NCCN子宫肿瘤临床实践指南2017.1版（3）
好消息：
鉴于众多肿瘤科同行提出对其他癌种指南中文版的需求，《指南解读》已经邀请来自天津肿瘤医院、北京301医院、同济医院、南方医院、青岛大学附属医院等国内各大医院肿瘤科同行共同编译和审阅其他癌种最新NCCN指南，我们计划一期先完成NCCN官方网站40个癌种最新临床实践指南和支持治疗指南的编译工作，以后进一步完善其它少见癌种指南，并长期坚持更新。有意在第一时间拿到我们编译的所有最新指南中文版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将统一在2017年2月28日以电子版形式发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（40个癌种）或100元（单个癌种）费用，敬请大家理解和支持！
目录
●子宫肿瘤
►子宫肿瘤（UN-1）
●子宫内膜癌
►局限于子宫的病变（ENDO-1）
►可疑或肉眼可见的宫颈受侵（ENDO-2）
►可疑的子宫外病变（ENDO-3）
►手术分期不全面（ENDO-7）
►考虑保留生育功能选项的标准（ENDO-8）
►监测（ENDO-9）
►局部/区域复发（ENDO-10）
►浆液性癌或透明细胞癌或子宫内膜癌肉瘤（ENDO-11）
►子宫内膜癌的影像学检查原则（ENDO-A）
►子宫切除术和病理学评估（ENDO-B）
►评估和手术分期原则（ENDO-C）
►复发、转移或高风险病变的全身治疗（ENDO-D）
●子宫肉瘤
►全子宫切除术或次全子宫切除术±双侧输卵管卵巢切除术后的诊断（UTSARC-1）
►经活检或子宫肌瘤剔除术诊断，诊断为任一情形（UTSARC-1）
►低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）（UTSARC-2）
►高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS），和子宫平滑肌肉瘤（UTSARC-3）
►监测（UTSARC-4）
►复发（UTSARC-5）
►子宫肉瘤的影像学检查原则（UTSARC-A）
►子宫肉瘤的全身治疗（UTSARC-B）
►子宫肉瘤的分类（UTSARC-C）
●子宫肿瘤的放射治疗原则（UN-A）
●分期（ST-1）
子宫肉瘤
子宫肉瘤的额外评估和主要治疗
（UTSARC-1）
注解：
a.虽然活检对于子宫内膜肿瘤的灵敏性较差，术前影像学检查和活检可有助于确诊子宫肉瘤。如果疑似恶性间叶肉瘤，应避免分割和破碎。
b.见子宫肉瘤的影像学检查原则（UTSARC-A）。
c.对生育年龄的患者行卵巢切除术应个别考虑。
d.对于 TH/BSO 后或破碎标本中偶然发现子宫肉瘤：推荐按照个体化原则进行影像学检查并考虑继续切除。
e.子宫肉瘤应整块移除以实现最佳预后；应避免分碎术。
f.见子宫肿瘤的放射治疗原则（UN-A）。
g.见子宫肉瘤的全身治疗（UTSARC-B）。
低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）
（UTSARC-2）
注解：
h.见子宫肉瘤的分类（UTSARC-C）。
高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS），和子宫平滑肌肉瘤（UTSARC-3）
监测（UTSARC-4）
复发（UTSARC-5）
注解：
h.见子宫肉瘤的分类（UTSARC-C）。
子宫肉瘤的影像学检查原则a
（UTSARC-A）
初始检查
●胸部/腹部/盆腔 CT。
●对于接受全子宫切除术中偶然发现子宫肉瘤或子宫/附件未完全切除（例如，次全子宫切除术、肌瘤剔除术、可能的肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的患者，行胸部/腹部/盆腔 CT 或腹部/盆腔 MRI 和胸部非增强 CT 以评估转移性病变。
●考虑行盆腔 MRI 检查以评估局部肿瘤范围或在子宫和附件未切除或未全面切除（例如，次全子宫切除术、肌瘤剔除术、可能的肿瘤破碎、腹膜内分碎术）的情况下评估残留病变。
●考虑行全身 PET/CT 检查以明确存有疑义的征象。
●其它影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。b
随访/监测
●前 3 年每 6 个月行胸部/腹部/盆腔 CT 检查 1 次，后 2 年每 6-12 个月检查 1 次。根据组织学分级和初始分期，考虑随后至多 5 年中每年行 1 到 2 次检查。c
●可选择前 3 年每 6 个月行腹部/盆腔 MRI 和胸部增强 CT 检查 1 次，后 2 年每 6-12 个月检查 1 次。根据组织学分级和初始分期，考虑随后至多 5 年中每年行 1 到 2 次检查。c
●如果部分患者转移可疑，考虑行全身 PET/CT 检查。
●影像学检查应基于各种症状和转移性病变的临床问题处理。d
注解：
a.除非存在禁忌症，指南建议 MRI 和 CT 都行增强扫描。筛查性 CT 检查不要求增强。
b.指征可能包括体检异常发现；巨块性子宫肿瘤；阴道或宫外受侵；发病或治疗拖延和腹部或胸部症状。
c.随访的影像学检查可以每 3 个月进行 1 次或者根据肿瘤的组织学分级和/或分期调整。
d.这些因素可能包括体检异常发现，诸如阴道受侵、可触及的肿块或肿大淋巴结、和新的盆腔、腹部或胸部症状。
子宫肉瘤的全身治疗
（UTSARC-B）
注解：
1.见NCCN 卵巢癌指南中“药物反应处理”，OV-C。
2.这些内分泌治疗可以考虑用于 ER/PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤（uLMS）患者，对于肿瘤体积小或生长缓慢者为首选。
3.用于既往接受含蒽环类抗生素方案治疗的子宫平滑肌肉瘤者。
子宫肉瘤的分类（UTSARC-C）
注解：
1.Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. WHO 女性生殖器官肿瘤分类, Volume 6, 2014.
2.低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）以低级别细胞学类型的小细胞为特征，表现类似于增值型子宫内膜的间质细胞。有丝分裂活性一般很低（＜5 核分裂相[MF]每 10 高倍视野[HPF]）。
3.高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）以高级别细胞学类型、频繁坏死且有丝分裂活跃（＞10 核分裂相[MF]每 10 高倍视野[HPF]）的小细胞为特征。高级别子宫内膜间质肉瘤可含有低级别子宫内膜间质肉瘤的区域。
4.未分化子宫肉瘤（UUUs）以高级别细胞学类型细胞为特征，该细胞与增值型子宫内膜间质细胞或其它特定的分化细胞类型迥异。
5.除外未明确恶性潜能的平滑肌肿瘤、上皮样平滑肌瘤、良性转移性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病和弥散性平滑肌瘤病；单个病例的处理可根据临床病理学预后因素修正，例如肿瘤大小（＜或＞5cm）、有丝分裂活性（＜或＞10mf/10hpf）、年龄（＜或＞50 岁）以及是否存在脉管浸润。
子宫肿瘤的放射治疗原则
（UN-A）
●放射治疗直接作用于已知或怀疑肿瘤侵及的部位，可包括外照射放疗（EBRT）和/或近距离放疗。常常使用诊断性影像学检查以评估局部区域肿瘤侵及范围，并在施加放疗前排除远处转移。总之，外照射放疗直接作用于盆腔加或不加腹主动脉旁区域。近距离放疗可以施用于：1）完整的子宫，术前或根治性均可；或 2）更普遍地，子宫切除术后的阴道。根据指南的意见，全腹放疗不视作肿瘤靶向放疗。
●盆腔放疗的靶区应为肉眼可见病变（如果存在）、髂总下部、髂外、髂内、宫旁、阴道上部/阴道旁组织和骶前淋巴结（存在宫颈受侵的患者）。扩大野放疗应包括盆腔区，也包括整个髂总淋巴链和腹主动脉旁淋巴结区。扩大野的上界取决于临床状态，但应至少到达肾血管水平。微小病变的外束剂量应达到 45 至 50Gy。应使用基于 CT 治疗计划系统的多适形野技术。
●阴道切口一旦痊愈即开始近距离放疗，最好不晚于术后 12 周。根治治疗的近距离放疗剂量根据临床情况个体化制定。对于肉眼可见的 IIB 期病变的患者行术前治疗，一般推荐肿瘤区低剂量率当量为 75 至 80Gy 的总剂量。对于经阴道近距离放疗，剂量应规定为是针对阴道表面或是阴道表面下方 0.5cm 深度；剂量取决于外照射放疗的应用。
►子宫切除术后的经阴道近距离放疗的靶区应局限于阴道上⅔部。
►对于高剂量率近距离放疗，当其用于强化外照射放疗的效果时，通常采用规定阴道黏膜剂量 4 至 6Gy×2 至 3 次分割照射的方案。
►对于单用高剂量率经阴道放疗，通常应用的方案包括 7Gy×3 次分割照射（规定为距阴道表面 0.5cm 深度）或 6Gy×5 次分割照射（规定为阴道表面）。
●有证据支持应用放疗和化疗综合治疗模式作为宫外病变患者的辅助治疗手段。
●姑息性外照射放疗应根据病变范围和患者功能状态个体化制定。应考虑不同的剂量/分割方案。一般方案是 30Gy 共 10 次分割放疗。
分期（ST-1）
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
更多精彩内容，请点击：
长按二维码，关注我们