NCCN胃癌临床实践指南2016.3版（4）

好消息：

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目录

●检查和评估（GAST-1）

●多学科讨论（GAST-2）

●未接受术前治疗患者的手术结果（GAST-3）

●接受过术前治疗患者的手术结果（GAST-4）

●治疗后评估/其他管理（GAST-5）

●随访/监测，复发（GAST-6）

●姑息治疗（GAST-7）

●内镜分期及治疗原则（GAST-A）

●病理学检查和HER2-neu检测原则（GAST-B）

●手术原则（GAST-C）

●胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）

●胃癌多学科团队治疗原则（GAST-E）

●全身治疗原则（GAST-F）

●放射治疗原则（GAST-G）

●姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H）

●分期（ST-1）

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全身治疗原则（GAST-F）

●对晚期食管/食管胃结合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌和胃腺癌推荐的化疗方案可以交换使用（除非明确标示）。

●化疗方案应该根据体力状态、合并症和毒性反应选择。

●HER2-neu过表达的转移性腺癌应联合曲妥珠单抗+化疗。

●首选两细胞毒药物联用方案用于进展期患者，因其具有相对较低的毒性。而三细胞毒药物联用方案，应考虑用于具有良好PS评分的患者并能够经常进行毒性评估。

●如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时可以优选（如有指征）1类方案的改良方案或使用2A、2B类方案。¹

●任何方案的剂量和用药方案若不是来自1类证据，则只作为一种建议，应根据具体情况进行适当修改。

●允许基于是否能获得药物、临床实践中的喜好和禁忌证改变细胞毒药物的组合及用药方案。

●静脉滴注氟尿嘧啶和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与氟尿嘧啶推注相比，应优选静脉持续滴注氟尿嘧啶。²

●顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。

●对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗^3,4或术后化疗加化放疗⁵。

●根治性D2淋巴结清扫术后建议术后化疗。^6，7（见手术原则GAST-C）

●有临床指征时可以行诱导化疗。

●在辅助化疗或化放疗后，应当监测患者长期治疗相关并发症。

引用文献：

1.Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, etal. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006;24:4991-4997.

2.Wagner AD, Grothe W, Haerting J, etal. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol 2006;24:2903-2909.

3.Ychou M, Boige V, Pignon J-P, etal. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-1721.

4.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.

5.Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, etal. Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 2012;30:2327-2333. (See GAST-F 6 of 13).

6.Noh SH, Park SR, Yang HK, etal. Adjuvant capecitabine plus oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): 5-year follow-up of an open-label,randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:1389-1396.

7.Park SH, Sohn TS, Lee J, etal. Phase III Trial to Compare Adjuvant Chemotherapy With Capecitabine and Cisplatin Versus Concurrent Chemoradiotherapy in Gastric Cancer: Final Report of the Adjuvant Chemoradiotherapy in Stomach Tumors Trial,Including Survival and Subset Analyses. J Clin Oncol 2015;33:3130-3136.

化疗方案

术前化放疗

●卡培他滨可替代静脉滴注氟尿嘧啶

●首选治疗方案：

▶紫杉醇+卡铂（1类）

▶氟尿嘧啶+顺铂（1类）

▶氟尿嘧啶类+奥沙利铂（1类）

●其他治疗方案

▶紫杉醇＋氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2B类）

围手术期化疗

（术前３周期及术后３周期）

●氟尿嘧啶+顺铂（1类）

●ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（2B类）

●ECF改良方案（2B类）

▶表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶

▶表柔比星、顺铂和卡培他滨

▶表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨

术后化放疗

●氟尿嘧啶类为基础的化放疗前后给予氟尿嘧啶类（静脉滴注氟尿嘧啶^†或卡培他滨）化疗

术后化疗

（未行根治性D2淋巴结清扫术患者）（见手术原则GAST-C）

●卡培他滨和奥沙利铂

●卡培他滨和顺铂

不可切除局部晚期、复发或转移性肿瘤的全身治疗（不适宜进行局部治疗）

●曲妥珠单抗应该加入HER2-neu 过表达转移腺癌的一线化疗(见病理评估及HER2-neu基因检测原则GAST-B)

▶联合氟尿嘧啶和顺铂（1类）

▶联合其他化疗药物

▶曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合

一线治疗：

两细胞毒药物联用方案因其具有相对较低的毒性为首选。而三细胞毒药物联用方案，应考虑用于具有良好PS评分的患者并能够经常进行毒性评估。

●首选方案

 ▶氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶^†或卡培他滨）和顺铂（1类）

 ▶氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶^†或卡培他滨）和奥沙利铂（1类）

●其他治疗方案

 ▶紫杉醇联合顺铂或卡培他滨

 ▶多西他赛联合顺铂

 ▶氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶^†或卡培他滨）

 ▶多西他赛

 ▶紫杉醇

 ▶氟尿嘧啶^†和伊立替康（1类）

 ▶DCF改良方案

     ☆多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶^†

     ☆多西他赛、奥沙利铂和氟尿嘧啶，

     ☆多西他赛、卡铂和氟尿嘧啶(2B类)

●ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类）

●ECF改良方案（1类）

  ☆表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶

  ☆表柔比星、顺铂和卡培他滨

  ☆表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨

二线治疗：

方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况：

●首选方案：

 ▶雷莫卢单抗和紫杉醇（1类）

 ▶多西他赛（1类）

 ▶紫杉醇（1类）

 ▶伊立替康（1类）

 ▶雷莫卢单抗（1类）

●其他治疗方案

▶伊立替康和顺铂

▶氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶^†或卡培他滨）和伊立替康（2B类）

▶多西他赛和伊立替康（2B类）

注：

†.使用某些基于5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸。获取甲酰四氢叶酸缺乏的重要信息请参见讨论部分（MS-30）

抗癌药物的选择、剂量和用法以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性及患者的个体差异、既往治疗情况、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和用法以及采取支持治疗干预措施。因此，优化应用抗癌药物，要求一个在癌症患者中应用抗癌药物并处理相关毒性经验丰富的医疗团队。

化疗方案的剂量和时间安排

表1：术前化放疗方案和剂量安排^†† 

术前化放疗方案和剂量安排

首选方案

紫杉醇和卡铂

紫杉醇50mg/m2 iv d1

卡铂AUC 2 iv d1

每周1次，共5周

氟尿嘧啶和顺铂

顺铂 75-100mg/ m2 iv d1,29

氟尿嘧啶 750-1000 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-4，d29-32

35天为1周期

顺铂15 mg/m2 iv d1-5

氟尿嘧啶800mg/m2 每天24h静脉持续输注 d1-5

21天为1周期，共2周期

氟尿嘧啶和奥沙利铂

奥沙利铂 85 mg/m2 iv d1

LV 400 mg/m2 d1

氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1

氟尿嘧啶800 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-2

14天为1周期，放疗期间3周期，放疗后3周期

奥沙利铂85 mg/m2 iv d1,15,29

氟尿嘧啶180 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-33

卡培他滨和顺铂

顺铂30 mg/m2 iv d1

卡培他滨800 mg/m2  po bid d1-5/W 连续5周

卡培他滨和奥沙利铂

奥沙利铂85 mg/m2 iv d1，15,29

卡培他滨625 mg/m2  po bid d1-5/W 连续5周

其他方案

紫杉醇和氟尿嘧啶类

紫杉醇45-50 mg/m2  iv d1 qw

氟尿嘧啶300 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-5

Qw，连续5周

紫杉醇45-50 mg/m2  iv d1 qw

卡培他滨625-825 mg/m2 po bid d1-5/W 连续5周

注：

††.化疗方案和剂量安排是基于已发表的文献和临床实践综合推断得出的。

表2：围手术期方案和剂量安排^††

围手术期方案和剂量安排

氟尿嘧啶和顺铂

氟尿嘧啶800 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-5

顺铂75-80 mg/m2 iv d1

q28d，术前2-3个周期，术后3-4个周期，共6周期

ECF（表柔比星，顺铂，氟尿嘧啶）

表柔比星50 mg/m2 iv d1

顺铂60 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-21

q21d，术前3周期，术后3周期

ECF改良方案

表柔比星50 iv d1

奥沙利铂130 iv d1

氟尿嘧啶200每天24h静脉持续输注 d1-21

q21d，术前3周期，术后3周期

表柔比星50 mg/m2 iv d1

顺铂60 mg/m2 iv d1

卡培他滨625 mg/m2  po bid d1-21

q21d，术前3周期，术后3周期

表柔比星50 mg/m2 iv d1

奥沙利铂130 mg/m2 iv d1

卡培他滨625 mg/m2  po bid d1-21

q21d，术前3周期，术后3周期

表3：术后化放疗方案和剂量安排^††

术后化放疗方案和剂量安排

氟尿嘧啶（推注）和亚叶酸钙LV（1类）

放疗前第1周期，放疗后第3、4周期

LV 20 mg/m2静脉推注 d1-5

氟尿嘧啶425 mg/m2静脉推注 d1-5

q28d  

第2周期（放疗期间）

LV 20 mg/m2静脉推注 d1-4，d31-33

氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1-4，d31-33

q35d

专家组认为INTERGROUP0116试验奠定了术后辅助化放疗的基础。然而，委员会考虑到细胞毒药物毒性，不推荐上述特殊剂量或方案。委员会建议下列改良方案替代：

●化放疗前1周期，化放疗后2周期

卡培他滨750-1000 mg/m2 po bid d1-14

q28d

●化放疗前1周期，化放疗后2周期

LV 400 mg/m2  iv  d1，15或d1,2,15,16

氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1，15或d1,2,15,16

氟尿嘧啶600 mg/m2每天22h静脉持续输注 d1,2,15,16

q28d

放疗期间

氟尿嘧啶200-250 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-5或d1-7 qw 连续5周

放疗期间

卡培他滨625-825 mg/m2 po bid d1-5或d1-7 qw 连续5周

表4：术后化疗方案和剂量安排^††

术后化疗方案和剂量安排

适用于未接受根治性D2淋巴结清扫术患者

卡培他滨和奥沙利铂

卡培他滨1000 mg/m2 po bid d1-14

奥沙利铂130 mg/m2 iv d1

q21d  8个周期

卡培他滨和顺铂

卡培他滨1000 mg/m2 po bid d1-14

顺铂60 mg/m2 iv d1

q21d  6个周期

表5:远处转移或局部进展期胃癌（不适宜进行局部治疗）的化疗方案和剂量安排^†† 

远处转移或局部进展期胃癌（不适宜进行局部治疗）的化疗方案和剂量安排

一线治疗

曲妥珠单抗（联合化疗）

曲妥珠单抗8mg/kg iv 负荷量 第1周期第1天 之后 曲妥珠单抗6mg/kg iv d1 q21d

或

曲妥珠单抗6mg/kg iv 负荷量 第1周期第1天 之后 曲妥珠单抗4mg/kg iv d1 q14d

首选方案

氟尿嘧啶和顺铂

顺铂75-100 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶750-1000 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-4              

q28d

顺铂50 mg/m2 iv d1

LV200 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶2000 mg/m2 24h静脉持续输注 d1

q14d

顺铂80 mg/m2 iv d1

卡培他滨1000 mg/m2 po bid d1-14

q21d

氟尿嘧啶类和奥沙利铂

奥沙利铂85mg/m2 iv d1

LV400 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注(IVP)d1

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

q14d

奥沙利铂85mg/m2 iv d1

LV200 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶2600 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1

q14d

卡培他滨1000 mg/m2 po bid d1-14

奥沙利铂130mg/m2 iv d1

q21d

其他方案

紫杉醇联合顺铂或卡铂

紫杉醇135-200mg/m2 iv d1

顺铂75 mg/m2 iv d2

q21d

紫杉醇90mg/m2 iv d1

顺铂50 mg/m2 iv d1

q14d

紫杉醇200mg/m2 iv d1

卡铂 AUC 5 iv d1

q21d

多西他赛和顺铂

多西他赛70-85mg/m2 iv d1

顺铂70-75 mg/m2 iv d1

q21d

氟尿嘧啶类

LV 400 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

q14d

氟尿嘧啶800 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-5

q28d

卡培他滨1000-1250mg/m2 po bid d1-14

q21d

紫杉类

多西他赛70-100mg/m2 iv d1

q21d

紫杉醇135-250mg/m2 iv d1

q21d

紫杉醇80mg/m2 iv d1 qw

q28d

氟尿嘧啶和伊立替康

伊立替康180mg/m2 iv d1

LV400 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

q14d

DCF改良方案

多西他赛40mg/m2 iv d1

LV400 mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶400 mg/m2iv d1

氟尿嘧啶1000 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

顺铂40mg/m2 iv d3

q14d

多西他赛50mg/m2 iv d1

奥沙利铂85mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

q14d

多西他赛75mg/m2 iv d1

卡铂AUC 6 iv d2

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-3

q21d

ECF

表柔比星50mg/m2 iv d1

顺铂60mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-21

q21d

ECF改良方案

表柔比星50mg/m2 iv d1

奥沙利铂130mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1-21

q21d

表柔比星50mg/m2 iv d1

顺铂60mg/m2 iv d1

卡培他滨625mg/m2 po bid d1-21

q21d

表柔比星50mg/m2 iv d1

奥沙利铂130mg/m2 iv d1

卡培他滨625mg/m2 po bid d1-21

q21d

二线治疗

首选治疗

雷莫卢单抗和紫杉醇

雷莫卢单抗8mg/kg iv d1，15

紫杉醇80mg/m2 iv d1,8,15

q28d

紫杉类

多西他赛75-100mg/m2 iv d1

q21d

紫杉醇135-250mg/m2 iv d1

q21d

紫杉醇80mg/m2 iv d1 qw

q28d

紫杉醇80mg/m2 iv d1，8,15

q28d

伊立替康

伊立替康 250-350mg/m2 iv d1

q21d

伊立替康 150-180mg/m2 iv d1

q14d

伊立替康 125mg/m2 iv d1,8

q21d

雷莫卢单抗

雷莫卢单抗8 mg/kg iv d1

q14d

其他方案

伊立替康和顺铂

伊立替康 65mg/m2 iv d1,8

顺铂 25-30mg/m2 iv d1，8

q21d

氟尿嘧啶类和伊立替康

伊立替康 250mg/m2 iv d1

卡培他滨1000mg/m2 po bid d1-14

q21d

伊立替康 180mg/m2 iv d1

LV 400mg/m2 iv d1

氟尿嘧啶400 mg/m2ivp d1

氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24h静脉持续输注 d1,2

q14d

多西他赛和伊立替康

多西他赛 35mg/m2 iv d1,8

伊立替康 50mg/m2 iv d1,8

q21d

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放射治疗原则（GAST-G）

一般原则

●治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队会诊后确定。

●多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。

●所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。

●总体上，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。Siewert Ⅲ型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。

●可适当使用影像引导增大临床靶区。

模拟定位和治疗计划

●强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。

●告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。

●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。

●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。

●4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。

●需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况和呼吸运动的影响。

靶区（总原则）

●术前¹

➤ 治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。^2,3特定淋巴引流区内淋巴转移发生的几率与原发肿瘤的部位和其他因素相关，包括肿瘤浸润胃壁的深度和范围。

●术后⁴

➤ 治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。^2,3残胃的治疗应该在正常组织并发症和残胃。局部复发的风险之间相平衡。对应的淋巴结转移相对风险与原发肿瘤的部位和其他因素有关，包括肿瘤侵犯胃壁的深度和范围。⁵

近端三分之一/贲门/胃食管结合部癌剂量

●术前和术后治疗

➤ 近端胃或胃食管结合部癌（EGJ），照射野应该包括远端食管3~5 cm和高危淋巴结区，高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、脾门、肝门淋巴结。淋巴结野根据临床实践和毒性风险可能有变化。

中三分之一/胃体癌

术前和术后

➤高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾门、肝门、胰十二指肠淋巴结。

远端三分之一/胃窦/幽门原发癌

●术前

➤ 如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠第一段和第二段。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结。

●术后

➤ 如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠残端3~5 cm。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。

正常组织耐受剂量限度

➤治疗计划必须减少具备风险器官不必要的照射剂量，包括：肝脏（60%肝脏<30 Gy，全肝≤25Gy；肾脏（至少一侧肾脏的2/3<20 Gy）；脊髓（<45 Gy）；心脏（1/3心脏<40 Gy，应该努力使左心室的剂量降到最低）和肺^a。

➤专家已达成共识：指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。

剂量

● 45~50.4 Gy（1.8 Gy/d）

➤在选择性病例中，高剂量或可以用于手术切缘阳性患者该区域的推量照射。

注解：

a.在胃/胃食管结合部癌化放疗的患者中，虽然理想的评估计划标准未有共识，但肺的剂量体积直方图（DVH）需作为预测放射性肺损伤的重要参数，需尽量使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需了解， DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因素，其预测性是目前NCCN所属和其他研究所正在研究的一个领域。

支持治疗

●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。

●放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。

●应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。

●如果估计摄入热量<1,500 kcal/d，应该考虑口服和/或肠内高营养。如果有指征，也可以放置空肠营养管或鼻饲管来保证充足的热量。术中可以放置空肠营养管作为术后支持治疗。

●在化放疗过程中以及早期恢复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。

引用文献：

1.Ajani AJ, Winter K, Okawara GS, etal. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 2006;24:3953-3958.

2.Willett CG, Gunderson LL. Stomach, in: Perez and Brady's principles and practice of radiation oncology, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007;1318-1335.

3.Smalley SR, Gunderson L, Tepper J, etal. Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:283-293.

4.Macdonald JS, Smalley S, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-730.

5.Tepper JE, Gunderson LE, Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12:187-195. 

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姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-H）

最佳支持治疗的目的是预防和减轻患者的病痛，并使患者及其家庭尽可能获得最佳的生活质量，无论其疾病分期或是否需要其他治疗。对于胃癌患者来说，采取能减轻主要症状的干预措施将可能延长其生存期，尤其是多学科联合的综合支持治疗将能够更好地提高生活质量和延长生存。因此，我们鼓励对胃癌患者进行多学科姑息支持治疗。

出血

●急性出血是胃癌的常见症状，可以是肿瘤出血，也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。急性出血（呕血或黑便）的患者应进行紧急内镜检查。¹

 ▶内镜治疗

  ◇内镜治疗胃癌患者出血效果不理想。²有限的数据表明内镜治疗出血最初可能有效，但再出血几率很高。³

  ◇广泛使用的治疗方法包括注射疗法、机械疗法（如内镜钳夹止血）、烧灼疗法（如氩等离子体凝固）或上述疗法相结合。

 ▶介入放疗

  ◇在内镜止血无效或急性出血的情况下，血管造影栓塞术可能有效。

 ▶多个小宗病例报道体外放疗已被证明能有效治疗急性和慢性消化道出血。^4,5

●胃癌的慢性失血

 ▶虽然质子泵抑制剂被认为能降低胃癌出血风险，但没有明确的数据支持其使用。

 ▶由于胃癌导致的慢性失血可选择体外放疗。

梗阻

胃癌梗阻姑息治疗的主要目的是减少恶心和呕吐，在可能的情况下，允许恢复口服进食。

●减轻或绕过梗阻

 ▶内镜

  ◇放置肠内支架缓解出口梗阻或食管支架缓解EGJ/胃贲门梗阻

   （见食管和食管胃结合部癌nccn指南）

 ▶手术

  ◇胃空肠吻合术⁶

  ◇选择性患者行胃切除术⁷

 ▶体外放射治疗

 ▶化疗

●梗阻无法缓解或绕过时，通过行胃造口术达到减少梗阻症状的主要目标（不适合内镜腔内扩张或扩张无效）⁸

 ▶如果肿瘤位置许可，经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。

 ▶如果存在腹水，胃造口术位置先排腹水再行胃造口术以减少感染并发症的风险。

●EGJ/胃贲门梗阻患者不能进食，可经胃造口术管喂养，或中部或远端胃梗阻患者，如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管。

疼痛

●体外放射治疗

●化疗

如果患者是肿瘤疼痛，那么疼痛应该按照成人癌症疼痛NCCN指南评估和治疗。

恶心/呕吐

●如果患者出现恶心或呕吐，应根据呕吐NCCN指南进行治疗。

●恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关，因此，应进行内镜或荧光检查法评价以确定是否需要消化道重建。

引用文献：

1.Imbesi JJ, Kurtz RC. A multidisciplinary approach to gastrointestinal bleeding in cancer patients. J Support Oncol 2005;3:101-110.

2.Kim Y and Choi IJ. Endoscopic Management of Tumor Bleeding from Inoperable Gastric Cancer. Clin Endosc 2015;48: 121–127.

3.Sheibani S, Kim JJ, Chen B, etal. Natural history of acute upper GI bleeding due to tumours: short-term success and long-term recurrence with or without endoscopic

therapy. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:144-150.

4.Kim MM, Rana V, Janjan NA, etal. Clinical benefit of palliative radiation therapy in advanced gastric cancer. Acta Oncol 2008;47:421-427.

5.Kondoh C, Shitara K, Nomura M, etal. Efficacy of palliative radiotherapy for gastric bleeding in patients with unresectable advanced gastric cancer: a retrospective

cohort study. BMC Palliat Care 2015;14:37.

6.Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol 2007;7:18.

7.Lim S, Muhs BE, Marcus SG, Newman E, Berman RS, Hiotis SP. Results following resection for stage IV gastric cancer; are better outcomes observed in selected patient subgroups? J Surg Oncol 2007;95:118-122.

8.Issaka RB, Shapiro DM, Parikh ND, etal. Palliative venting percutaneous endoscopic gastrostomy tube is safe and effective in patients with malignant obstruction. Surg Endosc. 2014;28:1668-1673.

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分期（ST-1）

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