NCCN前列腺癌临床实践指南2017.2版（2）
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目录
预期寿命估计原则 (PROS-A)
●预期寿命的估计是前列腺癌早期诊断和治疗的知情决策的关键。
●对整个男性患者组进行预期寿命估计是可能的，对于单个人却有很大挑战性。
●估计预期寿命时可使用社会保障局表（www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html）或世卫组织按国家的生命统计表（http://apps.who.int/gho/data/ node.main.692?lang=en）。
●预期寿命可以利用整体健康状况的临床评估进行调整如下：
►健康最佳四分位 - 加50%
►健康最差四分位 - 减50%
►健康中间两个四分位 - 不作调整
●用于预期寿命计算的年龄以5岁递增的例子转载自NCCN老年人肿瘤指南。
影像检查原则(PROS-B)
影像学目标
●进行影像学检查来检测和表征疾病，以选择治疗方案或指导治疗改变 。
●影像学检查的进行应基于所能获得的最佳临床证据，不应被医疗服务人员的机构或个人利益影响。
●影像学技术可以评估解剖或功能参数。
►解剖影像学技术包括放射照片平片、超声、CT和MRI。
►功能性影像学技术包括放射性核素骨扫描、PET和先进MRI检查，如磁共振波谱和弥散加权成像（DWI）。
影像学功效
●对于RP后早期生化复发患者，影像学检查的使用取决于术前的病变风险组、Gleason分期和分级、PSA、以及复发后的PSA倍增时间（PSADT）。术前较低血清PSA水平的低风险和中度风险组具有阳性骨扫描或CT扫描的风险非常低。
●影像学检查的频率应根据个体风险、年龄、PSADT、Gleason评分和总体健康状况进行确定。
●在PSA<10ng/mL的无症状患者中，传统骨扫描阳性较罕见。随PSADT下降，骨转移或死亡的相对风险增加。当PSADT ≤8 个月时, 看起来似乎是一个转折点，应更频繁地进行骨显像检查。
放射照相平片
●放射照相平片可以用于评估骨骼中有症状的区域。但是，常规的X线平片不能检测骨病灶，除非骨矿物质含量的丢失或增加达50%。
●CT或MRI检查可能更有助于评估骨折风险，因为相比X线平片下成骨细胞病变可能掩盖皮质受累，这些方法允许更准确地评估皮质受累。
超声检查
●超声检查使用高频声波对身体的小区域进行成像。
►标准的超声成像提供解剖信息。
►可以使用多普勒超声技术评估血管流量。
●使用直肠内超声引导经直肠的前列腺穿刺活检。
●疑似RP后复发的患者可以考虑直肠内超声检查。
●可用于前列腺成像以及区分前列腺癌和前列腺炎的先进超声技术正在评估中。
骨扫描
●术语“骨扫描”指的是传统的锝-99m-MDP骨扫描，其中锝在被骨摄取后，骨发生转换，然后用单光子发射CT（SPECT）平面成像或3-D成像技术的γ照相机对骨进行成像。
►摄取增加的部位暗示骨转换加快，有可能指示转移性疾病。
►骨转移性疾病可基于活动的总体模式或结合解剖成像进行诊断。
●使用18F-NaF作为PET扫描示踪剂的最新技术或混合成像骨扫描可作为诊断分期检查使用。这种检查的灵敏性似乎超过骨扫描。然而，由于当前所有三期临床试验均采用骨扫描的进展标准，对于如何针对18F-NaF PET骨扫描的结果采取措施还存在争论。
●骨扫描适用于高危骨转移患者的初始评估。
►T1病变且PSA≥20、T2病变且PSA ≥、Gleason评分 ≥8或T3/T4病变。
►任何分期的有症状病变均提示骨转移病变。
●当PSA没有降到不可检出水平以下，或RP后检测不到PSA水平但随后检出PSA并在以后两次或更多次测定中上升时，可考虑使用骨扫描评估前列腺切除术后患者。
●如果患者适合附加局部治疗或全身治疗，放疗后PSA水平升高或DRE阳性，可考虑进行骨扫描。
●骨扫描有助于监测转移性前列腺癌，以确定全身治疗的临床益处。然而，与治疗前基线扫描相比，在初始治疗后骨扫描中看到的新病变可能不指示疾病进展。
●PSA下降情况下的新病灶或软组织反应，在该部位的疼痛没有进展，可能指示骨扫描闪耀（flare） 或成骨细胞愈合反应。为此，有必要在8-12周后进行验证性的骨扫描以确定是是不是从闪耀出现真正的进展。另外出现新的病变倾向进展。如果扫描病灶稳定，继续原方案治疗是合理的。骨闪耀是常见的，特别是在新的激素治疗开始的时候，用新的药物，恩杂鲁胺和阿比特龙治疗的患者中近一半可观察到。类似的闪耀现象（flare phenomenon)可能存在于其他影像检查，例如CT或PET / CT成像。
●在全身治疗期间可定期获得转移性前列腺癌或非转移性前列腺癌患者的骨扫描和软组织成像（CT或MRI），以评估临床获益。
●如果有症状，应进行骨扫描，并且每6-12个月进行一次，以监测ADT。是否需要软组织成像检查仍不清楚。在CRPC中，8至12周的成像间隔显得合理。
计算机断层扫描
●CT提供高水平的解剖细节，可检测大体囊外病变、淋巴结转移性疾病、和/或内脏转移性病变。
►CT本身通常不足以评估前列腺。
●CT可以使用或不使用口服和静脉造影剂， 应优化CT技术，以最大限度地提高诊断诊断实用程序，同时尽量减少患者受到的辐射剂量。
●CT被用于对某些患者进行初始分期（PROS-1）
►T3或T4病变
►T1-T2及列线图显示淋巴结受累几率>10%的患者可能适合盆腔成像，但是证据水平较低。
●RP后患者PSA没有降到不可检出水平以下，或RP后检测不到PSA水平但随后检出PSA并在以后两次或更多次测定中上升时，或患者适合附加局部治疗或全身治疗并且放疗后PSA水平升高或DRE阳性，可以考虑进行CT检查。
核磁共振成像
●MRI检查的优势包括高软组织对比度和表征、多参数图像采集、多平面成像能力、评估功能的先进计算方法。
►MRI检查可以使用或不使用静脉造影剂给药。
►可以使用直肠内线圈增强骨盆MR图像的分辨率。
●高危患者的初始评估可以考虑标准MRI技术。
►T3或T4病变
►T1-T2及列线图显示淋巴结受累几率>10%的患者可能适合盆腔成像，但是证据水平较低。
●RP后患者PSA没有降到不可检出水平以下，或RP后检测不到PSA水平但随后检出PSA并在以后两次或更多次测定中上升时，或患者适合附加局部治疗并且放疗后PSA水平升高或DRE阳性，可以考虑进行MRI检查。MRI-US融合活检可改进更高级别（Gleason评分 >7）癌症的检测。
●多参数MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和表征。mpMRI影像指的是除解剖T2加权像, 以外，如弥散或动态对比增强（DCE）像，至少一个以上序列取得的 影像。
●mpMRI可被用于更好地进行动态监测下患者的风险分层。
此外, mpMRI 可以检测大型和低分化前列腺癌（即Gleason评分>7）和和包膜外扩展 （T分期）。研究证实 mpMRI在盆腔淋巴结评估方面与 CT扫描相当。
正电子发射断层扫描/计算机断层扫描
●PET/CT使用C-11胆碱示踪剂后，可能能确定主要治疗失败后生化复发患者转移性病变的部位。
►其他胆碱放射性示踪剂正在评估中。
►需要进一步研究，以确定胆碱PET/CT成像在前列腺癌患者中的最佳使用。
●肿瘤方面的PET/CT检查通常使用8F-氟脱氧葡萄糖（FDG），这是一种葡萄糖的放射性类似物。
►在某些临床情况中，FDG-PET/CT的使用可提供有用的信息，但是当前不建议将其作为常规使用，关于FDG-PET/CT在前列腺癌患者中使用的数据有限 。
动态监测和观察原则 (PROS-C)
●NCCN前列腺癌指南专家组和NCCN前列腺癌早期检测专家组（见《NCCN前列腺癌早期检测指南》）仍在关注前列腺癌的过度诊断和过度治疗。专家组建议患者及其所有医生（如泌尿科医生、放射肿瘤科医生、肿瘤科医生、初级保健医生）应审慎地根据患者前列腺癌风险状况、年龄及健康状况，考虑是否进行动态监测。
●《NCCN前列腺癌指南》区分了动态监测和观察。两者均包括至少每6个月监测1次，但是动态监测可包括监测性前列腺活检。动态监测的患者中，病变进展的证据将提示转换为潜在治愈的治疗，而观察的患者持续监测直到出现症状或即将出现时（如PSA >100 ng/mL），然后可以开始姑息性ADT治疗。
●对于极低风险前列腺癌以及预期寿命≤20年的患者，首选动态监测。对于低风险前列腺癌以及预期寿命<10年的患者，首选观察。见风险组标准（PROS-2）。
●预后良好的中度风险前列腺癌患者（即主要的Gleason 3级[即Gleason评分3+4 = 7]，活检阳性针数百分比<50，有≤ 1个NCCN中度风险因素）可考虑动态监测。见讨论部分。动态监测包括对疾病进程的动态监测，以期在发现癌症进展时能及时采取以根治为目的的干预措施。
●下列情况下可能发生癌症进展：
►重复前列腺活检时发现为Gleason 4级或5级癌症
►大量前列腺活检样本或较大范围的前列腺活检显示为癌症。
●观察包括病程监测，动态监测包括对疾病进程的动态监测，以期在症状出现、 检查结果改变或PSA水平提示即将出现症状时能及前提供姑息治疗。
●对适合明确治疗、且选择动态监测的临床局限性前列腺癌症患者应当定期随访。对年轻人的随访要比对老年人更为严格。随访应当包括：
►PSA不短于每6个月一次，除非有临床指征
►DRE不短于每12个月一次，除非有临床指征
►如果初次活检的针数<10针或评估结果不一致（例如阳性活检侧的对侧面可触及肿瘤），应在确诊后6个月内重复前列腺针吸活检
►MRI-US融合活检可改进更高级别（Gleason评分 >7）癌症的检测。
►如果前列腺检查出现变化，若MRI提示更具侵袭性的病变或PSA升高，但并没有参数非常可靠地检测前列腺癌进展，应当考虑重复进行前列腺活检。
►由于PSA的动态变化可能并非像检测参数一样能可靠地确定疾病进展，应当每年进行前列腺活检复查，以对疾病进展进行评估。
►当患者的预期寿命少于10年或适合观察时，不适合进行活检复查。
►PSADT似乎不能可靠地确定进展性前列腺癌是否仍可治愈。尽管mpMRI不被推荐进行常规使用，但是如果PSA水平升高和系统的前列腺活检为阴性，可以考虑使用多参数MRI排除前位癌。
●动态监测的优点：
►大约2/3符合动态监测的患者将避免治疗
►免明确治疗中可能出现的一些不必要的副作用
►较少影响到生活质量/正常活动
►减少对于小的惰性癌症进行不必要治疗的风险
●动态监测的缺点：
►可能错过治愈机会，尽管这种可能非常低
►大约1/3的患者将需要治疗，但是延迟看来并未对治愈率产生影响
►定期随访前列腺活检可能是必要的
●观察的优点：
►避免不必要的明确治疗以及早期开始和/或持续ADT治疗所引起的可能副作用。
●观察的缺点：
►存在不出现症状、或PSA水平不升高的情况下发生尿潴留或病理性骨折的风险。
放疗原则(PROS-D)
初始外照射放疗
●高度适形放疗技术应被用于治疗前列腺癌。
●对于低风险癌症患者，适合采用75.6-79.2Gy的剂量用传统分割放疗法对前列腺（±精囊）进行照射。对于中等风险和高风险疾病患者，增至81.0Gy的剂量可更好地控制病情（以PSA为评估指标）。
●多项随机研究已对中度大分割影像引导IMRT方案（每次2.4-4 Gy，共4-6周）进行过测试，结果显示其疗效和毒性与常规分割IMRT相似。出现临床指征时，可以考虑使用它们代替常规分割方案。
●极高分割影像引导IMRT/SBRT方案 (每次6.5 Gy或更大剂量)是新出现的治疗方式，单机构和汇总报告显示具有与常规分割方案相似的疗效和毒性。在具有合适的技术、医师和临床经验的情况下，可以谨慎考虑在诊所使用它们代替常规分割方案。
●如果伴发病允许，高风险和极高风险的癌症患者应接受共2-3年的新辅助/联合/辅助ADT（1类推荐）。可考虑盆腔淋巴结照射。
●对中度风险癌症患者可考虑给予盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/联合/辅助ADT。
●低风险癌症患者不应接受淋巴结照射或ADT。
●应每日进行前列腺定位检查以增强治疗的精确性，以便改善肿瘤治愈率并减少副作用，定位检查可采用的技术包括使用CT的IGRT、超声、植入金属标记、电磁定位/跟踪或直肠内气囊。
初始近距离放疗
●低剂量率（LDR）近距离放疗作为一种单一疗法，适用于低风险癌症和某些小体积中度风险患者。对于中度风险癌症，可采用LDR近距离放疗结合 EBRT（40-50Gy）± 4-6 个月的新辅助/联合/辅助 ADT治疗。对于高风险癌症患者，可采用近距离放疗结合EBRT（40-50 Gy）± 2-3年的新辅助/联合/辅助ADT治疗。
●存在极大或极小前列腺、膀胱出口梗阻症状（IPSS较高）或之前接受过TRUS的患者，植入更为困难，可能承受更高副作用。新辅助ADT可被用来将前列腺缩小到可接受的大小，但可能引起毒性增加以及某些患者尽管接受新辅助ADT前列腺也不出现缩小。ADT潜在更高的毒性风险必须对照靶区减小可能的好处进行权衡。
●植入后应必须进行剂量测定，以记录植入物质量。
●LDR单一治疗的推荐处方剂量是碘-125为145 Gy，钯-103为125 Gy。经过40-50 Gy的EBRT治疗后，对应的补量分别为110 Gy和90-100 Gy。
●高剂量率（HDR）近距离放疗可单用也可联用EBRT（40-50 Gy）。常用的增强方案包括13-15Gy x 1次、8-11.5 Gy x 2次、5.5-6.5 Gy x 3次以及4.0-6.0 Gy x 4次。单独HDR治疗的常用方案包括9.5 Gy x 4 次, 10.5 Gy x 3 次, 13.5 Gy x 2 次或 19 Gy x 1 次。
补救近距离放疗
●永久性LDR或临时HDR近距离放疗可以被用来治疗EBRT或初始近距离放疗后局部复发的患者。照射剂量取决于初始主要外照射剂量，其中LDR的范围为100-110 Gy，HDR的范围为9-12 Gy分2次。
前列腺切除术后放疗
●专家组建议使用列线图和考虑年龄和合并症、临床和病理信息、PSA 水平和PSA 倍增时间，以个体化治疗讨论。专家组还建议参考美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）的AUA指南。对于存在不良病理学特征或可检出PSA，并且没有出现癌症扩散的多数患者，证据支持采用辅助性/补救性放疗。
●辅助RT的指征包括pT3期、切缘阳性、Gleason评分8-10、或精囊受累。通常在RP后1年内并且任何手术副作用均已得到改善/稳定时进行辅助RT。切缘阳性的患者可能获益最大。
●补救放疗的指征包括出现可检测的PSA水平并且在随后两次测定时增加。当治疗前PSA水平较低且PSADT较长时，治疗更有效。
●前列腺切除术后辅助/补救性放疗按标准分次的推荐处方剂量为64-72 Gy。经活检证实的大体复发可能需要更高的剂量。
●基于RTOG 9601的结果，对于在RP后PSA持续，或在开始补救治疗时PSA水平超过1.0 ng / mL的患者，除RT外，还可考虑2年而不是6个月的ADT。基于GETUG-16的结果，可考虑6个月的ADT与补救放疗合用。应使用LHRH激动剂。对于2年ADT，有1级证据支持每日给予150mg比卡鲁胺，但是LHRH激动剂应考虑作为一种替代。
●定义的靶区包括前列腺床，在某些患者中可能包括整个盆腔。
放射性药物治疗
●镭-223是一种发射α射线的放射性药物，已被证明能够延长有骨转移症状但没有内脏转移的去势后复发前列腺癌（CRPC）患者的生存期。单用镭-223尚未显示能够延长内脏转移或大于3-4cm巨块型淋巴结病变患者的生存期。镭-223不同于β粒子发射药物，如钐-153和锶-89，后者仅被用于姑息治疗，没有生存优势。镭-223导致双链DNA断裂，具有短半径的活性。3-4级血液学毒性（2%出现中性白细胞减少，3%出现血小板减少，6%出现贫血）的发生频率较低。
●镭-223由获得适当授权机构（通常为核医学或放射治疗部门）进行静脉给药，每月一次，连续6个月。
●给予初始剂量前，患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1.5 x 109/L，血小板计数 ≥100 x 109/L，血红蛋白≥10g/dL。
●给予后续剂量前，患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1 x 109/L，血小板计数≥50 x 109/L（按标签，尽管这在实践中可能过低）。如果延迟6-8周给药后，患者的血细胞计数仍没有恢复至上述这些水平，镭-223治疗应当中断。
●导致的非血液学副作用通常较温和，包括恶心、腹泻和呕吐。这些症状很可能与镭-223主要通过粪便排泄途径进行清除相关。
●因为有可能增加骨髓抑制的风险，目前镭-223除用于临床试验外，不适宜与化疗药物联合使用。
●与地诺单抗或唑来膦酸的联用不影响镭-223对于生存期的有益作用。
姑息性放疗
●对于无椎体转移患者，应当采用8 Gy单次照射而不是30 Gy分10次照射。
●可采用锶-89和钐-153（加或不加局部外照射治疗）来缓解广泛性骨转移症状。
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