NCCN胃癌临床实践指南2016.3版（3）
好消息：
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目录
●检查和评估（GAST-1）
●多学科讨论（GAST-2）
●未接受术前治疗患者的手术结果（GAST-3）
●接受过术前治疗患者的手术结果（GAST-4）
●治疗后评估/其他管理（GAST-5）
●随访/监测，复发（GAST-6）
●姑息治疗（GAST-7）
●内镜分期及治疗原则（GAST-A）
●病理学检查和HER2-neu检测原则（GAST-B）
●手术原则（GAST-C）
●胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）
●胃癌多学科团队治疗原则（GAST-E）
●全身治疗原则（GAST-F）
●放射治疗原则（GAST-G）
●姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H）
●分期（ST-1）
病理学检查和HER2-neu检测原则（GAST-B）
病理评估
注解：
a.推荐用美国病理医师协会（CAP）等使用的报告格式（http://www.cap.org）
b.腺癌应进一步进行亚型分类，如区分肠型或弥漫型对治疗有一定指导意义，因为肠型腺癌的HER2-neu过表达可能性更大。1
c.发生于胃近端及胃食管结合部的肿瘤应被分开，因胃食管结合部癌的分期同食管癌。2
疗效评估
原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。化放疗后可能出现大的无细胞粘液池，不能将其认为肿瘤残余。3
检出淋巴结的数目
●尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴结。4,5
胃癌HER2-neu过表达的评估
对不可手术的局部晚期、复发或转移性胃/胃食管结合部腺癌患者，如考虑给予曲妥珠单抗治疗，则需要经免疫组化法（IHC）或荧光原位杂交法（FISH）进行肿瘤HER2-neu过表达评价。推荐以下ToGA研究6中采用的评价标准：
表：胃癌及胃食管结合部腺癌HER2-neu表达的免疫组化评分标准#,*
注解：
#.NCCN指南专家组对于免疫组化法检测HER2-neu结果2+的病例推荐再使用FISH或其他原位杂交方法检测。IHC检测HER2-neu呈3+或FISH检测呈阳性（HER2：CEP 17 比≥2）的病例考虑为阳性。
*.Reprinted and adapted from Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376:687-697, with permission from Elsevier.
引用文献：
1.Hofmann M, Stoss O, Shi D, Buttner R, van de Vijver M, Kim W, etal. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: Results from a validation study. Histopathology 2008;52:797-805.
2.Edge SE, Byrd DR, Carducci MA, Compton CC. AJCC TNM Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer 2009.
3.Ryan R, Gibbons D, Hyland JMP, Treanor D, White A, Mulcahy HE, etal. Pathological response following long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology. 2005;47:141-146.
4.Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the "different disease" hypothesis. Cancer 2000 Feb 15;88(4):921-932.
5.Smith DD, Schwarz RR, Schwarz RE. Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7114-7124.
6.Bang Y-J, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, etal. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9742):687-697.
手术原则（GAST-C）
N分期判定
●CT（胸/腹/盆腔CT）扫描±EUS（如果CT未见远处转移瘤）确定病灶范围。
●那些未行术前治疗又考虑手术的患者，腹腔镜1对于查明术前影像放射检查未能发现转移灶的cT3和/或cN+患者可能有帮助，如果行腹腔镜细胞学检查考虑同时行腹腔冲洗。
●接受术前治疗的患者，基线检查考虑行腹腔镜加腹腔冲洗检查。
●腹膜细胞学阳性（肉眼可见腹膜种植）的患者，预后差，归为pM1。2
Siewert分类
●所有侵及胃食管结合部（EGJ）的腺癌患者均应评估Siewert肿瘤类别。3,4
➤Siewert Ⅰ型：下段食管腺癌（通常与Barrett’s 食管相关），中心位于解剖部位EGJ上1-5cm。
➤SiewertⅡ型：在EGJ部位的真正贲门癌，中心位于EGJ 上1 cm 至下2 cm范围。
➤SiewertⅢ型：贲门下腺癌,中心位于EGJ下2~5 cm 范围，由下往上侵犯EGJ及食管下段。
●Siewert Ⅰ型和SiewertⅡ型的治疗描述于NCCN食管及EGJ 癌指南。
●SiewertⅢ型病灶考虑为胃癌，因此治疗应按照NCCN胃癌指南。部分病例可能需要切除部分食管以获得足够的切缘。3,5,6
无法手术切除治愈的标准
●局部晚期
➤影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结转移。
➤肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。
●远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）。
可切除的肿瘤
●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤7可以考虑EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。8
●T1b~T39：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥4 cm）
➤ 远端胃切除术
➤ 胃次全切除术
➤ 全胃切除术
● T4期肿瘤需要将累及组织整块切除
● 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2），目标是至少检查15个或更多淋巴结。10-12
➤D1和D2淋巴结清扫的定义
☆D1清扫包括切除胃和大小网膜(及其包含在贲门左右、胃小弯及胃大弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结)
☆D2清扫是在D1基础，再清扫胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。
● 常规或预防性脾切除并无必要。13当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术。
● 部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是术后化放疗时）。
姑息治疗
●对于无法治愈的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或无法控制的出血）。
● 不需进行淋巴结清扫。
●胃出口梗阻的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），胃空肠吻合手术（开放手术或腹腔镜下手术）优于放置腔内支架。
● 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管。
参考文献：
1.Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for laparoscopic staging. Am J Surg 2006;191:134-138.
2.Mezhir JJ, Shah MA, Jacks LM, etal. Positive peritoneal cytology in patients with gastric cancer: natural history and outcome of 291 patients. Ann Surg Oncol
2010;17:3173-3180.
3.Siewert JR, Stein HJ. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: classification, pathology and extent of resection. Dis Esophagus 1996;9:173-182. 4.Siewart JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic
classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000;232:353-361.
5.Rusch VW. Are Cancers of the esophagus, gastroesophageal junction, and cardia one disease, two, or several. Semin Oncol 2004; 31:444-449.
6.Siewert JR, Stein HJ, Feith M. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Scan J Surg 2006; 95:260-269.
7.Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498.
8.Ono H, Kondo H, Gotoda T, Shirao K, etal,. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001;48:225-229.
9.Ito H, Clancy TE, Osteen RT, Swanson RS, etal. Adenocarcinoma of the gastric cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll Surg 2004;199:880-886.
10.Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, etal. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomized nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol 2010;11:439-449.
11.Schwarz RE, Smith DD. Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage. Ann Surg Oncol 2007;14:317-328.
12.Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients.
Ann Surg 2000;232:362-571.
13.Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer.
Br J Surg 2006;93:559-563.
14.Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, etal. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol 2007;7:18-27.
胃癌遗传风险评估原则
（GAST-D）
高危综合征进一步风险评估标准：*
●具有以下一项或多项的个体转诊至肿瘤遗传专业人士：
➤家族中有已知胃癌易感基因突变
➤家族成员中有一人胃癌发病年龄小于40岁，或
➤有2名一级/二级亲属患胃癌且有1名发病小于50岁，或
➤有3名一级/二级亲属患胃癌处于任何年龄，或
➤一人患胃癌和乳腺癌且其中之一诊断时年龄小于50岁，或
➤患者患胃癌，其1名一级/二级亲属中患乳腺癌且其中之一诊断时年龄小于50岁
风险评估/遗传咨询
●大部分胃癌考虑为散发，据估计，大约有5%-10%具有家庭因素，3%-5%与遗传性肿瘤易感综合征相关。风险评估和遗传咨询应该包括：
➤详细的家族史
➤详细的药物史及手术史
➤相关的表现进行直接检查
➤心理评估及心理支持
➤风险咨询
➤教育支持
➤遗传检测讨论
➤知情同意
参考文献：
*.Adapted and reproduced with permission from Kluijt I, Sijmons RH, Hoogerbrugge N, etal. Familial gastric cancer: guidelines for diagnosis, treatment, and periodic surveillance. Fam Cancer 2012;11:363-369.
与胃癌发病风险增高相关的遗传性肿瘤易感综合征
●遗传性弥漫型胃癌
➤这是一种常染色体显性遗传的综合征，特征是在年龄小时发生弥漫型（印戒细胞）胃癌。1,2CDH1基因编码细胞粘附分子E-Cadherin，在30%-50%的病例发现了此基因突变。3在整个生命过程中，至80岁时发生胃癌的概率男性预计为67%，女性为83%。4诊断胃癌的平均年龄是37岁。女性具有CDH1突变其患小叶型乳腺癌的风险明显增高。这类患者应该转诊至具有专注这领域的多学科团队的中心。该多学科团队应包括上消化道肿瘤专业的外科医生、消化内科医生、营养学专家以及心理咨询师或心理医生。
➤达到以下标准均应遗传学检测CDH1突变**
☆家族中2位成员患胃癌，其中一位确诊为弥漫型胃癌（DGC）且诊断时年龄小于50岁，或
☆有3位一级/二级亲属患DGC，发病时任何年龄，或
☆诊断DGC时年龄小于50岁，无家族史，或
☆具有DGC和小叶型乳腺癌的个人或家族史，其中之一诊断时年龄小于50岁
●林奇综合征
➤林奇综合征的患者有1%-13%的几率发生胃癌，且亚洲人群风险高于西方人群。胃癌是这类人群结肠外第二常见伴发肿瘤部位。林奇综合征患者也有增加罹患其他癌症的风险：见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠。
●幼年性息肉病综合征（JPS）
➤JPS患者如果波及上消化道，则一生中大约有21%的风险患胃癌，他们通常是SMAD4基因突变携带者。JPS患者也有增加罹患其他癌症的风险：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠。
●黑斑息肉综合征（PJS）
➤PJS患者有大约29%的概率发生胃癌，PJS患者也有增加罹患其他癌症的风险：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠。
●家族性腺瘤样息肉病（FAP）
➤FAP的个体，加上轻表型FAP（AFAP）,一生中大约有1%-2%的概率发生胃癌，FAP/AFAP个体也有增加罹患其他癌症的风险：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠。
注：
**.转载和改编自Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444.
监测推荐
尚未有充分证据表明遗传性癌症综合症的监测与胃癌发病风险相关，但是提出了以下指南。每一个这些肿瘤综合征都与一些其它肿瘤发病率增高相关，其中的一些在其它NCCN指南中已有强调。
引用文献：
1.Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444. Erratum appears in J Med Genet. 2011;48(3):216; Note: Van Krieken, Nicola [corrected to Van Grieken, Nicola C].
2.Dixon M, Seevaratnam R, Wirtzfeld D, etal. A RAND/UCLA appropriateness study of the management of familial gastric cancer. Ann Surg Oncol 2013;20:533-541.
3.Gayther SA, Gorringe KL, Ramus SJ, etal. Identification of germ-line E-cadherin mutations in gastric cancer families of European origin. Cancer Res 1998;58:4086-4089.
4.Pharoah PD, Guilford P, Caldas C. Incidence of gastric cancer and breast cancer in CDH1 (E-cadherin) mutation carriers from hereditary diffuse gastric cancer families. Gastroenterology 2001;121:1348-1353.
胃癌多学科治疗团队原则
（GAST-E）
1类证据证实综合治疗对局限性胃食管癌有效1,2,3。NCCN专家组坚信：应鼓励参与诊治患者的各学科制定多学科治疗决策。
通过下列措施，可使局限性胃食管癌患者获得最佳的综合治疗：
●相关机构和科室人员应该共同对患者的详细病史资料进行分析，这应成为常规。鼓励经常性的会议（每周1次或2周1次）。
● 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、肿瘤放射科、放射科和病理科。此外还欢迎营养科室人员、社会工作者、护士、姑息治疗专科医师和其他支持学科参加。
●在进行充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略，最理想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定。
●在做出合理的治疗决策时，对准确的临床数据进行联合分析比阅读会诊报告更有用。
●将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件，对治疗是有帮助的。
●多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的全体医师都有参考价值。
●对接受完治疗后的部分患者的情况进行再次介绍，对整个治疗队伍来说，是另外一种有效的教育方法。
●积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行正式复习。
引用文献：
1.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.
2.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, etal. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.
3.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-730.
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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