NCCN宫颈癌临床实践指南2017.1版（2）
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目录
影像检查原则（CERV-A）*
初始检查
●I期
►不保留生育功能
◊考虑行胸部X线平片检查。如果发现异常，则可行不增强的胸部CT平扫。
◊选择性行盆腔增强MRI与评估局部病灶范围（FIGO IB2期首选推荐）。
◊FIGOIB2期患者考虑行全身PET / CT或胸部/腹部/盆腔CT。
◊全子宫切除术（TH）后意外发现宫颈癌的患者，考虑行全身PET / CT或胸/腹/盆腔CT以评估转移情况，行盆腔MRI以评估盆腔残留病灶。
►保留生育功能
◊考虑行胸部X线平片检查。如果发现异常，则可行不增强的胸部CT平扫。
◊盆腔MRI（首选）评估局部病灶范围和肿瘤与宫颈内口的距离;如果存在MRI检查的禁忌，行经阴道盆腔超声检查。
◊根据症状及临床可疑转移**，选择其他影像学检查。
●II-IV期
►全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况。
►盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围。
►根据症状及临床可疑转移***，选择其他影像学检查。
►全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔增强MRI评估盆腔残留病灶。
注解：
*指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌证时使用平扫。胸部CT不要求增强。
**这些因素可能包括异常体检结果或盆腔、腹部或肺部症状。
***这些因素可能包括异常体检结果，盆腔肿瘤大（> 4厘米），发现或治疗延迟，以及盆腔、腹部或肺部症状。
随访检查
●I 期
►不保留生育功能
◊影像学检查的选择应根据症状及临床可疑复发/转移†而决定。
◊FIGO IIB2期患者或术后有高危因素††需接受辅助放疗及放化疗的患者，治疗结束3～6个月后可行全身PET-CT检查。
►保留生育功能
◊术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后的2～3年间每年做1次。
◊若怀疑出现转移，则可考虑行全身PET-CT检查。
◊其它影像学检查的选择应根据症状及临床可疑复发/转移†考虑而决定。
●II-IV期
►治疗结束后3～6个月内行全身PET-CT检查（首选）或胸部、腹部、盆腔CT平扫+增强检查。
►治疗结束后3～6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查。
►其它影像学检查的选择应根据症状及临床可疑复发、转移†††考虑而决定。
注解：
†这些因素可能包括异常体检结果或新出现的盆腔、腹部或肺部症状。
††风险因素可能包括阳性淋巴结，阳性参数，阳性切缘或局部宫颈因素（见Sedlis标准，CERV-D）。
†††这些因素可能包括异常体检结果，如可触及的肿块或腺病，或新的盆腔，腹部或肺部症状。
评估和手术分期原则（CERV-B）
宫颈癌的切除类型和治疗适用性
●宫颈癌的治疗按照《指南》中所划分的分期进行分层。
●微浸润病变被定义为无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的 FIGO IA-1 期，其发生淋巴结转移的机会小于 1%，可行锥切活检行保守治疗，以保留生育能力（切缘阴性），在不用保留生育能力或无保留生育能力意义时也可行单纯子宫切除术。锥切活检的目的是使用手术刀整体切除外宫颈和颈管。它可为病理医生提供一个完整、未被割裂的标本，没有电环切除的人工痕迹，有助于评估切缘状况。如果选择环形电切术（LEEP）进行治疗，标本不应被割裂，并且必须加以小心，最小化电环切除在切缘处的人工痕迹。锥切活检的形状和深度可以设计成与肿瘤病灶的大小、类型和部位相适应。例如，如果担心是颈管内浸润型腺癌或原位腺癌，那么锥切活检将被设计为一个窄长可深入内口的锥形体，以免漏诊宫颈管内可能存在的浸润组织。锥切活检适用于小型肿瘤的分诊和治疗，这种情况下不会出现切过可见肿瘤的可能性。伴 LVSI 的 IA1 期患者，采取锥切活检（切缘阴性）加腹腔镜下盆腔 SLN 定位（对 SLN 为 2B 类）/淋巴切除术是合理的策略。
●如果不用保留生育能力，根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或没有 SLN 定位）对于 FIGO IA-2、IB 和 IIA 期病变来说是首选方法。与单纯子宫切除术相比，根治性子宫切除术造成的切缘广泛得多，包括切除部分主韧带、宫骶韧带和阴道上部 1-2cm；另外，骨盆（有时主动脉旁）淋巴结也会被切除。根治性子宫切除术可通过开腹手术或腹腔镜来进行，而腹腔镜方法可通过常规或机器人技术来完成。Querleu 和 Morrow 分类系统 是一个现代化的手术分类，其描述了三维切除平面中切除和神经保留的程度。 最常用的子宫切除术类型详见表 1 所述（见 CERV-B 5/7）。
●对于经严格挑选病灶直径在 2cm 或以下的 IA-2 或 IB-1 期的患者来说，经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除术（有或没有 SLN 定位）提供了一种可保留生育能力的治疗方案。与 B 型根治性子宫切除术一样，宫颈、阴道上部和支持韧带被切除，但宫体被保留。在目前报告的 300 多例术后妊娠中，孕中期流产可能性为 10%，但 72%的患者妊娠达到 37 周或更长时间。腹式根治性宫颈切除术已成为一个合理的保留生育能力策略。与经阴道术式相比，这种术式的宫旁可切除范围更大，适用于选择的 IB1 期病例，并且已经用在病灶直径达 4cm 的病例。该手术类似 C 型根治性子宫切除术。*
●如同本《指南》介绍的一样，晚期病例，包括 FIGO IIB 期及以上，通常不采用子宫切除术治疗。美国大多数晚期病例通过根治性化放疗来治疗。在一些国家，IIB期的选定病例可通过前期根治性子宫切除术来治疗或通过新辅助化疗后继以根治性子宫切除术来治疗。
●盆腔廓清术可能有潜力治愈放疗后盆腔中心复发或持续的病灶。廓清术的术前评估旨在用于确定或排除远处转移。如果复发限于盆腔，则进行手术探查。如果术中癌灶边缘和淋巴结评估为阴性，则完成盆腔脏器切除。根据肿瘤的位置，可以采用前、后或全盆腔廓清术。若肿瘤边缘有足够空间，可在提肌上切除术时保留盆底和肛门括约肌。表 2 汇总了采取不同类型盆腔廓清术中通常会切除的组织（参见 CERV-B 6/7）。这些都是极复杂的术式，应当在具有廓清术高水平专业知识的医疗中心进行。初始盆腔廓清术（之前没有骨盆放疗）仅限于罕见病例：骨盆放疗是禁忌，或之前因其他指征接受过盆腔放疗后发展为异时性、局部晚期宫颈癌并且不适合进一步放疗的女性。
注解：
*C 型根治性子宫切除术的描述请参见表 1（CERV-B 5/7）。
宫颈癌的前哨淋巴结定位：
●SLN 定位作为对选定 I 期宫颈癌患者手术处理的一部分在全世界妇科肿瘤实践中得到考虑。虽然这项技术已被用于直径达 4cm 的肿瘤，但在直径＜2cm 的肿瘤中检出率和定位效果最好。这项简单的技术利用直接注射到宫颈的染料或放射性胶体锝-99（99Tc），通常是 2 点或 4 点注射，如下图 1 所示。SLN 在手术中通过直观视觉观察有色染料来识别，如果使用吲哚菁绿（ICG）则采用荧光摄像头，如果使用 99Tc 则采用γ探测器。宫颈注射后，SLN 通常被定位在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部分（图 2）。SLN 通常经病理学医生的超分期，可实现对微转移的更高检测，进而可能会改变术后管理。
图1：SLN 宫颈注射部位的选择
图2：宫颈注射后，SLN（蓝色，箭头所指）通常被定位在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部分
SLN 定位成功（2B 类）的关键在于严格遵守 SLN 算法，这需要定位失败时执行特定一侧淋巴结切除，以及不论有无定位切除任何可疑或可见增大的淋巴结（图 3）
图 3：早期宫颈癌的手术/SLN 定位算法†
注解：
†经允许转载自 Cormier B，Diaz JP，Shih K，et al.Establishing a sentinel lymph node mapping algorithm for the treatment of early cervical cancer.Gynecol Oncol.2011 Aug;122:275-280.
††宫颈内注射染料、99m 锝，或注射两者。
†††包括髂间/主动脉下淋巴结。
††††选定病例除外（参见 CERV-B,7-1）。
表1：切除宫颈癌作为主要治疗
注解：
*数据来自 Chi DS,Abu-Rustum NR,Plante M,Roy M.Cancer of the cervix.In:Telinde's Operative Gynecology,10th ed.Rock JA,Jones HW,eds.Philadelphia:Lippicott Williams and Wilkins;2008:1227.
**Querleu 和 Morrow 手术分类系统描述了根治性子宫切除术在三维平面中切除和神经保留的程度，并更新了过去使用的 Piver-Rutledge 分类法。
***保留生育能力的根治性宫颈切除术在直径≤2cm 的病灶中得到最佳验证。不认为此术式适合小细胞神经内分泌组织和恶性腺瘤。
表 2：无远处转移的复发性宫颈癌切除
宫颈癌放疗原则（CERV-C）
外照射放疗（EBRT）
●以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁组织的最佳方法。PET 有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。
●EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野外照射，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。
●治疗镜下微小淋巴结转移灶时，外照射剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.8~2.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10~15 Gy。多数接受外照射的宫颈癌患者同期会接受含铂方案化疗使用顺铂单药或顺铂+氟尿嘧啶（5-FU）。
●对于子宫切除术后的患者，IMRT与其他高度适形放疗有助于减少肠道和其他重要器官放射剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。
●总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。
●立体定向放疗（SBRT）可针对某特定区域行高剂量外照射放疗，或许是一种治疗孤立转移灶的方法。
近距离放疗
●对于所有患有原发性宫颈癌且不适合手术的患者来说，近距离放疗是根治性疗法中至关重要的组成部分。常可通过腔内施源器（宫腔内管和阴道插植物保持器）完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如IA2期），单用近距离放疗即可治愈。
●对于由于解剖学和肿瘤外形导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；然而，这种组织间插植近距离放疗只允许由具有一定经验的专家在相应医院内个体化实施。
●对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或近切缘者），可采用阴道圆柱体近距离放疗作为 EBRT 的辅助治疗。
●体部立体定向放疗（SBRT）被认为不是一种可常规替代近距离放疗的恰当方法。
●作为宫颈旁参考点的代表，A 点已成为至今应用最广泛、最可信和最具重复性的剂量参数。不过，A 点计量系统存在局限，事实上，它既没有考虑肿瘤的三维外形，也没有考虑个体化肿瘤与正常组织结构的关系。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。
放疗剂量讨论
●最常用的近距离放疗传统剂量参数所采用的系统包括了明确指出的 A 点剂量，并整合基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和活度分布”的具体指南。同时计算标准化的 B 点、膀胱和直肠点的剂量。目前的三维影像技术引导下的近距离放疗致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖，同时有可能减少对邻近的膀胱、直肠和肠道脏器的剂量。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分不断开展的临床实践，均基于 A 点剂量系统。相对于 A 点剂量系统推荐剂量，通过影像技术引导下的近距离放疗来改进剂量设定的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。
●《NCCN 指南》给出的 A 点剂量推荐是基于传统的并已被广泛证实的剂量分割及低剂量率（LDR）近距离治疗依据之上的。在所提供的剂量建议中，对于 EBRT，剂量分割为 1.8-2.0Gy/日；对于近距离放疗，A 点剂量设定为一个 40-70cGy/h 的 LDR。应用高剂量率（HDR）近距离放疗的临床医生应当依据线性二次型方程来把 HDR A 点名义剂量转化成生物等效 LDR A 点剂量（http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。当与 EBRT 联合时，有多种近距离治疗方案可用。然而，更常用的 HDR 方法之一为 5 次插入宫腔内管和阴道施源器，每次给予 6Gy 的名义剂量至 A 点。于是，30Gy 的 HDR A 点名义剂量被分割为 5 次照射，这被普遍认可为等同于采用低剂量率近距离放疗时 A 点（代表肿瘤所受剂量）40Gy 的剂量。
完整宫颈的根治性放疗
●对于子宫完整的宫颈癌患者（即未接受过手术的患者）来说，针对原发肿瘤和有风险的区域淋巴系统的典型治疗方案为根治性 EBRT，剂量约为 45Gy（40-50Gy）。 EBRT 的体积需要依照由手术或放射影像学确定的（如前所述）淋巴结状态而定。然后，原发宫颈肿瘤采用近距离放疗加量照射，对 A 点行 30-40Gy（LDR 的等效剂量）的额外照射，A 点总剂量（如指南所推荐）达 80Gy（小体积宫颈肿瘤）至 85Gy 或更高（大体积宫颈肿瘤）。可对可见的受侵未切除淋巴结进行评估，看能否追加 10-15Gy 的高度适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是 EBRT 时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织的体积（参见“讨论”）。
子宫切除术后的辅助放疗
●初始子宫切除术后，如存在 1 个或更多的病理风险因素则提示有必要进行辅助放疗。至少要包括如下范围：3-4cm 的上阴道残端，宫旁组织，最近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结）。对于确定为淋巴转移的区域。放射野的上界需要适当延伸（如前所述）。通常推荐为标准分割的 45-50Gy 的剂量。可对可见的受侵未切除淋巴结进行评估，看能否追加 10-15Gy 的高度适形（缩野）EBRT。采用更高剂量，尤其是 EBRT 时，必须要注意排除或严格限制被纳入高剂量区域中的正常组织体积（参见“讨论”）。
术中放疗
●术中放疗（IORT）是一项在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立无法切除残余灶给予单次、精确定位放疗的专业技术。尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。在 IOTR 过程中，可以把所覆盖的正常组织（如肠或其它内脏）人工移离有风险区域。IORT 通常通过不同尺寸（匹配手术确定的风险区）的限光简引入的电子束完成，这样就进一步限制了反射接触的范围和深度，以避开周围正常组织结构。
Sedlis 标准：淋巴结阴性、切缘阴性和宫旁阴性病例行根治性子宫切除术后考虑盆腔外放疗的资格（CERV-D）
复发或转移性宫颈癌的化疗方案（CERV-E）
注解：
†顺铂、卡铂、多西他赛和紫杉醇可能引发药物反应（见NCCN 卵巢癌指南—药物反应处理[OV-C]）。
††选择合适的治疗方案进行治疗时应慎重考虑费用和毒性。
†††二线治疗参考文献列在“讨论”部分中。
引用文献：
1.Tewari KS1, Sill MW, Long HJ 3rd, etal. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med 2014 Feb 20;370(8):734-43.
2.Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS, etal. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB, recurrent, or persistent cervical carcinoma: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009;27:4649-4655.
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6.Long HJ, 3rd, Bundy BN, Grendys EC, Jr., etal. Randomized phase III trial of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2005;23:4626-4633.
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8.Weiss GR, Green S, Hannigan EV, etal. A phase II trial of carboplatin for recurrent or metastatic squamous carcinoma of the uterine cervix: a Southwest Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;39:332-336.
9.Kudelka AP, Winn R, Edwards CL, etal. An update of a phase II study of paclitaxel in advanced or recurrent squamous cell cancer of the cervix. Anticancer Drugs 1997;8:657-661.
分期（ST-1）
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