NCCN原发灶不明肿瘤临床实践指南2017.2版（3）
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目录
●初始评估（OCC-1）
●上皮性原发灶不明肿瘤的临床表现（OCC-2）
●原发灶不明腺癌或其它未指定癌的临床路径（OCC-3～10）
●原发灶不明鳞癌的临床表现和检查路径（OCC-11）
●原发灶不明鳞癌的治疗路径（OCC-12）
●头颈部/锁骨上/腋窝鳞状细胞癌的治疗路径（OCC-13）
●纵膈/多发肺结节/胸腔积液鳞状细胞癌的治疗路径（OCC-14）
●腹股沟/骨/脑鳞状细胞癌的治疗路径（OCC-15）
●所有原发灶不明肿瘤的随访（OCC-16）
●原发灶不明肿瘤的免疫组化标志（OCC-A）
●原发灶不明肿瘤的化疗原则和可选择化疗方案（OCC-B）
●放射治疗原则（OCC-C）
原发灶不明肿瘤的免疫组化标志
（OCC-A）
免疫组织化学标记物是帮助原发灶不明转移瘤定位原发肿瘤的一种方法，但不是都一致地具备特异性或敏感性。为了 避免检测大量的免疫组织化学标记物，与病理学专家的沟通是关键。
表1：肿瘤特异性标志物及染色部位
标志物 | 肿瘤 | 染色部位 |
Arginase-1 | 肝细胞癌 | |
Calretinin （钙结合蛋白） | 间皮瘤，性腺基质癌，肾上腺皮质癌 | 细胞核/细胞质 |
CDX2 | 结直肠，其他胃肠道，胰腺，胆道 | 细胞核 |
D2-40 | 间皮瘤，淋巴内皮细胞标记 | 细胞膜 |
ER/PR | 乳腺，卵巢，子宫内膜 | 细胞核 |
GATA3 | 乳腺，膀胱 | 细胞核 |
GCDFP-15 | 乳腺 | 细胞质 |
Glypican-3 | 肝细胞 | 细胞膜/小管/细胞质 |
HepPar-1 | 肝细胞 | |
Inhibin | 性腺基质癌，肾上腺皮质癌 | 细胞质 |
Mammaglobin (乳球蛋白) | 乳腺 | 细胞质 |
Melan-A | 肾上腺皮质，黑色素瘤 | 细胞质 |
Napsin A | 肺 | 细胞质 |
NKX3-1 | 前列腺 | 细胞核 |
PAP | 前列腺 | 细胞质 |
PAX8 | 甲状腺，肾，卵巢，子宫内膜 | 细胞核 |
PSA | 前列腺 | 细胞质 |
RCC marker | 肾 | 细胞膜 |
SF-1 | 肾上腺皮质，性腺基质癌 | 细胞核 |
Thyroglobulin (甲状腺球蛋白) | 甲状腺 | 细胞质 |
TTF-1 | 肺，甲状腺 | 细胞核 |
Uroplakin III | 尿路上皮 | 细胞膜 |
Villin | 胃肠道（带有刷状缘的上皮细胞） | 细胞顶端 |
WT1 | 卵巢浆液性，间皮瘤，Wilms瘤（肾母细胞瘤） | 细胞核 |
表2：未分化肿瘤的标志物：用于确定细胞谱系
标志物 | 细胞谱系 |
Pan-keratin (AE1/AE3 & CAM5.2) | 癌 |
CK5/6, p63/p40 | 鳞状细胞癌 |
S100, SOX10 | 黑恶色素瘤 |
LCA ± CD20 | 淋巴瘤 |
OCT3/4 ± SALL4 | 生殖细胞肿瘤 |
WT1, calretinin, mesothelin | 间皮瘤 |
表3：原发灶不明肿瘤的免疫组化标志物
肿瘤部位或类型 | CK7和CK20 | 其它阳性标志物 | 其它有帮助的标志物 |
肾上腺皮质癌 | CK7-/CK20- | SF-1 Calretinin Inhibin | Polyclonal CEA- |
乳腺癌 | GATA3 GCDFP-15 (BRST2)± Mammagloblin(乳球蛋白)± | ER/PR± | |
宫颈腺癌 | CK7+/CK20- | Polyclonal CEA p16±(弥漫性蓝色) PAX8± | Vimentin（波形蛋白）- ER/PR- |
子宫内膜样腺癌 | CK7+/CK20- | Vimentin（波形蛋白） PAX8 WT1 Mesothelin（间皮蛋白） | ER/PR± Polyclonal CEA- p16-（非弥漫性染色，区别于宫颈癌） |
原发性肝细胞癌 | CK7-/CK20- | Arginase-1 HepPar-1 Glypican-3 CD10 and polyclonal CEA± (小管周染色) | MOC31-（区别于肝内胆管癌） |
下消化道癌，包括小肠、阑尾和结直肠 | CK7±/CK20+ | Polyclonal CEA CDX2 Villin SATB2 | |
肺腺癌 | CK7+/CK20- | TTF1 NapsinA | |
间皮瘤 | CK7±/CK20- | Calretinin WT1 CK5/6 D2-40 Mesothelin | p63- CEA- MOC31- BerEP4- TTF-1- (区别于腺癌) |
神经内分泌癌，包括小细胞癌 | CK7±/CK20±(不象Merkel细胞癌染色） | Chromogranin Synaptophysin CD56 | TTF1± CDX-2± 有丝分裂速率和/或Ki-67（等级） |
非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤 | CK7-/CK20- | SALL4 OCT3/4 | CD30 Glypican-3 PLAP (用于进一步分类) |
卵巢粘液性癌 | CK7+/CK20± | PAX8± CDX2± | |
卵巢浆液性癌 | CK7+/CK20- | PAX8 WT1 Mesothelin | Polyclonal CEA- |
胰胆管癌，包括肝内胆管癌 | CK7+/CK20+ | Polyclonal CEA CDX2 CK19 CA19-9 | SMAD4 loss ± (胰腺和肝外胆管癌) |
前列腺癌 | CK7-/CK20- | PSA PSAP NKX3-1 P501S (Prostein) ERG± | |
肾细胞癌 | CK7±/CK20- | PAX2 PAX8 Carbonic anhydrase IX (CA9)± EMA± Vimentin± CD10± (membranous) RCC antigen | |
唾液腺癌 | CK7+/CK20- | CK5/6 p63 | |
鳞状细胞癌 | CK7-/CK20- | CK5/6 p63 or p40 34βE12 | p16（弥漫性染色）和/或人乳头状瘤病毒原位杂交（HPV相关癌） |
甲状腺癌（滤泡状或乳头状癌） | CK7+/CK20- | TTF1 PAX8 CK19± | Thyroglobulin（甲状腺球蛋白） |
甲状腺癌（髓样癌） | CK7+/CK20- | TTF1 PAX8 CK19± | Calcitonin（降钙素）, synaptophysin（突触素）, chromogranin(嗜铬粒蛋白)和单克隆 CEA |
尿路上皮癌 | CK7+/CK20± | GATA3 p63 or p40 CK5/6± 34βE12 S100 Uroplakin II | |
上消化道癌（包括食管和胃） | CK7+/CK20± | Polyclonal CEA CDX-2± Villin± |
原发灶不明肿瘤的化疗原则和可选择化疗方案
（OCC-B）
•考虑对有症状的患者（PS 1-2）或无症状（PS 0）的侵袭性癌症患者进行化疗。
•根据癌症的组织学类型使用化疗方案（列在下页和其他部分）。
表4：体能状态ECOG评分标准（PS评分）
级别 | 体能状态说明 |
0 | 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异 |
1 | 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 |
2 | 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 |
3 | 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 |
4 | 卧床不起，生活不能自理 |
注：改编自 Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982:5;649-655.
表5：神经内分泌肿瘤的管理
神经内分泌肿瘤 |
对于低分化（高级别或间变性）或小细胞亚型，参见NCCN小细胞肺癌指南
对于高分化的神经内分泌肿瘤，参见NCCN神经内分泌肿瘤指南 |
表6：原发灶不明肿瘤的可选择化疗方案
组织类型 | 化疗方案 |
腺癌 | 紫杉醇+卡铂 紫杉醇200mg/m2，静脉输注，第1天 卡铂AUC 6 IV第1天 每3周重复周期
紫杉醇+卡铂+依托泊苷 紫杉醇200 mg/m2，静脉输注，第1天 卡铂AUC 6 IV第1天 依托泊苷50mg/d 与100mg/ d 口服交替，第1-10天 每3周重复一个周期
多西他赛+卡铂 多西他赛65mg/m2，静脉输注第1天 卡铂AUC 6，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
吉西他滨+顺铂 吉西他滨1250mg/m2，静脉输注，第1和8天 顺铂100mg/m2，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
吉西他滨+多西紫杉醇 吉西他滨1000mg/m2，静脉输注，第1和8天 多西他赛75mg/m2，静脉输注，第8天 每3周重复一个周期
CapeOX 奥沙利铂130mg/m2，静脉输注超过2小时，第1天 卡培他滨850-1000mg / m2，口服，每日两次，第1-14天 每3周重复一个周期
mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2，静脉输注，第1天 亚叶酸钙400 mg/m2静脉输注，第1天 氟尿嘧啶400 mg/m2，静脉推注，第1天，然后氟尿嘧啶1200mg/m2/d ，连续静脉输注x 2天（在46-48小时内总共2400mg / m2） 每2周重复一个周期
多西他赛+顺铂 多西他赛75 mg/m2，静脉输注，第1天 顺铂75 mg/ m2，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
伊立替康+卡铂 伊立替康60 mg/m2 ，静脉输注，第1,8和15天 卡铂AUC 5，静脉输注，第1天 每4周重复一个周期
伊立替康+吉西他滨 伊立替康100mg/m2，静脉输注，第1天和第8天 吉西他滨1000mg/m2，静脉输注，第1和8天 每3周重复一个周期 |
鳞癌 | 紫杉醇+卡铂 紫杉醇200 mg/m2，静脉输注，第1天 卡铂AUC 6，静脉输注 ，第1天 每3周重复一个周期
顺铂+吉西他滨 顺铂100 mg /m2，静脉输注，第1天 吉西他滨1250 mg/m2，静脉输注，第1和8天 每3周重复一个周期
mFOLFOX6 奥沙利铂85 mg/m2，静脉输注，第1天 亚叶酸钙400 mg /m2，静脉输注，第1天 氟尿嘧啶400 mg/m2，静脉推注，第1天，然后 氟尿嘧啶1200 mg/m2 / d 连续静脉输注x 2天 （在46-48小时内总共2400mg / m2） 每2周重复一个周期
多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶 多西他赛75 mg / m 2 IV第1天 顺铂75 mg/m2 ，静脉推注，第1天 氟尿嘧啶750 mg /m2 / d，连续静脉输注第1-5天 每3周重复一个周期
紫杉醇+顺铂 紫杉醇175 mg/m2，静脉输注，第1天 顺铂60 mg/m2，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
多西他赛+卡铂 多西他赛75 mg/m2，静脉输注，第1天 卡铂AUC 5，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
多西他赛+顺铂 多西他赛60 mg/m2，静脉输注，第1天 顺铂80 mg/m2，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期 或
多西他赛+顺铂 多西他赛75 mg/m2，静脉输注，第1天 顺铂75 mg/m2，静脉输注，第1天 每3周重复一个周期
顺铂+氟尿嘧啶 顺铂20 mg/m2，静脉输注，第1-5天 氟尿嘧啶700 mg/m2/d ， 每4周重复一个周期
多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶 多西他赛75 49 30778 49 15288 0 0 4046 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 4045mg/m2，静脉输注，第1天 顺铂75 mg/m2，静脉输注，第1天
氟尿嘧啶750 mg /m2/d，连续静脉输注，第1-5天 每3周重复一个周期 |
放射治疗原则
（OCC-C）
局限性病灶
•对局限性病灶患者考虑进行根治性放疗
•对于数目1-3的肺转移灶可以考虑立体定向消融放疗（SABR，Stereotatic ablative radiotherapy ）。
►方案：48-60 Gy / 4-5 f
辅助治疗
•淋巴结清扫术后的辅助放疗仅限于病灶局限于单个淋巴结区，有结外侵犯或有多个阳性淋巴结而淋巴结清扫不充分的患者。
►方案：总剂量45 Gy，加或不加对于孤立的锁骨上或腋窝或腹股沟淋巴结转移灶的淋巴结区域的推量照射（总量5-9 Gy ，每次1.8-2.0 Gy）
姑息治疗
•对有症状的患者考虑姑息放疗。大分割放疗可用于不受控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的压迫性损伤的姑息治疗。
►方案：8 Gy/1f，20 Gy/4-5 f，30 Gy/10 f。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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