不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎性）（BINV-15）
●监测/随访（BINV-16）
●复发乳腺癌的治疗（BINV-17,18）
●IV期乳腺癌的治疗（BINV-19,20,21,22）
●复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗（BINV-23）
●HER2检测原则（BINV-A）
●乳腺专用MRI检查原则（BINV-B）
●生育能力和节育（BINV-C）
●外科腋窝分期——I、IIA和IIB和IIIA（仅T3N1M0）期（BINV-D）
●腋窝淋巴结分期（BINV-E）
●浸润性乳腺癌切缘状况（BINV-F）
●需结合放疗的保乳治疗特别注意事项（BINV-G）
●术后乳房重建原则（BINV-H）
●放疗原则（BINV-I）
●辅助内分泌治疗（BINV-J）
●术前/辅助治疗方案（BINV-K）
●术前全身治疗原则（BINV-L）
●绝经定义（BINV-M）
●复发或IV期乳腺癌的内分泌治疗（BINV-N）
●复发或转移性乳腺癌化疗方案（BINV-O）
●转移性乳腺癌的监测原则（BINV-P）
特别注意事项
●分叶状肿瘤（PHYLL-1）
●佩吉特氏病（PAGET-1）
●孕期乳腺癌（PREG-1）
●炎性乳腺癌（IBC-1）
●分期（ST-1）
HER2检测原则
（BINV-A）
注解：
1.NCCN支持ASCO/CAP HER2检测指南。“HER2检测原则”由Wolff AC，Hammond EH，Hicks DG等人修改。 建议乳腺癌患者检测人类表皮生长因子受体2（HER2)：美国临床肿瘤学会/美国病理学家学院临床实践指南更新。J Clin Oncol 2013; 31：3997-4013。更多信息见
2.实验室必须参加HER2检测的质量保证认证计划。否则，应将组织标本送经过认证的实验室进行检测。医疗保健系统和供应商必须合作确保最高质量的检测。
3.来自曲妥珠单抗辅助试验的证据显示，通过原位杂交（ISH)或免疫组化（IHC）进行的HER2检测有类似预测于HER2靶向治疗临床获益的用途。
4.有关这些少见情况的更多信息见《ASCO/CAP HER2指南补充资料2E》
http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/final_her2_testing_ds_10-3-13.pdf
乳腺专用MRI检查原则
（BINV-B）
乳腺癌高危妇女接受MRI筛查的指征见《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》。
人员、设施和设备
•乳腺MRI检查和阅片应由专业的乳腺影像工作团队进行，该团队同时应与多学科治疗团队合作。
•乳腺MRI检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其他技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI引导下的穿刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位。
临床适应症和应用
•可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤（2B类推荐）。尚无高水平数据证明使用MRI以帮助制定局部治疗策略能够改善局部复发或生存期。
•有可能有助于新辅助治疗前后的肿瘤范围、治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗的乳腺癌评估。
•有可能对于寻找在乳房X线摄片、超声或体检无法发现原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌，或乳头佩吉特氏病患者中寻找原发肿瘤有用。
•乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现决定手术。建议对乳腺MRI检查的可疑部位进一步取样活检。
•对于已患乳腺癌患者的随访筛查，MRI的用处尚不明确。一般仅考虑用于那些主要基于家族史模型推算的、在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群，例如具有乳腺癌遗传易感性风险的妇女。
生育能力和节育（BINV-C）
• 所有绝经前患者应被告知化疗对生育的潜在影响，并询问其未来是否可能有生育意向。未来可能有生育意向的患者在化疗和/或内分泌治疗之前应转介生育专科医生以根据患者特异性，疾病阶段和生物学（决定治疗的紧迫性、类型和顺序）讨论选项。还要讨论保留生育能力的时间和持续时间，卵母细胞、胚胎冷冻保存以及其它不断发展的技术的选项，乳腺癌治疗完成后成功怀孕的概率。
• 尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。
• 月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不正常，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。有关化疗后生育能力的数据十分有限。
• 患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间应避免怀孕。
• 尽管数据有限，但是无论患者癌症的激素受体状态如何，都不推荐使用基于激素法进行避孕。
• 其他节育方法包括使用宫内节育器（IUD），屏障法，或对于不想将来怀孕者，进行输卵管结扎或伴侣进行输精管结扎术。
• 随机试验表明，ER阴性肿瘤绝经前患者的辅助化疗期间给予GnRH激动剂治疗进行卵巢抑制，可保留卵巢功能，降低化疗诱发闭经的可能性。
• 保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不建议在化疗和内分泌治疗的积极治疗期间哺乳。
• ER阳性乳腺癌患者的有限历史经验在GNRH激动剂治疗对生育能力的保护方面报告了相互矛盾的结果。
外科腋窝分期——I、IIA和IIB和IIIA（仅T3N1M0）期
（BINV-D）
注解：
1.临床检查阳性的淋巴结可考虑在超声引导下做细针活检或空芯针活检，以明确患者是否需要腋窝淋巴结清扫。
2.前哨淋巴结定位注射可以在肿瘤周围、乳晕下或皮下，但是只有肿瘤周围的注射才能定位至内乳淋巴结。
3.前哨淋巴结是否受累需通过淋巴结多层切片（H&E）染色确定。细胞角蛋白免疫组化（IHC）染色可用于H&E不明的病例。在制定临床决策时，并不推荐常规应用细胞角蛋白IHC染色来确定淋巴结是否受累。
4.对于接受全乳切除以及计划行放疗的临床腋窝阴性患者，腋窝放疗可代替I/II级腋窝淋巴结清扫进行疾病的局部控制。
腋窝淋巴结分期
（BINV-E）
• 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法（见BINV-D）。
• 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗和/或放疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。
• 只有在II级和/或III级腋窝淋巴结显著肿大时才考虑施行到胸廓入口的III级腋窝淋巴结清扫。
• 若II级腋窝淋巴结不存在肉眼可见病灶，则淋巴结清扫应该包括从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘的腋静脉下方组织（I/II级）。
浸润性乳腺癌切缘状况
（BINV-F）
• 保乳手术的应用以能达到病理阴性切缘为前提。NCCN专家组接受摘自2014年外科肿瘤学会-美国放射肿瘤学会切缘共识指南的‘无肿瘤上的墨水’作为切缘阴性定义。（参见Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al.Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer.J Clin Oncol.2014 May 10;32(14):1507-15.）切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳切除手术。如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。
• 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份（EIC：指在浸润性导管癌中，导管原位癌的成分超过25%，且导管原位癌出现在浸润性癌的周围或在正常组织中有散在灶性分布）的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床增量照射。对于复发风险较高的患者，建议对瘤床进行增量照射。标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。
• 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：
► 手术标本定位
►对肉眼和镜下所见切缘状况的描述
► 报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌还是导管原位癌）。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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