NCCN子宫肿瘤临床实践指南2017.1版（2）
好消息：
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目录
●子宫肿瘤
►子宫肿瘤（UN-1）
●子宫内膜癌
►局限于子宫的病变（ENDO-1）
►可疑或肉眼可见的宫颈受侵（ENDO-2）
►可疑的子宫外病变（ENDO-3）
►手术分期不全面（ENDO-7）
►考虑保留生育功能选项的标准（ENDO-8）
►监测（ENDO-9）
►局部/区域复发（ENDO-10）
►浆液性癌或透明细胞癌或子宫内膜癌肉瘤（ENDO-11）
►子宫内膜癌的影像学检查原则（ENDO-A）
►子宫切除术和病理学评估（ENDO-B）
►评估和手术分期原则（ENDO-C）
►复发、转移或高风险病变的全身治疗（ENDO-D）
●子宫肉瘤
►全子宫切除术或次全子宫切除术±双侧输卵管卵巢切除术后的诊断（UTSARC-1）
►经活检或子宫肌瘤剔除术诊断，诊断为任一情形（UTSARC-1）
►低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）（UTSARC-2）
►高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS），和子宫平滑肌肉瘤（UTSARC-3）
►监测（UTSARC-4）
►复发（UTSARC-5）
►子宫肉瘤的影像学检查原则（UTSARC-A）
►子宫肉瘤的全身治疗（UTSARC-B）
►子宫肉瘤的分类（UTSARC-C）
●子宫肿瘤的放射治疗原则（UN-A）
●分期（ST-1）
子宫内膜癌的影像检查原则a
（ENDO-A）
初始检查
●不保留生育功能的治疗
►胸部放射平片检查（胸部 X 线摄片）。如果可见异常，然后可行非增强胸部 CT 检查。
►考虑行盆腔 MRI 检查以明确肿瘤原发部位（宫颈内膜 对 子宫内膜）并评估局部病变范围。
►对于高级别癌b，考虑行胸部/腹部/盆腔 CT 检查以评估转移性病变。
►对于接受子宫切除术并偶然发现子宫内膜癌或未全面分期并由子宫风险因素 c 的患者，考虑行胸部/腹部/盆腔 CT 检查以评估转移性病变。
►如果部分患者有可疑转移，考虑行全身 PET/CT 检查。
►其它初始影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。d
●保留生育功能的治疗
►胸部放射平片检查（胸部 X 线摄片）。如果可见异常，然后可行非增强胸部 CT 检查。
►行盆腔 MRI 检查（首选）以排除肌层浸润并评估局部病变范围；如果有 MRI 检查禁忌，则行盆腔经阴道超声检查。
►如果部分患者有可疑转移，考虑行全身 PET/CT 检查。
►其它影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。e
随访/监测
●不保留生育功能的治疗
►影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。f
►对于按 FIGOIII-IV 期疾病治疗的患者，可选前 3 年每 6 个月行胸部/腹部/盆腔 CT 检查 1 次，后 2 年每 6-12 个月或 1 年上述检查复查 1 次。
►如果部分患者有可疑转移，考虑行全身 PET/CT 检查。
●保留生育功能的治疗
►对治疗失败 6 个月后子宫内膜癌持续存在的患者，考虑重复盆腔 MRI 检查。
►其它影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。g
注解：
a.除非存在禁忌症，所有指南都要求 MRI 和 CT 需行增强扫描。筛查性 CT 检查不要求增强。
b.高级别子宫内膜癌包括：低分化子宫内膜癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌和癌肉瘤。
c.子宫切除术后明确的子宫风险因素包括：高级别癌（上述标准）、肌层浸润＞50%、宫颈间质受侵、淋巴脉管间隙浸润（LVI）、肿瘤直径＞2cm。
d.指征可能包括体检异常发现；巨块性子宫肿瘤；阴道或宫外受侵；发病或治疗拖延和腹部或胸部症状。
e.这些因素可能包括体检异常发现；巨块性子宫肿瘤；阴道或宫外受侵；发病或治疗拖延和腹部或胸部症状。
f.指征可能包括体检异常发现，例如阴道受侵；可触及的肿块或肿大淋巴结和新的盆腔、腹部或胸部症状。
g.这些因素可能包括体检异常发现；例如巨块性子宫肿瘤、阴道受侵、可触及的肿块或肿大淋巴结、或新的盆腔、腹部或胸部症状。
子宫切除术和病理学评估1,2
（ENDO-B）
TH/BSO：全子宫切除术＋双侧输卵管卵巢切除术
RH：根治性子宫切除术
病理学评估包括：
●子宫
►子宫肌层/间质浸润深度相对于子宫肌层厚度的比率
►宫颈间质或腺体受侵
►肿瘤大小
►肿瘤位置（宫底 对 子宫下段/宫颈）
►组织学亚型与分级
►淋巴脉管间隙浸润
►子宫内膜样肿瘤的错配修复（MMR）基因通用检测
●输卵管/卵巢
●腹膜细胞学3
●淋巴结（切除时）
►淋巴结受侵（即盆腔、髂总、腹主动脉旁）的水平
●子宫内膜癌的错配修复（MMR）基因通用检测
►检测应该在最终子宫切除术标本上完成（若子宫切除术未做，可在术前活检中完成）。
►MLH1 缺失应进行进一步针对启动子甲基化的检测以评估表观遗传过程。
►对所有其他 MMR 异常进行遗传咨询和检测。
►对于没有 MMR 异常，但存在明显的子宫内膜和/或结直肠肿瘤家族史（见《NCCN 遗传/家族性高风险评估指南：结直肠》中“林奇综合征/遗传性非息肉病性结直肠癌[HNPCC]”）。
注解：
1.American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005:management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005;106:413-425.
2.参见“评估和手术分期原则”（ENDO-C）。
3.虽然细胞学本身不影响 FIGO 分期，但仍然应取得细胞学结果，因为细胞学阳性是一个不良风险因素。
评估和手术分期原则（ENDO-C）
子宫内膜样肿瘤的手术分期原则
●除非患者希望（并适合）保留生育能力的治疗（见 ENDO-8）,全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术（TH/BSO）和淋巴结评估是明显局限于子宫的子宫内膜癌的主要治疗方式。 部分转移性子宫内膜癌患者也适合子宫切除术。（参见子宫切除术和病理学评估，ENDO-B）
●子宫内膜癌应该整块切除以获得最佳预后；腹腔内分碎术或肿瘤碎裂均应避免。
●尽管明显局限于子宫的病变的标准术式是微创手术，但 TH/BSO 和淋巴结评估可通过任一手术入路操作（例如，腹腔镜、机器人、经阴道、经腹）。随机化试验、考克兰系统回顾数据库以及基于人群的外科研究均支持在这种情况下首选微创技术手段，因为其具有较低的手术部位感染率、输血率、静脉血栓栓塞率，降低住院日，较低的治疗花费，且不损害肿瘤学预后。
●淋巴结评估包括对子宫引流淋巴结群的评估，常含有盆腔淋巴结切除，伴或不伴主动脉淋巴结切除。这继续成为局限于子宫的子宫内膜癌妇女手术分期的重要方面，因为该过程提供了可能改变治疗决策的重要的预后信息。
●来自髂外、髂内、闭孔和髂总的盆腔淋巴结通常切除以进行分期。
●来自肠系膜下和肾下区的腹主动脉旁淋巴结也可用于对诸如深部浸润性病变、高级别组织学类型和浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤等高危肿瘤的分期。
●部分患者可考虑行前哨淋巴结（SLN）定位。（见 ENDO-C）
●切除盆腔或腹主动脉区域可疑或肿大淋巴结对排除淋巴结转移很重要。
●某些患者可能不适于淋巴结切除术。
●通过对任何可疑病变活检进行腹膜、横膈或浆膜表面的肉眼评估对排除宫外病变很重要。
●尽管腹膜细胞学检查并不影响分期，但 FIGO 和 AJCC 依然推荐手术医师继续在 TH/BSO 术中获取该结果。
●液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤的患者通常行网膜活检。
前哨淋巴结定位用于子宫内膜癌分期的原则
●子宫内膜癌中前哨淋巴结定位的作用依然在评估中。前瞻性或回顾性研究表明与系统性淋巴结清扫术相比，对于病变明显局限于子宫的妇女，前哨淋巴结定位和超分期可能增加淋巴结转移的检出，而假阴性率较低。 迄今为止，并未进行过对子宫内膜癌中评估该技术的随机化试验。如果考虑行前哨淋巴结定位，手术医师的专业技术和对技术细节的关注及其关键。前哨淋巴结定位应用于高危组织学类型（浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤）应特别慎重。
●当影像学检查未见转移或术中探查无明显宫外病变时，对明显局限于宫颈的恶变可考虑行前哨淋巴结定位以获得手术分期。
●作为一种有效和可验证技术，染料宫颈注射的出现可用于识别高转移风险的淋巴结（例如，早期子宫内膜癌患者的前哨淋巴结 ）。
●宫颈表面（1-3mm）和深部（1-2cm）联合注射将染料送至起源于宫颈或宫体的，被称作表面浆膜下、间质中和粘膜下深部起源淋巴部位的淋巴通道主要层面（ENDO-C， 表 1）。
●子宫颈注射能使染料非常好地穿透至子宫血管和在宫旁聚集并出现在指向骨盆的阔韧带，偶尔在腹主动脉旁前哨淋巴结中的子宫淋巴干的区域。
●子宫体淋巴干通常跨域闭锁的脐动脉，沿途是位于髂外动脉内侧、髂内动脉前方或闭孔区上部的盆腔前哨淋巴结最常见的分布位置（ENDO-C，图 2）。
●通常看到的少见位置是淋巴干并未跨越闭锁的脐动脉，而是跟随输尿管系膜走向头侧；在这类病例中，前哨淋巴结常见于髂总骶前区（ENDO-C，图 3）。
●最常用注射入宫颈的放射性标记胶体是锝 99m（99mTc）；可用的有色染料种类繁多（1%异硫蓝和 1%亚甲蓝、2.5%专利蓝钠盐）。
●近期出现的吲哚菁绿（ICG）作为一种有用的成像染料需要近红外相机用于定位，提供很高的前哨淋巴结检出率，并且目前已实现常规应用。
●仅能通过增强病理学超分期检出前哨淋巴结小量转移可能是前哨淋巴结分期的另一种有效手段。
●前哨淋巴结定位的重点是遵守前哨淋巴结操作流程，其要求一旦定位失败，则行特定侧淋巴结切除术，并且无论定位结果如何清扫所有可疑或肉眼可见增大的淋巴结（ENDO-C，图 4）。
图1：用于定位子宫肿瘤的常规宫颈注射部位
图 2：宫颈注射后前哨淋巴结（蓝色，箭头）最常见的位置†
图 3：前哨淋巴结（绿色，箭头）少见的位置，通常当淋巴干并未跨越闭锁的脐动脉，而是跟随输尿管系膜走向头侧至髂总骶前区时看到†
注：
†.图 1、图 2 和图 3 经允许转载自 Memorial Sloan Kettering 癌症中心。© 2013，Memorial Sloan Kettering 癌症中心。
注：
*经授权转载自 Barlin JN, Khoury-Collado F, Kim CH, et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: Beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125:531-535.
复发，转移或高风险病变的全身治疗（ENDO-D）
注解：
1.内分泌治疗仅能用于低级别子宫内膜样组织学类型肿瘤的治疗（例如，不能用于 G3 子宫内膜癌、浆液性癌、透明细胞癌或癌肉瘤），首选用于肿瘤体积小或生长缓慢的患者。
2.顺铂、卡铂、脂质体阿霉素、紫杉醇和多西他赛可引起药物反应。（见NCCN 卵巢癌指南中的“药物反应处理”，OV-C）
3.化疗方案可用于各种组织学类型癌。癌肉瘤按照高级别癌对待并治疗。然而，以异环磷酰胺为基础的方案曾用于癌肉瘤治疗。
4.Miller D, Filiaci V, Fleming G, etal. Randomized phase III noninferiority trial of first line chemotherapy for metastatic or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study [abstract]. Gynecol Oncol 2012;125:771.
5.Homesley HD, Filiaci V, Gibbons SK, et al. A randomized phase III trial in advanced endometrial carcinoma of surgery and volume directed radiation followed by cisplatin and doxorubicin with or without paclitaxel: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2009;112:543-552.
6.由于毒性问题，顺铂/阿霉素/紫杉醇方案已不再广泛使用。
7.多西他赛可考虑用于紫杉醇禁用的患者。
8.Homesley HD, Filiaci V, Markman M, et al. Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25:526-531.
9.贝伐珠单抗可考虑用于一线细胞毒性药物化疗期间疾病进展的患者。(Aghajanian C, Sill MW, Darcy KM, etal. Phase II trial of bevacizumab in recurrent or persistent endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2011;29:2259-2265.)
10.Oza AM, Elit L, Tsao MS, etal. Phase II study of temsirolimus in women with recurrent or metastatic endometrial cancer: a trial of the NCIC Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2011;29:3278-3285.
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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