NCCN胃癌临床实践指南2016.3版（2）
好消息：
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目录
●检查和评估（GAST-1）
●多学科讨论（GAST-2）
●未接受术前治疗患者的手术结果（GAST-3）
●接受过术前治疗患者的手术结果（GAST-4）
●治疗后评估/其他管理（GAST-5）
●随访/监测，复发（GAST-6）
●姑息治疗（GAST-7）
●内镜分期及治疗原则（GAST-A）
●病理学检查和HER2-neu检测原则（GAST-B）
●手术原则（GAST-C）
●胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）
●胃癌多学科团队治疗原则（GAST-E）
●全身治疗原则（GAST-F）
●放射治疗原则（GAST-G）
●姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H）
●分期（ST-1）
治疗后评估/其他管理（GAST-5）
注解：
d.见病理检查及HER2-neu检测原则(GAST-B)。
e .见手术原则（GAST-C）。
j.医学上无法耐受手术或适合手术患者拒绝手术。
随访/监测，复发（GAST-6）
注解：
d.见病理检查及HER2-neu检测原则(GAST-B)。
e.见手术原则（GAST-C）。
s.对孤立性局部复发患者评估是否手术治疗。对于可耐受的局部复发患者，应该考虑手术作为治疗的选择之一。
姑息治疗（GAST-7）
注解：
n.见全身治疗原则（GAST-F）。
t.见姑息治疗/最佳支持治疗（GAST-H）。
内镜分期及治疗原则（GAST-A）
内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及症状改善的一项重要手段。尽管一些内镜操作无需麻醉，但大多数操作需由内镜医师或协助护士进行清醒镇静，或由内镜医师及护士、一位麻醉护士或一位麻醉医师进行更深层麻醉（麻醉监护）。一些存在误吸风险的患者在内镜操作过程中需接受全身麻醉。
诊断
●诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及幽门）和累及食管胃结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记录，以利于治疗计划的制定及随访检查。
●应采用标准内镜活检钳进行多点（6~8）活检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位1,2。较大活检钳有利于提高活检量。
●内镜下粘膜切除（EMR）或内镜下粘膜下层剥除术（ESD）适用于小病灶。≤2cm的局灶小结节可经EMR或ESD安全切除，并能提供较大样本以便病理学家更好的评估，提供更多分化程度信息，是否存在淋巴管侵犯以及侵犯深度，从而获得精确的T分期3。这种切除活检有潜在治疗作用4。
●刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在活检无法确诊时可确认癌症是否存在。
分期
●在治疗前进行超声内镜（EUS）检查对于胃癌的初始临床分期十分重要5。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水6。这对于那些考虑行EMR或ESD的患者尤为重要7。
●胃壁层低回声区（暗区）的扩大可提示肿瘤发生部位，伴随正常胃壁形态逐渐缺失提示肿瘤浸润深度增加，这时T分期较高。1~3层暗区扩大对应浅表、粘膜深层及粘膜下层的肿瘤浸润，为T1期。1~4层暗区扩大对应固有肌层浸润，为T2期。肿瘤突破固有肌层导致外界不规则对应浆膜下层侵犯，为T3期。浆膜亮界的缺失目前归为T4a期。肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾脏，目前归为T4b期。
●EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。各项特征的结合可显著提高诊断的准确性，同时采用细针穿刺（FNA）活检进行细胞学评估也可予以确诊8。因此，在不会穿透原发肿瘤或大血管的情况下，如对治疗决策的制定有意义，应该对可疑淋巴结实施细针穿刺。此外，应该尝试鉴别腹水的存在以及FNA排除腹膜转移性疾病。
治疗
●早期胃癌EMR或ESD治疗是适合的，尤其是病灶直径≤2cm，组织病理好或中分化、没有穿透粘膜下层、无淋巴管侵犯（LVI）,有清晰的横向及深度切缘。ESD完整切除胃癌小病灶比EMR治疗早期小胃癌更有效，但是需要更好的技术和设备来完成，而且有穿孔等严重并发症。9
●日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且不伴溃疡形成的早期胃癌。3
●低分化隐匿性LVI、阳性边缘、淋巴结转移的胃癌行EMR或ESD治疗是不够的，需要进一步行胃大部切除术加淋巴结清扫术。10
●在化疗或放疗后进行EUS检查不能准确判断疾病的治疗后分期。11同样，化疗或放疗后实施活检也同样无法准确诊断残余病灶，但仍可提供有价值的疾病信息。12
●内镜下肿瘤消融可用于短期控制出血。内镜下置入金属扩张支架可长期有效缓解食管胃结合部或胃流出道的肿瘤梗阻，而胃空肠吻合手术可能对长期生存更加有益 [见姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H]。13,14
●对于经严格筛选、肿瘤未侵犯胃远端的病例，厌食、吞咽困难或营养不良的长期症状改善可通过内镜或放射线引导下行胃造瘘灌食（PEG），或空肠造瘘灌食（PEJ）。15
治疗后监测
●在胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面变化的细节并对所见任何异常部位进行多点（4~6）活检。狭窄部位需要进行活检以除外肿瘤因素。超声内镜对发现疾病复发敏感性较高。16可疑淋巴结或胃壁增厚，需在超声内镜引导下行细针穿刺。
参考文献：
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9.Yahagi N, Fujishiro M, Kakushima N, etal. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type). Dig Endosc 2004;16:34-38.
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13.Schmidt C, Gerdes H, Hawkins W, etal. A prospective observational study examining quality of life in patients with malignant gastric outlet obstruction. Am J Surg 2009;198:92-99.
14.Vakil N, Morris AI, Marcon N, etal. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791-1796.
15.Shike M, Latkany L, Gerdes H, Bloch AS. Direct percutaneous endoscopic jejunostomies for enteral feeding. Gastrointest Endosc 1996;44:536-540.
16.Lightdale CJ, Botet JF, Kelsen DP, Turnbull AD, Brennan MF. Diagnosis of recurrent upper gastrointestinal cancer at the surgical anastomosis by endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc 1989;35:407-412.
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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