NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2017.4版（7）
好消息：
鉴于众多肿瘤科同行提出对其他癌种指南中文版的需求，《指南解读》已经邀请来自天津肿瘤医院、北京301医院、同济医院、南方医院、青岛大学附属医院等国内各大医院肿瘤科同行共同编译和审阅其他癌种最新NCCN指南，我们计划一期先完成NCCN官方网站40个癌种最新临床实践指南和支持治疗指南的编译工作，以后进一步完善其它少见癌种指南，并长期坚持更新。有意在第一时间拿到我们编译的所有最新指南中文版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将统一在2017年2月28日以电子版形式发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（40个癌种）或100元（单个癌种）费用，敬请大家理解和支持！
目录
●肺癌的预防和筛查(PREV-1)
●临床表现和风险评估(DIAG-1)
●实性肺结节的随访（DIAG-2）
●亚实性肺结节的随访（DIAG-3）
●诊断评估原则（DIAG-A）
●初始评估和临床分期(NSCL-1)
●评估与治疗:
➤ I期(T1ab-2a，N0)，II期(T1ab-2ab，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)和IIIA期(T3，N1) (NSCL-2)
➤ IIB期(T3侵犯，N0)和IIIA期(T4外侵，N0-1；T3，N1) (NSCL-4)
➤ IIIA期(T1-3，N2)和分散的肺结节(IIB、IIIA、IV期) (NSCL-7)
➤肺多发癌(NSCL-10)
➤ IIIB期(T1-3，N3) (NSCL-11)
➤ IIIB期(T4，N2-3)和IV期(M1a): 胸腔或心包积液(NSCL-12)
➤IV期(M1b): 有限病灶(NSCL-13)
●根治性治疗完成后的监测(NSCL-15)
●复发和转移的治疗(NSCL-16)
●转移癌的全身治疗(NSCL-17)
●病理评估原则(NSCL-A)
●手术治疗原则(NSCL-B)
●放射治疗原则(NSCL-C)
●新辅助及辅助化疗方案(NSCL-D)
●同步化放疗方案(NSCL-E)
●晚期或转移性肿瘤的全身治疗(NSCL-F)
●癌症幸存者护理(NSCL-G)
●新出现的基因变异患者靶向药物(NSCL-H)
●分期(ST-1)
晚期或转移性肿瘤的全身治疗
（NSCL-F）
晚期疾病：
●应该给予最可能受益的、毒性对医患双方都可接受的药物方案作为晚期肺癌的初始治疗。
●分期、体重减轻、功能状态以及性别预测生存。
●与最佳支持治疗相比，以铂类为基础的化疗延长生存期、提高症状控制率并可获得更好的生活质量。
●在全身治疗的选择中非小细胞肺癌的组织学是重要的。
●患者接受新药/铂二联的疗效有个平台：总有效率（≈25%–35%）、至进展时间（4–6个月）、中位生存期（8–10个月）、1年生存率（30%–40%）、2年生存率（10%–15%）。
●PS 3–4、任何年龄段的患者均不能从细胞毒性治疗中获益，除了厄洛替尼、阿法替尼或吉非替尼用于治疗EGFR突变阳性和克唑替尼用于治疗ALK阳性肿瘤的非鳞非小细胞肺癌或非小细胞肺癌非特指。
一线治疗
●在组织学非鳞癌患者中，与顺铂/吉西他滨相比，顺铂/培美曲塞有优越的疗效和较低的毒性。
●在组织学鳞癌患者中，与顺铂/培美曲塞相比，顺铂/吉西他滨有优越的疗效。
●首选两药方案；第3个细胞毒药物增加有效率，但不改善生存。在选择性的患者中单药治疗可能是合理的。
●两周期后评估疗效，然后每2-4周期或有临床指征时对已知部位强化或平扫CT检查。
维持治疗
●继续维持治疗是指在4至6周期后疾病无进展者，使用至少一种一线给予的药物。转换维持治疗是指在4-6周期初始治疗后疾病无进展者，启动一线方案中不包含的一个不同的药物。
后续治疗
●每6-12周对已知病变部位强化或平扫CT检查评估疗效。
一线全身治疗方案
腺癌、大细胞肺癌、非小细胞肺癌非特指（PS 0-1）
●贝伐单抗/卡铂/紫杉醇（1类）*,**,***
●贝伐单抗/卡铂/培美曲塞*,**,***
●贝伐单抗/顺铂/培美曲塞*,**,***
●卡铂/白蛋白结合型紫杉醇（1类）
●卡铂/多西他赛（1类）
●卡铂/依托泊苷（1类）
●卡铂/吉西他滨（1类）
●卡铂/紫杉醇（1类）
●卡铂/培美曲塞（1类）
●顺铂/多西他赛（1类）
●顺铂/依托泊苷（1类）
●顺铂/吉西他滨（1类）
●顺铂/紫杉醇（1类）
●顺铂/培美曲塞（1类）
●吉西他滨/多西他赛（1类）
●吉西他滨/长春瑞滨（1类）
腺癌，大细胞肺癌，非小细胞肺癌非特指（PS 2）
●白蛋白结合型紫杉醇
●卡铂/白蛋白结合紫杉醇
●卡铂/多西他赛
●卡铂/依托泊苷
●卡铂/吉西他滨
●卡铂/紫杉醇
●卡铂/培美曲塞
●多西他赛
●吉西他滨
●吉西他滨/多西他赛
●吉西他滨/长春瑞滨
●紫杉醇
●培美曲塞
注：
在接受紫杉醇或多西他赛的患者中，尽管预处理用药仍有过敏反应者，或标准预处理用药（即地塞米松、H2受体阻滞剂、H1受体阻滞剂）禁忌者，白蛋白结合型紫杉醇可以取代紫杉醇或多西他赛。
*.应该给予贝伐单抗直至疾病进展。
**.任何具有血小板减少高危和潜在出血风险的方案，联合贝伐单抗时均应谨慎。
***.联合贝伐单抗是标准治疗：非鳞非小细胞肺癌并且近期无咯血史。贝伐单抗不应单药给予，除非最初联合化疗使用然后作为维持。
鳞状细胞癌（PS 0-1）
●卡铂/白蛋白结合紫杉醇（1类）
●卡铂/多西紫杉醇（1类）
●卡铂/吉西他滨（1类）
●卡铂/紫杉醇（1类）
●顺铂/多西紫杉醇（1类）
●顺铂/依托泊苷（1类）
●顺铂/吉西他滨（1类）
●顺铂/紫杉醇（1类）
●吉西他滨/多西紫杉醇（1类）
●吉西他滨/长春瑞滨（1类）
鳞状细胞癌（PS 2）
●白蛋白结合紫杉醇
●卡铂/白蛋白结合紫杉醇
●卡铂/多西他赛
●卡铂/依托泊苷
●卡铂/吉西他滨
●卡铂/紫杉醇
●多西他赛
●吉西他滨
●吉西他滨/多西他赛
●吉西他滨/长春瑞滨
●紫杉醇
注：
在NCCN机构中对于这些适应症，基于这些药物的疗效与安全性和其他可用药物的疗效与安全性相比较，顺铂/吉西他滨/necitumumab不用于一线、厄洛替尼或阿法替尼不用于二线。
癌症幸存者护理（NSCL-G）
非小细胞肺癌的长期随访护理
●癌症监测
►每6-12个月进行病史和体检，并行增强或非增强胸部CT扫描，随访两年，然后每年进行一次病史、体检以及不增强的胸部CT扫描。
►每次随访时应行吸烟状态评估，辅导、必要时转介戒烟机构。
●预防接种
►每年接种流感疫苗
►接种带状疱疹疫苗
►必要时行肺炎球菌疫苗接种和复种
促进健康的咨询1
●保持健康的体重。
●养成积极运动的生活方式(规律的体育运动: 一周大多数日子每天都应进行30分钟中等强度的体育运动)。
●健康饮食，以蔬果类为主。
●如果饮用酒精类饮料，应限制酒精的摄入。
其他健康监测
●常规血压、血脂、血糖监测
●骨健康: 适当时行骨密度检测
● 口腔健康: 常规口腔检查
● 日常防晒
资源
●美国国家癌症研究所：癌症治疗后的生活
http://www.cancer.gov/cancertopics/life-after-treatment/allpages
癌症筛查建议2,3
以下建议适用于标危人群，高危患者应予个体化处理。
●结肠直肠癌：参见NCCN结肠直肠癌筛查指南
●前列腺癌：参见NCCN前列腺癌早期检测指南
●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查指南
注：
1.ACS关于癌症预防的营养和身体活动指南：http://www.cancer.org/healthy/eathealthygetactive/acsguidelinesonnutritionphysicalactivityforcancerprevention/index?sitearea=PED.
2. Sloan Kettering癌症中心筛查指南：https://www.mskcc.org/cancer-care/risk-assessment-screening/screening-guidelines.
3.美国癌症协会癌症早期检测指南：http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/cancerscreeningguidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer？sitearea = PED.
新出现的基因变异患者靶向药物
（NSCL-H）
新出现的基因变异患者靶向药物 | |
遗传改变（即驱动事件） | 具有抗肺癌中驱动事件活性的可用靶向药物 |
BRAF V600E突变 (非V600E突变的激酶活性以及对这些药物的反应多变) | 威罗非尼1,2 达拉非尼2,3 达拉非尼+曲美替尼4 |
高水平MET扩增或MET外显子14跳跃突变 | 克唑替尼5-9 |
RET重排 | 卡博替尼10,11 凡德他尼12 |
HER2突变 | 曲妥珠单抗13（2B类） 阿法替尼14（2B类） |
引用文献：
1.Hyman DM, Puzanov I, Subbiah V, etal. Vemurafenib in multiple nonmelanoma cancers with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2015;373:726-736.
2.Gautschi O, Milia J, Cabarrou B, etal. Targeted Therapy for Patients with BRAF-Mutant Lung Cancer: Results from the European EURAF Cohort. J Thorac Oncol 2015;10:1451-1457.
3.Planchard D, Kim TM, Mazieres J, etal. Dabrafenib in patients with BRAF (V600E)-positive advanced non-small-cell lung cancer: a single arm, multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17:642-
650.
4.Planchard D, Besse B, Groen HJ, etal. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial.
Lancet Oncol 2016;17:984-993.
5.Ou SH, Kwak EL, Siwak-Tapp C, etal. Activity of crizotinib (PF02341066), a dual mesenchymal-epithelial transition (MET) and anaplastic lymphoma kinase (ALK) inhibitor, in a non-small cell lung cancer patient with de novo MET amplification. J Thorac Oncol 2011;6:942-946.
6.Camidge RD, Ou S-HI, Shapiro G, etal. Efficacy and safety of crizotinib in patients with advanced c-MET-amplified non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 5): Abstract 8001.
7.Frampton GM, Ali SM, Rosenzweig M, etal. Activation of MET via diverse exon 14 splicing alterations occurs in multiple tumor types and confers clinical sensitivity to MET inhibitors. Cancer Discov 2015;5:850-859.
8.Paik PK, Drilon A, Fan PD, etal. Response to MET inhibitors in patients with stage IV lung adenocarcinomas harboring MET mutations causing exon 14 skipping. Cancer Discov 2015;5:842-849.
9.Awad MM, Oxnard GR, Jackman DM, etal. MET exon 14 mutations in non-small-cell lung cancer are associated with advanced age and stage-dependent MET genomic amplification and cMET overexpresion. J Clin Oncol 2016;34:721-730.
10.Drilon A, Wang L, Hasanovic A, etal. Response to cabozantinib in patients with RET fusion-positive lung adenocarcinomas. Cancer Discov 2013; 3:630-635. 11.Drilon AE, Sima CS, Somwar R, etal. Phase II study of cabozantinib for patients with advanced RET-rearranged lung cancers. J Clin Oncol 2015;33: Abstract 8007.
12.Lee S-H, Lee J-K, Ahn M-J, etal. A phase II study of vandetanib in patients with non-small cell lung cancer harboring RET rearrangement [abstract]. J Clin Oncol 2016;34: Abstract 9013.
13.Cappuzzo F, Bemis L, Varella-Garcia M. HER2 mutation and response to trastuzumab therapy in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006;354:2619-2621.
14.Mazieres J, Peters S, Lepage B, etal. Lung cancer that harbors an HER2 mutation: epidemiologic characteristics and therapeutic perspectives. J Clin Oncol 2013;31:1997-2003.
分期（ST-1）
表1：T、N、M的定义
表2：解剖分期和预后
表3：描述符、T和M分类以及分期分组
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