NCCN直肠癌临床实践指南2017.2版（1）
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目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 + 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！
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目录
有蒂和无蒂息肉(腺瘤)伴癌浸润(REC-1)
a.所有直肠癌患者应咨询家族史。疑似林奇综合征，家族性腺瘤性息肉病（FAP）和轻表型FAP的患者，见NCCN遗传性/家族性高风险评估指南：结直肠。
b.对于黑色素瘤组织学，参见NCCN黑色素瘤指南。
c.确认浸润性癌症（pT1）的存在。 pTis在生物学上不具备转移潜能。
d.目前还未确定分子标志物是否对制订治疗决策（预测性标志物）和判断预后有用。College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Prognostic factors in colorectal cancer. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:979-994.
e.参见病理学评估原则（REC-A）-内镜下切除恶性息肉。
f.可以考虑观察，但是相对于带蒂的恶性息肉来说，患者及家属必须了解这可能会带来较差的后果(肿瘤残留，肿瘤复发，死亡，血道转移，但不是淋巴道转移)
g.见手术原则（REC-B）。
适合切除的直肠癌(REC-2)
h.CT 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹/盆腔 CT 不能完成，或患者有 CT 静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。
i.PET-CT 不能取代增强 CT，PET-CT 仅用于那些增强 CT 无法明确病灶性质或有严格禁忌症无法行增强对比检查的病例。
j.T1-2,N0的诊断应基于对直肠内超声或MRI的评估。
经肛门切除cT1-2, N0 (REC-3)
k.高危因素包括：切缘阳性，淋巴管/血管侵犯，组织学低分化或侵范sm3。
l.微量泵泵入5-FU/亚叶酸钙/放疗是不能耐受卡培他滨或输注5-FU患者的一个选择。
m.见辅助治疗原则（REC-C）。
n.见放射治疗原则（REC-D）。
o.在辅助治疗之前进行影像学检查（胸/腹/盆腔增强CT）以评估对主要治疗或切除的疗效。
p.对于在70岁及以上的患者，5-FU /亚叶酸钙添加奥沙利铂是否获益尚未得到证实。
经腹腔切除cT1-2，N0（REC-4）
T3,N0或任意T,N1-2或T4和/或局部不可切除或身体状况不能耐受手术患者的主要治疗和辅助治疗（REC-5）
r.Fernandez-Martos C, Pericay C, Aparicio J, etal: Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol 2010;28:859-865.
Cercek A, Goodman KA, Hajj C, etal. Neoadjuvant chemotherapy first, followed by chemoradiation and then surgery, in the management of locally advanced rectal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2014;12:513-519.
s.这种情况下不推荐用FOLFOXIRI。
任何T,任何N1,M1：可切除同生转移（REC-6）
u.明确RAS（KRAS和NRAS）以及BRAF的基因状态。明确肿瘤MMR或MSI的状态（如果既往没有做过），加病理评估原则（REC A,6-5):KRAS,NRAS和BRAF突变检测和微卫星不稳定（MSI)或错配修复（MMR）检测。
v.切除优于局部消融方法（例如，影像引导的消融或 SBRT）。但是，这些局部治疗方法可以用于肝脏或肺脏的寡转移病灶
（见 REC-B 和 REC-D）。
任何T,任何N1,M1：不可切除同生转移或身体状况不能耐受手术（REC-7）
w.见晚期或转移性疾病的全身治疗 (REC-E)。
监测 (REC-8)
x.Meyerhardt JA, Mangu PB, etal. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2013 Dec 10;31(35):4465-4470.
y. 绒毛状息肉，息肉>1cm，或者高度不典型增生。
z.Rex DK, Kahi CJ, Levin B, etal. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer rsection: a consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006;130(6):1865-71.
aa.如果患者存在孤立转移灶可切除的潜在可能。
bb.CT 扫描可能对于高复发风险的患者（例如：淋巴管或静脉受侵，或低分化的肿瘤）有益。
复发和检查（REC-9,10,11）
REC-9
cc. 应该由多学科团队进行患者评估，包括外科专家对潜在可切除患者的评估。
REC-10
dd.在肝动脉灌注的手术和化疗方面都有经验的机构内，还可选用肝动脉灌注治疗±全身 5-Fu/LV化疗（2B类证据）。
ee.关于这种情况下的特定治疗方案数据有限。
REC-11
ff.基于毒副作用和/或费用考虑，贝伐单抗是首选的抗血管生成药物。
gg.越来越多的证据表明，BRAF V600E突变的患者，从帕尼单抗或者西妥昔单抗单药或与细胞毒性化疗联合使用获益，极不可能。
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