NCCN结肠癌临床实践指南2017.1版（3）
好消息：
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目录
放疗原则(COL-D)
●放射野应包括肿瘤床，由术前放射影像检查和/或术中标记确定。
●放射剂量应为：45-50Gy，分25-28次照射。
►对于肿瘤接近切缘或切缘阳性者考虑加量放疗。
►小肠的照射剂量应限制在45Gy之内。
►大肠，胃和肝是关键结构，应该在剂量 - 体积直方图（DVH）上进行评估。
►以5-FU为基础的化疗应与放疗同时进行。
●如果要使用放疗，应常规使用适形外照射放疗，而调强放疗(IMRT)只应用于特定的临床情形，例如既往治疗后复发患者再次接受放疗。
●新辅助放疗与基于5-FU的化疗同步可考虑用于初始不可切除的非转移性T4期结肠癌以期转化为可切除性。
●对于T4或复发肿瘤，如有可能应考虑术中放疗(IORT)作为额外的加量放疗。如果不能进行IORT，可考虑对有限体积予额外的10-20Gy外照射和/或近距离照射。
●动脉导向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。
●在肝或肺转移瘤数目有限的患者中，可考虑对严格筛选的病例或者在临床试验中使用放疗。放疗不应替代手术切除。放疗应该使用高度适形的方式。技术可以包括3D适形放疗、IMRT(调强放疗)或者立体定向放疗。
II期疾病风险评估原则(COL-E)
●患者和医生讨论比较治疗的潜在风险和潜在益处，包括讨论预后。这应该包括讨论证据支持的治疗、受益于间接证据的假设、治疗相关的合并症、高风险特点和患者偏好。
●当确定是否应运用辅助治疗时应考虑以下几点：
►手术后分析的淋巴结数目(<12枚)
►预后不良的特征(如组织学分化低[MSI-H的除外]；淋巴/血管侵犯；肠梗阻；周围神经浸润（PNI）；局部穿孔；切缘靠近肿瘤、不确定或阳性)
►其它合并症和预期寿命的评估。
●辅助化疗的益处提高存活率不超过5%。
●微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测
►对于有结肠或直肠癌个人病史的所有患者，推荐常规检测MMR *或MSI *。 参见NCCN遗传性/家族性高风险评估指南：结肠直肠
►II 期MSI-H患者可能有良好的预后，不能从5-FU辅助治疗中获益。
注解：
*.用于检测MMR的免疫组化（IHC）和用于检测MSI的聚合酶链反应（PCR）是测量相同生物效应的不同检测手段。
辅助治疗原则 (COL-F)
●对于III期结肠癌患者，FOLFOX优于5-FU/亚叶酸。对于III期结肠癌患者，卡培他滨/奥沙利铂优于微量泵泵入5-FU/亚叶酸。FLOX可替代FOLFOX或CapeOx，但FOLFOX或CapeOx是首选。
●对于III期结肠癌患者，卡培他滨似乎等同于微量泵泵入5-FU/亚叶酸。
●尚未证实向5-FU/亚叶酸添加奥沙利铂对II期结肠癌患者有存活益处。FOLFOX对高危II期患者是合理的，但不适用于风险低和一般风险的Ⅱ期结肠癌患者。
●尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或以上的患者受益。
●贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫芦单抗，瑞格菲尼，三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil），纳武单抗（nivolumab）或派姆单抗（pembrolizumab），除临床试验外，不应该用在Ⅱ期或者Ⅲ期患者的辅助治疗中。
表：化疗方案
辅助治疗的化疗方案
mFOLFOX 6 奥沙利铂：85 mg/m2，静脉输注 ，第1天* 亚叶酸钙 ：400 mg/m2，静脉输注 ，第1天** 5-FU ：400 mg/m2，微量泵静脉泵入，d1，然后 1200 mg/m2/d x 2 天 (46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注 每2周重复一次
FLOX 5-FU：500 mg/m2，微量泵静脉泵入，每周1次x 6周 亚叶酸钙：500 mg/m2，静脉输注，每周1次x 6周 奥沙利铂：85 mg/m2，静脉输注*，第1,3,5周 每8周为一个周期x 3个周期
卡培他滨 卡培他滨：1000–1250 ‡mg/m2 ，口服，每天2次，第 1–14 天 每3周一次x 24周
CAPEOX 奥沙利铂：130 mg/m2，静脉输注 ，第1天* 卡培他滨：1000‡ mg/m2，口服，每天2次，14天 每3周一次x 24周
5-FU/亚叶酸钙 ●亚叶酸钙 ：500 mg/m2，静脉输注2小时 ，每周1次x 6周； 5-FU：500 mg/m2，亚叶酸钙开始1小时后微量泵静脉泵入，每周1次x 6周； 每8周为一个周期x 4个周期 ●简化的双周输注5-FU/LV (sLV5FU2) 亚叶酸钙：** 400 mg/m2 ，静脉输注2小时，第1天 接着5-FU 400 mg/m2 微量泵静脉泵入，然后 1200 mg/m2/d x 2 天 (46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注 每2周重复一次 |
注解：
*.奥沙利铂的给药时间可以在2小时以上，或者可以1 mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。
**.亚叶酸400mg/m2相当于左旋亚叶酸200mg/m2。
†NCCN推荐限制化疗医嘱以24小时为单位(即1200mg/m2/天，而非48小时2400mg/m2)，以尽量减少用药错误。
‡.该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1,000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗时毒性可能较欧洲患者大(其他氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。
生存原则 (COL-G)
结直肠癌长期随访护理
结直肠癌监测：
●参见COL-8。
●长期监测应通过日常良好的医疗照顾和监护(包括癌症筛查、日常保健和预防。
保健)细致安排。
●不建议常规CEA监测和常规CT扫描超过5年。
疾病或治疗远期后遗症管理：见NCCN生存指南。
●对于慢性腹泻或失禁
►考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食、盆底康复治疗及防护内衣。
●对于奥沙利铂诱导的神经病变
►度洛西汀仅考虑用于疼痛性神经病变，对麻木，麻刺或冷敏感性无效。
●对于疲劳
►鼓励身体活动，节能措施
生存关怀计划：
肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义角色，将角色传达给患者。
●制定生存保健计划，包括：
►包括治疗的全面总结，包括接受的所有手术、放疗和化疗。
►描述可能的临床病程，包括急性毒性预期缓解时间、治疗的长期效果以及可能的治疗远期后遗症。
►包括监测建议。
►描述转诊适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。
►健康行为建议。
癌症筛查建议：
这些建议针对一般风险的患者。对高风险个人的建议应因人而异。
●乳腺癌：NCCN乳腺癌筛查指南
●前列腺癌：NCCN前列腺早期检测指南
关于健康的生活方式和健康的咨询：
参见NCCN生存指南
●终生保持健康的体重。
●采取积极锻炼的生活方式(一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动)。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节(如造口术，神经毒性)。
●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。根据肠功能障碍的严重程度，可以修改建议。
●考虑低剂量阿司匹林。
●限制饮酒量。
●酌情接受戒烟咨询。
其他健康检测和免疫接种应在初级保健医生指导下进行。鼓励治疗后的患者终身同初级保健医生保持联系。参见NCCN生存指南。
分期 (ST-1)
a.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
b.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构(也就是说降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道)。
c.粘连到其它器官或结构的肿瘤大致分类为cT4b。然而，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分级为pT1-4a，取决于壁浸润的解剖深度。V和L分级用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性)。获得位于伊利诺伊州芝加哥市的美国癌症联合委员会(AJCC)许可使用。这些信息的原始出处和初始来源是Springer科学与商业媒体公司(SBM)公司出版的《AJCC癌症分期手册第七版(2010年)》。(如需了解分期表的完整支持信息和数据，可访问www.springer.com)。所有对这些材料的引证和引用，必须将AJCC标注为最初来源。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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