NCCN结肠癌临床实践指南2017.1版（1）
好消息：
鉴于众多肿瘤科同行提出对其他癌种指南中文版的需求，《指南解读》已经邀请来自天津肿瘤医院、北京301医院、同济医院、南方医院、青岛大学附属医院等国内各大医院肿瘤科同行共同编译和审阅其他癌种最新NCCN指南，我们计划一期先完成NCCN官方网站40个癌种最新临床实践指南和支持治疗指南的编译工作，以后进一步完善其它少见癌种指南，并长期坚持更新。有意在第一时间拿到我们编译的所有最新指南中文版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将统一在2017年2月28日以电子版形式发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（40个癌种）或100元（单个癌种）费用，敬请大家理解和支持！
目录
●临床表现及主要治疗
➤有蒂息肉(腺瘤)伴癌浸润(COL-1)
➤无蒂息肉(腺瘤)伴癌浸润(COL-1)
➤适合切除的结肠癌(COL-2)
➤疑似或确诊转移性同生腺癌(COL-4)
●病理分期、辅助治疗(COL-3)
●监测 (COL-8)
●复发和检查（COL-9）
●病理学评价原则（COL-A）
●手术原则（COL-B）
●晚期或转移性疾病的全身治疗（COL-C）
●放疗原则(COL-D)
●II期疾病风险评估原则(COL-E)
●辅助治疗原则 (COL-F)
●生存原则 (COL-G)
●分期 (ST-1)
有蒂或无蒂息肉(腺瘤)伴癌浸润
(COL-1)
a.小肠及阑尾腺癌可按照《NCCN结肠癌指南》进行系统化疗。腹膜间皮瘤和其他胸膜外间皮瘤可以参照《NCCN恶性胸膜间皮瘤指南》进行系统治疗，详见MPM-A页。
b.对所有结肠癌患者都应该询问家族史并考虑风险评估。如果患者疑似遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和轻表型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)，请参考《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》。
c.确定存在浸润癌(pT1)。pTis在生物学上不具备转移潜能。
d.目前尚未确定分子标志物是否对制订治疗决策(预测性标志物)和判断预后有用。College of American Pathologists Consensus Statement 1999.Prognostic factors in colorectal cancer.Arch Pathol Lab Med 2000;124:979-994.
e.病理评估原则(COL-A) - 内镜下切除的恶性息肉。
f.可以考虑观察，患者及家属必须了解不良后果(肿瘤残留、肿瘤复发、死亡、血液转移，但不是淋巴结转移)的发生率要比有蒂恶性息肉高得多。参见“病理评估原则”(COL-A) - 内镜下切除的恶性息肉。
g参见“手术原则”(COL-B 1/3)。
适合切除的结肠癌的检查和初始治疗(COL-2)
h.CT检查应使用静脉输注和口服造影剂。如果腹/盆腔CT不充分，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。
i.PET-CT不能代替造影剂增强的诊断性CT扫描。PET-CT应仅用于评估增强CT无法明确的结果或对静脉输注造影剂有严格禁忌症的患者。
j.参见放疗原则（COL-D）。
k.对于无法耐受卡培他滨口服或5-FU输注的患者，微量注射泵泵入5-FU/亚叶酸钙/放疗是一个选择。
适合切除的结肠癌术后病理监测、辅助治疗和随访(COL-3)
l.对于所有小于70岁或处于II期的患者，都应进行错配修复蛋白(MMR)的检测。具有MSI-H(高度微卫星不稳定)的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从5-FU的辅助治疗中获益。 Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 2010;28:3219-3226.参见"病理学评估原则"（COL-A) 中的”林奇综合征的微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测"。
m.参见“II期疾病风险评估原则”(COL-D)（COL-E）。
n.复发的高危因素：低分化组织学（不包括MSI-H的那些癌症），淋巴/血管浸润，肠梗阻，送检的淋巴结<12枚，神经浸润，局部穿孔，或切缘靠近肿瘤，不确定或阳性边缘。对于高风险II期患者，没有相关数据可将风险特征和化疗选择相联系。
o.尚无足够的数据来建议使用多基因检测来决定辅助治疗。
p.贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫芦单抗，瑞格菲尼，三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil），纳武单抗（nivolumab）或派姆单抗（pembrolizumab），除临床试验外，不应该用在Ⅱ期或者Ⅲ期患者的辅助治疗中。
q.参见"病理学评估原则"（COL-A) 中的”林奇综合征的微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测"。
r.参见“辅助治疗原则”（COL-F）。
s.T4穿透至固定组织的肿瘤可以考虑使用RT治疗。参见“放疗原则”（COL-D）。
t.尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/LV方案中可以使II期患者生存获益。 Tournigand C, André T, Bonnetain F, etal. Adjuvant therapy with fluorouracil and oxaliplatin in stage II and elderly patients (between ages 70 and 75 years) with colon cancer: subgroup analyses of the Multicenter International Study of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer trial. J Clin Oncol 2012; published online ahead of print on August 20, 2012.
u.尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或以上的患者受益。
v.在交叉研究比较中，FLOX方案3-4度腹泻发生率远高于FOLFOX方案。
疑似或确诊转移性同生腺癌的临床路径(COL-4,5,6,7)
w.CT检查应使用静脉注射的对比造影剂。若CT不能提供充分信息，则考虑进行静脉注射对比造影剂的MRI。 对于不能使用对比造影剂的患者，可以考虑PET / CT。
x.Moulton CA, Gu CS, Law CH, etal. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1863-1869.
y.仅在即将出现肠梗阻、明显出血，穿孔或其他肿瘤相关的显著症状的危险时才考虑行结肠切除术。
z.肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸(2B类)也是在此手术程序的手术和化疗两方面都有经验的机构的一个选项。
aa.手术优于局部消融术（例如，影像引导的消融或立体定向放疗[SBRT]）。然而，这些局部治疗技术可以考虑用于肝或肺寡转移瘤（COL-B和COL-D）。
bb.该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1,000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗时毒性可能较欧洲患者大(其他氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。但降低了起始剂量的CapeOX方案的相对有效性尚未在大规模随机研究中得到证实。
cc.在辅助治疗之前应该进行影像检查（胸部/腹部/盆腔增强CT），以评估初始治疗或切除的疗效。
注解：
dd.在术前或术后给予贝伐珠单抗联合5-FU为基础方案的安全性尚未充分评估。末次使用贝伐珠单抗至少6周以后才能择期进行手术，术后至少6-8周才能重新开始使用贝伐珠单抗。中风和动脉血管事件的危险性增加，尤其是≥65岁患者。使用贝伐珠单抗可能会妨碍伤口愈合。
ee.潜在可切除肝脏转移患者中使用FOLFOX+西妥昔单抗方面存在互相矛盾的数据。
ff.越来越多的证据表明，BRAF V600E突变的患者，从帕尼单抗或者西妥昔单抗单药或与细胞毒性化疗联合使用获益，极不可能。
注解：
gg.在有经验的治疗中心，完全的肿瘤细胞减灭术和/或腹腔内化疗可以考虑在有限腹膜转移的部分选择性患者（可能达到R0切除）使用。
监测 (COL-8)
hh.Meyerhardt JA, Mangu PB, et al. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2013 Dec 10;31(35):4465-4470.
ii.绒毛状息肉， 息肉 >1 cm，或高级别发育异常。
jj.Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130:1865-71.
kk.如果病人适合接受进一步干预。
ll.CT扫描对于复发风险高的患者可能有用(如淋巴/血管被肿瘤浸润、分化差肿瘤)。
复发和检查（COL-9,10,11）
mm.确定RAS(KRAS和NRAS)和BRAF肿瘤基因的状态。确定肿瘤MMR或MSI的状态（如果以前没有做过）。参见“病理评估原则”(COL-A，4/5) - KRAS、NRAS和BRAF突变检测和MSI或MMR的检测。
nn.者应该由多学科团队评估，包括潜在可切除患者外科会诊。
注解：
oo.支持此类治疗方案的数据有限。
注解：
pp.贝伐单抗基于毒性和/或费用是首选的抗血管生成药物。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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