NCCN肛管癌临床实践指南2017.1版
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目录
●检查和治疗---肛管癌（ANAL-1）
●检查和治疗---肛周病变（ANAL-2）
●后续治疗和随访（ANAL-3,4）
●化疗原则（ANAL-A）
●放射治疗原则（ANAL-B）
●分期（ST-1）
检查和治疗 - 肛管癌（ANAL-1）
a.功能性肛管的上界，即肛管与直肠的分界，已被定义为：可触及的肛门括约肌和肛门直肠环的耻骨直肠肌的上边界。长度约为3至5cm，并且其下界始于肛门边缘，相当于肛门括约肌的最下边缘，或肛口。
b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南；如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。
c.CT检查应使用静脉和口服的造影剂。盆腔增强MRI。
d.PET / CT检查不能替换诊断性的CT。
e.肛门癌为首发疾病的HIV患者，可采用与非HIV患者相同的方案治疗。患者如有活动性HIV/AIDS相关的并发症或有并发症的既往史（例如恶性肿瘤，条件致病菌感染）可能不耐受全量治疗或丝裂霉素，故需要调整剂量或采用不含丝裂霉素的治疗方案。
f.见化疗原则（ANAL-A）。
g.见放射治疗原则（ANAL-B）。
检查和治疗-肛周病变（ANAL-2）
b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南;如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。
c.CT检查应使用静脉和口服的造影剂。盆腔增强MRI。
d.PET / CT检查不能替换诊断性的CT。
e.肛门癌为首发疾病的HIV患者，可采用与非HIV患者相同的方案治疗。患者如有活动性HIV/AIDS相关的并发症或有并发症的既往史（例如恶性肿瘤，条件致病菌感染）可能不耐受全量治疗或丝裂霉素，故需要调整剂量或采用不含丝裂霉素的治疗方案。
f.见化疗原则（ANAL-A）。
g.见放射治疗原则（ANAL-B）。
h.肛周是指从肛缘(肛管鳞状上皮黏膜与皮肤交界处)向外延伸缘5~6cm之间的区域。
后续治疗和随访（ANAL-3,4）
ANAL-3
f.参见化疗原则（ANAL-A）。
g.参见放射治疗原则（ANAL-B）。
i.如果初始固定的肿瘤在放疗后6周重新出现，表现为活动但可疑的肿块，则考虑活检。
j.基于ACT-II研究的结果，只要没有疾病进展的证据，在同步放化疗结束后6个月内，对没有达到临床完全缓解，肛门肿瘤持续存在的患者进行观察，是合适的选择之一。残留的病灶甚至在治疗结束后的26周还可继续消退。James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (Act II): a randomised, phase 3, open-label, 2x2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524.
k.考虑肌瓣重建。
l.没有证据支持对转移性疾病实施手术。
ANAL-4
f.参见化疗原则（ANAL-A）。
j.基于ACT-II研究的结果，只要没有疾病进展的证据，在同步放化疗结束后6个月内，对没有达到临床完全缓解，肛门肿瘤持续存在的患者进行观察，是合适的选择之一。残留的病灶甚至在治疗结束后的26周还可继续消退。James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (Act II): a randomised, phase 3, open-label, 2x2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524.
k.考虑肌瓣重建。
化疗原则（ANAL-A）
局限期
5-FU +丝裂霉素+ RT1,2
●5-FU 1000 mg/ m2 / d，连续静脉输注，d1-4和d29-32
丝裂霉素10 mg/m2 ，静脉推注，d1和d29
同步放疗（见ANAL-B）
或
●5-FU 1000 mg/m2/d，连续静脉输注 d1-4和d29-32
丝裂霉素12mg / m2 ，d1，（不超过20mg）
同步放疗（见ANAL-B）
卡培他滨+丝裂霉素+ RT3,4
●卡培他滨825 mg/m2 PO，BID，周一至周五，在给予RT的每一天，持续整个放疗周期（通常为28个治疗日）
丝裂霉素10 mg/m2 ，d1和d29
同步放疗（见ANAL-B）
或
●卡培他滨825 mg / m 2 PO BID，d1-5 /每周x 6周
丝裂霉素12mg /m2 IV，d1
同步放疗（见ANAL-B）
5-FU +顺铂5
5-FU 1000 mg/m2/d连续静脉输注， d1-5
顺铂100mg /m2 IV，d2
每4周重复，同步放疗（见ANAL-B）
转移
5-FU +顺铂5
5-FU 1000 mg/m2/d，连续静脉输注， d1-5
顺铂100mg /m2，静脉输注，d2
每4周重复
参考文献
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, etal. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1914-1921.
2.James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, etal. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 x 2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524.
3.Goodman KA, Rothenstein D, Cambridge L, etal. Capecitabine plus mitomycin in patients undergoing definitive chemoradiation for anal squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 (in press).
4.Thind G, Johal B, Follwell M, & Kennecke HF. Chemoradiation with capecitabine and mitomycin-C for stage I-III anal squamous cell carcinoma. Radiation Oncology 2014;9:124.
5.Faivre C, Rougier P, Ducreux M, et al. 5-fluorouracil and cisplatin combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer. Bull Cancer 1999;86:861-5.
放射治疗原则（ANAL-B）
●专家组的共识是：在治疗肛门癌时，调强放疗（IMRT）优于3-D适形放疗。2 IMRT需要进行专业和仔细的靶区设计，以避免因“边缘遗漏”效应，导致局控率下降。3 RTOG-0529研究中，肛门癌CTV已被详细描述。2 RTOG-0529的终点结果已经发表。4更多有关 RTOG定义的靶区勾画细节，请参见http://atc.wustl.edu/protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_5-21-07_Final.pdf。
●采用IMRT或多野3-D适形技术，和高能放射线（光子能量≥6mV），原发灶1.8Gy/次，（25次，5周），最低总量45Gy，向原发性癌症递送最小剂量45Gy。 IMRT的靶区勾画，实施技术，剂量和分次量的指南，见参考文献2-4。
●应考虑PET / CT辅助制定放疗计划。
●对于3-D适形放疗，腹股沟淋巴结，盆腔，肛门和会阴应包括在初始设野中。上界应在L5-S1水平，下界应包括肛门及肿瘤周围至少2.5厘米的区域。外侧边界应包括腹股沟淋巴结（根据影像学或骨性标记确定）。应该尽量减少股骨头的剂量。
●放疗17次（30.6 Gy）后，上界缩野至骶髂关节底部，继续完成14.4Gy/8次，对于腹股沟淋巴结阴性的患者， 36 Gy后可不包括腹股沟淋巴结。该方案总剂量为45Gy/ 25F，5周完成。
●如果使用前后对穿放疗，而不是推荐的多野放疗技术，应使用电子线推量，使腹股沟外侧区的剂量至少达到36 Gy。
●对于T2，T3 / 4或N1患者，在原发肿瘤和累及淋巴结基础上外扩2-2.5cm的边界，给予9-14Gy的推量，分次量1.8-2Gy。该方案总放疗剂量达到54-59Gy，30-32次，6-7.5周完成。可以用光子或电子线在患者截石位，对会阴部推量，或用多光子野（前后对穿+侧野，后前位+侧野，或其他）的方法推量。
●对于有局部和同期转移性病灶的未治疗过的患者，铂类为基础的方案是标准，可采用放疗提高局部控制率。放疗的方案由患者的一般情况和转移的程度决定。如果一般情况良好且转移性病灶范围有限，原发肿瘤及盆腔累积区域给予45Gy至54Gy的放疗，配合5-FU /顺铂的化疗，治疗涉及的区域。如果患者有肝的寡转移，且转移灶大小合适，对放疗有效的患者，在全身治疗后给予SBRT是合适的。如果转移广泛且预期生存期有限，应考虑不同剂量和疗程的放疗，同样与5-FU /顺铂的化疗相配合。
●临床常见的情况是，在放疗和化疗后，又出现原发部位或淋巴结的复发。在这种情况下，如果有可能，应该进行手术，如果没有手术机会，可根据患者的症状，复发的程度及既往的治疗方案来制定姑息性放疗和化疗的策略。
●副作用管理：
女性患者应考虑使用阴道扩张器和重视阴道狭窄的症状。应告知男性患者有不育的风险，并提供精子库储存精子的相关信息。应向女性患者提供有关不孕不育风险的咨询，并在治疗前提供有关卵母细胞，卵子或卵巢组织储存库的信息。
参考文献
1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, etal. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921.
2.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, etal. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:824-830.
3.Pepek JM, Willett CG, Czito BG. Radiation therapy advances for treatment of anal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:123-129.
4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, etal. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33.
分期（ST-1）
TNM分期，AJCC第7版（2010）
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