NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版（4）
好消息：
鉴于众多肿瘤科同行提出对其他癌种指南中文版的需求，《指南解读》已经邀请来自天津肿瘤医院、北京301医院、同济医院、南方医院、青岛大学附属医院等国内各大医院肿瘤科同行共同编译和审阅其他癌种最新NCCN指南，我们计划一期先完成NCCN官方网站40个癌种最新临床实践指南和支持治疗指南的编译工作，以后进一步完善其它少见癌种指南，并长期坚持更新。有意在第一时间拿到我们编译的所有最新指南中文版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将统一在2017年2月28日以电子版形式发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（40个癌种）或100元（单个癌种）费用，敬请大家理解和支持！
目录
●肺癌的预防和筛查(PREV-1)
●临床表现和风险评估(DIAG-1)
●实性肺结节的随访（DIAG-2）
●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）
●诊断评估原则（DIAG-A）
●初始评估和临床分期(NSCL-1)
●评估与治疗:
➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)
➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)
➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)
➤肺多发癌(NSCL-10)
➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)
➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)
➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)
●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)
●复发和转移的治疗(NSCL-16)
●转移癌的全身治疗(NSCL-17)
●病理评估原则(COL-A)
●手术治疗原则(NSCL-B)
●放射治疗原则(NSCL-C)
●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)
●同步化放疗方案(NSCL-E)
●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)
●癌症幸存者护理(NSCL-G)
●针对基因变异患者的新兴靶向药物(NSCL-H)
●分期(ST-1)
根治性治疗完成后的监测
（NSCL-15）
注解：
ee.当前FDG PET/CT在NSCLC患者的常规监测和随访中并不要求。但是，在很多良性情况下(如肺不张、实变和放射性纤维化)在标准CT影像中难以与肿瘤区分，在这种情况下FDG PET/CT可以用于区分真正的恶性肿瘤。但是如果FDG PET/CT作为解决放疗后患者这类问题的工具时，复发需经组织学确认，这是因为先前放疗过的区域可能在长达2年的时间里仍然有FDG摄取。
复发和转移的治疗（NSCL-16）
注解：
k.见“手术治疗原则”(NSCL-B)。
l.见放射治疗原则（NSCL-C）。
m.对于选择的患者介入放射消融治疗是一种选择。
q.见联合放射治疗使用的化疗方案（NSCL-E）。
cc.见NCCN中枢神经系统肿瘤指南。
转移癌的全身治疗（NSCL-17）
注解：
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
c.Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, etal. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.
ff.如果重复活检不可行，应考虑进行血浆活检。
gg.NCCN NSCLC指南专家组强烈支持广泛的分子检测，其目的在于确定少见的驱动突变，因为这些驱动突变的有效药物可能已经存在，或者适当建议患者考虑可能参加的临床试验。广泛的分子检测是改善NSCLC患者治疗的关键步骤。见“新出现的基因变异患者靶向药物”(NSCL-H)。
hh.在鳞状细胞癌患者中观察到的EGFR突变率2. 7%，真实突变率的置信区间小于3. 6%。 这个EGFR突变发生频率不支持对所有肿瘤标本进行常规检测。Forbes SA, Bharma G, Bamford S, et al. The catalogue of somatic mutations in cancer (COSMIS). Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10: unit 10. 11.
ii.Paik PK, Varghese AM, Sima CS, etal. Response to erlotinib in patients with EGFR mutant advanced non-small cell lung cancers with a squamous or squamous-like component. Mol Cancer Ther 2012;11:2535-2540.
jj.Shaw AT, Ou S-HI, Bang Y-J, etal. Crizotinib in ROS1-rearranged non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2014;371:1963-1971.
kk.PD-L1表达水平≥50％是pembrolizumab一线治疗的阳性检测结果。
表1：增敏EGFR突变阳性NSCLC的一线治疗（NSCL-18)
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
ll.适用PS评分0-4分的患者。
表2：增敏EGFR突变阳性NSCLC一线治疗后进展的后续治疗(NSCL-19）
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
mm.留意在亚群患者中停用EGFR TKI后出现复燃现象。如果发生复燃，重新启用EGFR TKI。
nn.如果组织活检不可行，应考虑用血浆检测。如果血浆T790M突变检测结果为阴性，考虑基于组织学的检测。
oo.对癌性脑膜炎者考虑脉冲式厄罗替尼。
pp.对于影像检查快速进展或器官功能受损的患者，应进行替代治疗。
qq.阿法替尼+西妥昔单抗可用于EGFR TKI治疗后疾病进展的患者。
表3：ALK重排阳性NSCLC的一线治疗（NSCL-20)
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
ll.适用PS评分0-4分的患者。
表4：ALK重排阳性NSCLC一线治疗后进展的后续治疗(NSCL-21）
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
pp.对于影像检查快速进展或器官功能受损的患者，应进行替代治疗。
rr..克唑替尼无法耐受的患者可转成色瑞替尼或阿雷替尼。
表5：ROS1重排阳性NSCLC的一线治疗和后续治疗(NSCL-22）
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
表6：PD-L1表达阳性NSCLC的一线治疗和后续治疗(NSCL-23）
a.见“病理学评估原则”(NSCL-A)。
ss.Reck M, Rodríguez‑Abreu D, Robinson AG, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD-L1–positive non–small-cell lung cancer. N Engl J Med 2016;375:1823-1833.
表7：腺癌，大细胞，不明确型NSCLC的一线治疗和后续治疗(NSCL-24）
tt.见“晚期或转移性肿瘤的全身治疗 ”(NSCL-F)。
vv.Pembrolizumab被FDA批准用于PD-L1表达水平≥1％的NSCLC患者。
ww.如果既往未曾用过。
xx.如果贝伐珠单抗与培美曲塞/铂类的一线化疗方案联合使用。
yy.如果既往未曾用过，PS 0-2患者的选项包括 (nivolumab，pembrolizumab或 atezolizumab)、多西他赛（2B类）、培美曲塞（2B类）、吉西他滨（2B类）、或雷莫芦单抗+多西他赛（2B类）；PS 3-4患者的选项包括最佳支持治疗。疾病进一步进展的治疗选项是最佳支持治疗或临床试验。
表8：鳞状细胞癌的一线治疗和后续治疗(NSCL-25）
tt.见“晚期或转移性肿瘤的全身治疗 ”(NSCL-F)。
uu.如果既往未曾用过Pembrolizumab。
vv.Pembrolizumab被FDA批准用于PD-L1表达水平≥1％的NSCLC患者。
ww.如果既往未曾用过。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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