NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2016.2版（5）
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目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 + 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！
已编32个（马上推送）
在编18个（5月1日推送）
目录
放射治疗原则（ESOPH-G）
一般原则
●治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、胃肠病专家和病理科医生在内的多学科团队会诊和/或讨论后确定。
●多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。
●所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。
●总体上，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。Siewert Ⅲ型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。
模拟和治疗计划
●强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。
●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。
●需要治疗近端胃的病变时，告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。
●可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。
●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。
●4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。运用4维CT的数据也可以生成内靶区（ITV），并在此基础上外扩形成临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
●需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况和呼吸运动的影响。某些结构，如，肺，应注意受照射低于适当剂量的肺体积，以及受高剂量照射的体积。应注意保护可能用于未来重建的未受累胃（如，吻合口位置）。
靶体积（一般原则）
●大体肿瘤靶区（GTV）应包括计划扫描及上述“一般原则”部分所列其他治疗前诊断手段所确定的原发肿瘤及受累区域淋巴结。
●CTV应该包括微浸润病灶的危及区域。CTV定义为原发肿瘤沿着食管和贲门长轴外扩3-4cm，余各项外扩1cm。淋巴结CTV定义为淋巴结GTV外扩0.5-1.5cm。CTV也应该包括选择性淋巴结区，如腹腔干；然而这个决策应根据食管和EGJ中的原发肿瘤位置而定。
●PTV应外扩0.5cm至1cm。呼吸运动导致的不确定性也应考虑在内。
●淋巴结区选择性照射是根据食管和EGJ原发肿瘤的位置而定的。
➤颈段食管：考虑照射锁骨上淋巴结和更高水平的颈部淋巴结，特别是淋巴结分期为N1或以上者；
➤近端1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结；
➤中1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结；
➤远1/3食管EGJ：考虑照射食管旁、小弯侧和腹腔干淋巴结。
正常组织耐受剂量限度
➤治疗计划必须减少具备风险器官不必要的照射剂量，包括：肝脏（60%肝脏<30 Gy，全肝≤25Gy；肾脏（至少一侧肾脏的2/3<20 Gy）；脊髓（<45 Gy）；心脏（1/3心脏<40 Gy，应该努力使左心室的剂量降到最低）和肺。
➤肺部受量应该特别注意，尤其是在术前治疗的患者中。a 正常肺（靶区外大于2cm）照射剂量不能超过40 Gy。为了减少术后肺部并发症（也就是有症状的肺炎）发生率，指南限制双肺接受20 Gy及大于该剂量的体积比例为25%，接受5Gy及大于该剂量的比例为50%。
➤专家已达成共识：指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。
剂量
●术前放疗： 41.4-50.4 Gy(1.8-2 Gy/天）b
●术后放疗：45-50.4 Gy(1.8-2 Gy/天）
●根治性放疗：50-50.4 Gy(1.8-2 Gy/天）
➤更高的剂量对颈段食管癌可能是合适的，特别是不计划手术时。c
支持治疗
●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。
●放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。
●应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。
●如果估计摄入热量<1,500 kcal/d，应该考虑口服和/或肠内高营养。如果有指征，也可以放置空肠营养管或鼻饲管来保证充足的热量。术中可以放置空肠营养管作为术后支持治疗。
●在化放疗过程中以及早期恢复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。
注解：
a.虽然还没有最佳标准的共识，应当强烈建议采用肺部剂量体积直方图（DVH）参数作为肺同步放化疗食管癌患者肺部并发症的预测因子。应尽一切努力使肺受照射的体积和剂量保持最小。治疗医师应该意识到，减少DVH的策略并不是肺并发症的唯一风险因素。重要考虑因素还可包括治疗后的手术计划，治疗前肺功能和相关并发症。将 DVH参数作为食管癌患者肺部并发症的预测因子是NCCN成员机构和其他机构快速发展的一个领域。
b.由于合并症或其他危险因素而存在无法手术危险的患者应接受50-50.4（1.8-2 Gy / 天）的放射剂量，因为较低的术前治疗剂量可能不足。
c.已发表的研究报告了放疗剂量范围是60-66 Gy（1.8-2 Gy / d）。然而，没有随机证据支持超过50-50.4Gy（1.8-2Gy / d）的剂量有任何受益或危害。
姑息治疗/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）
最佳支持治疗的目标是预防和减轻痛苦，并为患者及其家庭提供可能最佳的生活质量，而不管疾病的分期还是其他治疗的需要。对于食管癌，为减轻主要症状进行干预可能会显著延长生命。当追求多学科模式时，这似乎尤其正确，因此，鼓励食管癌患者多学科模式的姑息治疗。
吞咽困难
●评估病变范围及吞咽功能障碍的程度并确定吞咽障碍的病因
●功能性吞咽障碍的分级
➤0级：不能吞咽唾液
➤1级：仅能吞咽液体
➤2级：能够吞咽固体食物（婴儿食品的稠度）
➤3级：能够吞咽切成直径小于18mm的块和彻底咀嚼的固体食物
➤4级：能够吃固体食物而不需特别注意咬的大小或咀嚼（吞咽困难症状可能是间歇性的）
●食管癌吞咽困难最常见的是由于梗阻引起，但有时可能主要是由于肿瘤相关的动力障碍。
梗阻
●完全性食管梗阻
➤内镜腔内修复，通常通过同步逆行（通过胃造口管）和顺行内窥镜。
➤如果不能进行内镜管腔内修复或不成功，建立肠内通道以满足水分和营养需求。
◊手术或放射引导置入空肠或胃造口管
➤体外放疗
➤在近距离照射的实施过程中，如果使用适当的工具可以腔内修复，可考虑近距离照射代替外照射以减少黏膜表面过多的剂量累积。近距离照射应该只能由有食管近距离照射经验的医生实施。
➤光动力治疗可以有效地治疗食管梗阻，但由于相关的光敏性和费用较少执行。
➤化疗。
➤手术在精心挑选的患者中偶尔可能有用。
●严重的食管梗阻（只能吞咽液体）
➤导丝扩张或球囊扩张术（扩张恶性狭窄时应该谨慎，因为这可能增加穿孔风险）
➤内镜或X线透视引导下放置覆膜可膨胀金属支架。
◊有数据表明用较大直径的覆膜可膨胀金属支架的迁移和再阻塞率较低，但是其他并发症（如出血和食管-气管瘘）的风险增加。
◊如果可能，支架远端应保持在EGJ以上以减少返流症状和吸入风险。体外放射治疗和近距离放射治疗都可有效治疗恶性吞咽困难。
◊与内镜下治疗相比，体外放射治疗或近距离放射治疗症状缓解较慢，但也可能更持久。
➤其他措施如上所述
●中度食管梗阻（能够吞咽固体食物）
➤上述措施可以考虑，但应该平衡相关风险。
疼痛
●如果患者正经历肿瘤相关的疼痛，则应该疼痛评估，并根据成人癌症疼痛NCCN指南治疗。
➤在食管支架置入术后不能控制的重度疼痛，一旦确定疼痛性质不能控制，应该用内镜移除支架处理。
出血
●食管癌急性出血可能是继发于肿瘤相关的主动脉-食管瘘的一个终末前事件。
内镜评估和干预可能导致急剧的失血，因此应谨慎。
➤如果出血看上去好像主要是来自肿瘤表面，则内镜电凝技术如双极电凝术或氩离子凝固术对于控制出血可能有用。尽管如此，有限的数据表明内窥镜治疗初始可能是有效的，但是复发出血的比率非常高。
●食管癌慢性失血
➤体外放疗
恶心/呕吐
●如果患者正经历恶心与呕吐，则应该根据止吐NCCN指南治疗。
●恶心和呕吐可能与管腔阻塞有关，所以应该进行内镜或X线评估以确定是否显示管腔扩张。
随访原则（ESOPH-I）
●食管和EGJ癌局部治疗成功后的监测策略仍有争议，几乎没有前瞻性资料构建合理的在人群中平衡收益和风险（包括成本）的工作步骤。
●本文的目的是基于现有文献的回顾性分析和小组成员的专业知识对特定分期的监测提供个体化的监测建议。希望能够出现前瞻性的数据，我们将能够基于证据提出监测建议。
●应该指出，虽然大多数（～90%）复发发生在局部治疗结束后的前两年，但是已认识到有时候局部治疗后5年以上仍有可能随时出现复发。此外在长期存活患者中还要考虑异时性恶性肿瘤（在剩余的食管中或在不同器官的鳞状细胞癌患者中的第二个癌症）。
●在局部治疗结束后提出下列建议。
p0-I期（Tis、T1a、T1b与浅表的T1b）
在早期食管癌随访中的差异，反映了复发与总生存的异质性。而彻底治疗的Tis和T1aN0疾病的预后，接近于非癌人群，此外T1b疾病并不好。因此，推荐根据侵犯深度和治疗手段不同而异。尚无公认的针对所有分期早期食管癌的彻底治疗的循证指南。下列建议是基于试验结果与现行实践。
表1：具体的监测建议
肿瘤分类 | 采取的治疗类型 | 监测建议 |
Tis | 内镜切术（ER）/消融 | 上消化道内镜（EGD）每6个月1次共1-2年，然后第3年及以后每年1次。如果诊断巴雷特食管（BE）或癌症复发，将决定进一步监测或治疗。不推荐影像学检查作为监测工具。 |
食管切除术 | 根据症状需要经鼻食管胃十二指肠镜检查（EGD）。虽然切除的目标是切除Tis和巴雷特食管的所有区域和组织，但是不完全切除的巴雷特食管患者应接受消融治疗和每6个月1次共1-2年的内镜监测。常规影像不是必需的。 | |
T1a合并或不合并巴雷特食管 | 内镜切除术（ER）/消融 | 食管胃十二指肠镜检查（EGD）第1年每3个月1次，第2年每4–6个月1次，然后第3年及以上每年1次。 |
T1a | 食管切除术 | 不推荐影像学检查作为监测工具。食管胃十二指肠镜检查（EGD）根据症状需要。虽然切除的目标是切除Tis和巴雷特食管的所有区域和组织，但是不完全切除的巴雷特食管患者应接受消融治疗，内镜监测第1年每3个月1次，第2年每4-6个月1次，然后第3年及以上每年1次。 |
浅表pT1b（N0，根据EUS） | 内镜切除术（ER）/消融 | 影像学（PET-CT或胸/腹部加强CT如果无禁忌）每4–6个月1次共2年，然后每年1次至少一年。食管胃十二指肠镜检查（EGD）第1年每3个月1次，第2年每4-6个月1次，第3年及以上每年1次。 |
T1b，N0（N0基于EUS） | 内镜切除术（ER）/消融（非手术候选者） | 食管胃十二指肠镜检查（EGD）第1年每3个月1次；第2年每4-6个月1次，第3年及以上每年1次。如果诊断巴雷特食管（BE）或癌症复发，将决定进一步监测或治疗。可以考虑影像学（PET-CT或胸/腹部加强CT如果无禁忌）每12个月1次达3年，然后当临床需要时。 |
T1b任何N | 食管切除术 | 在6-12个月时可以考虑开始影像学（PET-CT或胸/腹部加强CT如果无禁忌）达3年，然后当临床需要时。食管胃十二指肠镜检查（EGD）根据症状和影像学发现的需要。虽然切除的目标是切除T1b和巴雷特食管的所有区域和组织，但是非完全切除的巴雷特食管患者应接受消融治疗，内镜监测第1年每3个月1次，第2年每4-6个月1次，然后第3年及以上每年1次。 |
化放疗（非手术候选者） | EGD前两年每6-12个月1次，然后第3年及以上每年1次。应该考虑影像学（PET-CT或胸/腹部加强CT如果无禁忌）前两年每6-9个月1次，然后每年1次共5年。 | |
化放疗（挽救性食管切除术候选者） | EGD前两年每6-12个月1次，然后第3年及以上每年1次。应该考虑影像学（PET-CT或胸/腹部加强CT如果无禁忌）前两年每6-9个月1次，然后每年1次共5年。在这个群体中，基于影像检查可能有正当理由EUS/FNA。 |
II或III期（T2-T4N0-N+，T4b）用双模式治疗（化放疗）
文献表明，双模式治疗后局部/区域复发是常见的。因此，在这些患者中EGD是一个有价值的监测工具。大多数复发（95%）发生在24个月内。因此，建议对这些患者至少监测24个月。
II或III期（T2-T4N0-N+，T4b）用三联疗法
文献表明，局部/区域复发罕见。因此，在三联疗法后不推荐EGD监测。复发风险和复发率与手术病理（yp）分期相关。例如，ypIII期患者有很高的复发率（并且在监测期间发生复发早）而yp0期患者复发率低（在这些患者中复发不常见）。文献还表明，90%的复发发生在术后36个月内；因此，建议至少监测36个月。
表2：具体的监测建议。
肿瘤分类 | 提出的治疗类型 | 监测建议 |
T2-T4,N0-N+, T4b | 双模治疗 （化放疗） | 影像检查是互补的。EGD最初两年每3-4个月1次，第3年每6个月1次，然后当临床需要时。癌胚抗原（CEA）及其他肿瘤标志物的价值不明。 |
T2-T4,N0-N+, T4b | 三联疗法 | 推荐影像学检查（PET-CT或增强CT除非有禁忌症）。监测频率可以是在最初12个月每4-6个月1次，在其后24个月每6-9个月1次。 如果患者有症状建议不按计划评估。CEA及其他肿瘤标志物的价值不明。不推荐EGD作为监测工具。 |
分期（ST-1）
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