NCCN恶性黑色素瘤临床实践指南2017.1版（1）
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目录
●恶性黑色素瘤的临床表现和初步检查（ME-1）
●0期（原位癌），IA，IB期恶性黑色素瘤的临床路径（ME-2）
●1B，II期恶性黑色素瘤的临床路径（ME-3）
●III期恶性黑色素瘤的临床路径（ME-4）
●III期恶性黑色素瘤（临床卫星灶或移行）的临床路径（ME-5）
●III期恶性黑色素瘤（临床卫星灶或移行）初始治疗后临床路径（ME-6）
●IV期（转移性）恶性黑色素瘤的临床路径（ME-7）
●随访（ME-8和ME-9）
●真性疤痕复发（顽固性疾病）;局部，卫星灶和/或移行复发（ME-10）
●局部，卫星灶和/或移行复发初始治疗后（ME-11）
●淋巴结复发转移（ME-12）
●远处转移（ME-13）
●黑色素瘤发病进展的危险因素（ME-A）
●活检和病理学检查的原则（ME-B）
●影像检查的原则（ME-C）
●黑色素瘤原发灶扩大切除术手术边界的原则（ME-D）
●根治性淋巴结清扫的原则（ME-E）
●黑色素瘤放射治疗原则（ME-F）
●转移性或不可切除性疾病的全身治疗（ME-G）
●与免疫治疗和靶向治疗相关的毒性管理（ME-H）
●分期（ST-1）
恶性黑色素瘤的临床表现和初步检查
（ME-1）
a.参考恶性黑色素瘤发病进展的危险因素(ME-A)。
b.参考活检及病理诊断原则(ME-B)。
c.如活检未能明确诊断，建议再次活检。
d.尽管新的分子技术如基因表达谱的检测，有望区分肿瘤的良恶性，或预测恶性黑色素瘤转移的风险。但除临床试验外，不推荐对原发皮肤恶性黑色素瘤（前哨淋巴结活检之前或之后）进行常规（基线）基因检测。
e.除非需要指导全身治疗，否则不建议对原发皮肤恶性黑色素瘤进行BRAF检测。
f.微卫星灶定义：根据 CAP 2016 恶性黑色素瘤诊疗规范 (3.4.0.0版)，采用 Breslow测量，位于原发肿瘤下方真皮网状层、脂膜或脉管中、直径超过0.05 mm的瘤巢，且与原发灶至少间隔0.3mm的正常组织。微卫星灶是复发高危因素。AJCC 癌症分期手册第七版(2010)指出：微卫星灶仍然归为N2c期。尽管这些患者的初始治疗策略与同期别原发肿瘤厚度但无卫星灶转移的患者相同，但是，他们需要更密切的随访。
g.有关单纯纤维组织增生的诊断标准，其前哨淋巴结阳性率及前哨淋巴结对预后的意义尚不明确。推荐邀请皮肤病理学家在内的多学科专家会诊来明确分期和制定治疗方案。
0期（原位癌），IA，IB期恶性黑色素瘤的临床路径
（ME-2）
h. 一般不推荐对原发病灶厚度≤0.75mm 的患者行前哨淋巴结活检，除非在确定微分期时有明显的不确定性。对于病灶厚度为 0.76-1.0mm 的黑色素瘤患者，结合临床可考虑行前哨淋巴结活检。对于原发灶较薄的黑色素瘤患者，除了瘤灶厚度外，其他提示需积极行前哨淋巴结活检的高危因素尚未确立。传统的预测阳性前哨淋巴结的危险因素：如溃疡，高有丝分裂率及淋巴血管侵犯，在肿瘤厚度≤0.75 mm的患者中非常罕见。这些危险因素一旦出现，可根据患者的个人意愿决定是否行前哨淋巴结活检。
I.见影像学检查的原则(ME-C)。
j.体检发现可疑区域淋巴结转移的恶性黑色素瘤患者，在前哨淋巴结活检之前行超声检查。 但是淋巴结超声检查不能替代前哨淋巴结活检。对于临床可疑淋巴，即使超声检查阴性，也不能取代活检。对于淋巴结超声检查异常或可疑的病变，需要活检行病理学检查。
k.如果患者有禁忌症，或拒绝前哨淋巴结活检，或有其他不能行淋巴结活检的因素存在时，才不做前哨淋巴结活检。
l.前哨淋巴结活检是一项重要的分期工具，但其没有改善所有患者疾病特异性生存期。前瞻性数据的亚组分析表明，与同样厚度，但最初选择观察，而随后发展为临床可触及的淋巴结转移的黑素瘤患者相比，前哨淋巴结阳性提高了病灶厚度在1.2-3.5mm的患者的无转移存活期。
m.见黑色素瘤原发灶扩大切除术手术边界的原则 (ME-D)。
n.前哨淋巴结应进行连续切片并行免疫组化检查。
IB，II期恶性黑色素瘤的临床路径
（ME-3）
o.如果在扩大切除术或活检标本中发现微卫星灶，说明着至少达到 N2c期及IIIB期。前哨淋巴结活检对判断这部分病人的预后有重要意义。前哨淋巴结阳性的病人分期被定为N3，IIIC 期。但是前哨淋巴结活检对这部分病人的转归及治疗的意义尚未明确。无论前哨淋巴结活检的结果如何，这部分病人制定诊疗及随访策略时，应归为III期。
p.为期1年的大剂量的α干扰素可提高无病生存期（1类证据），但其对总生存期的影响尚不明确（2B类证据）。
III期恶性黑色素瘤的临床路径
（ME-4）
注解：
q.如果病人正在选择是采用常规治疗还是参加临床试验，推荐突变分析。但是突变分析不推荐用于检测不到癌症的皮肤黑色素瘤患者。
r.根治性淋巴结清扫术有助于确定分期。 它对疾病的局部控制率和总生存的影响目前正在进行相关的临床试验。 预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结肿瘤负荷，阳性淋巴结数目和原发肿瘤的厚度或溃疡。 参见根治性淋巴结清扫的原则（ME-E）。
s.大剂量的α干扰素应当用满 1 年或聚乙二醇化干扰素-alfa-2b用到5 年。辅助干扰素治疗被证实可改善DFS (1类推荐)，但对总生存没有影响。
t.伊匹单抗（ipilimumab,10 mg / kg）的辅助治疗，与改善无复发和总生存有关。该方案不良事件的发生率高，导致53％的患者中止治疗。 药物相关死亡率为1%。因毒性反应重，需谨慎选择合适的患者来使用。
u.因临床试验排除了前哨淋巴结转移≤1mm的患者且没有接受根治性淋巴结清扫。 是否使用高剂量伊匹单抗辅助治疗，需平衡复发风险与严重的治疗相关毒性反应。 尚不清楚是否应根据有无行根治性淋巴结清扫，来决定是否使用辅助高剂量伊匹单抗的治疗。
v.辅助淋巴结区的放疗与野内淋巴结的复发率下降有关，但没有改善无复发生存或总生存期。必须权衡利弊，考虑潜在的毒性反应，综合评估其他辅助治疗方案后，做出最优化的选择。
w.参考“黑色素瘤放射治疗原则”（ME-F）。
x.对于生物化学治疗，参见“其他全身治疗”（ME-G 2 of 6）。
III期恶性黑色素瘤（临床卫星灶或移行）的临床路径
（ME-5）
注解：
y.淋巴转移的特点是出现临床可及的卫星灶（距离原发黑色素瘤病灶2cm内的，可见的皮肤和/或皮下转移结节），或移行转移（距离原发灶大于2cm的局部皮肤和/或皮下转移结节）。2cm的阈值与AJCC分期的定义一致，但并没有已知的临床相关证据。
z.参见转移性或不可切除患者的全身治疗（ME-G 1 of 6）。
aa.可切除的卫星灶/移行转移病灶需要考虑前哨淋巴结活检（2B类证据）。应采用连续切片和免疫组化的方法评估前哨淋巴结有无转移。
bb.高度选择的不可切除的转移性黑色素瘤患者中，T-VEC的响应率（持续≥6个月）达16％。 在IIIB期和IIIC期患者中亦观察到疗效，且更常见于未经治疗的患者中。
III期恶性黑色素瘤（临床卫星灶或移行）初始治疗后的临床路径
（ME-6）
注解：
cc.请参阅 影像学检查-疗效评估原则（ME-C）。
dd.对于在一线治疗期间或之后快速进展的患者，二线治疗使用一线治疗没用过或和一线治疗不同类的疗法。对于获得疾病控制（CR，PR或SD）且没有发生蓄积的毒性反应，但治疗停止>3月后出现进展/复发，可考虑重新使用一线治疗的药物或使用和一线治疗类似的药物。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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