NCCN直肠癌临床实践指南2017.2版（3）
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目录
放疗原则(REC-D)
●放射野应包括肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结
●应用多野照射技术（一般 3-4 个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。
●腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。
●调强放疗（IMRT）仅限于临床试验或特定的临床情形如：之前接受过放疗后复发的患者或特殊的解剖部位。
●放疗剂量：
►盆腔剂量 45-50Gy/25-28 次。
►对于可切除肿瘤，照射 45Gy 之后应考虑瘤床和两端 2cm 范围予
追加剂量。术前放疗追加剂量为 5.4Gy/3 次，术后放疗为 5.4-
9Gy/3-5 次。
►Ø小肠受量应限制在 45Gy 以内。
●短程放疗（25Gy/5 次分割），伴随 1-2 周后的完全手术治疗，对于超声内镜或者盆腔 MRI 为 T3 直肠癌的患者是可以考虑的
●术中放疗（IORT），如果可行，应该考虑在切缘很近或者有阳性切缘的肿瘤患者作为额外的治疗手段，特别适用于 T4 或者复发肿瘤患者。如果术中放疗不可行的话，在辅助性化疗之前可考虑缩野靶区予额外的 10-20Gy 外照射联合/或近距离照射。
●对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于 54Gy。
●放疗期间应同期使用氟尿嘧啶为基础的化疗。
●动脉导向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。
●肝或肺转移瘤数目局限为几个时，放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验。放疗不应替代手术切除。放疗方法应该使用高度适型的方式。可以考 3D 适型放疗，IMRT（调强放疗）或者立体定位放疗刀（SBRT）。
●副反应处理：
女性患者应该考虑并使用阴道扩张器来缓解阴道狭窄带来的症状。男性患者应该被告知不孕不育的风险，并提供相关精子库的信息。
女性患者应该被告知不孕不育的风险，并在治疗前提供相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织库的信息。
晚期或转移性疾病的化疗(REC-E)
REC-E,10-1
1.对化疗参考文献，参考“化疗方案和参考文献”（REC-C 7-10）。
2.使用胸部/腹部/盆腔增强CT或胸部CT和腹部/盆腔增强MRI监测治疗后的进展.PET-CT不适用于监测治疗进展。
3.若FOLFOX或CapeOX治疗3-4个月后(如果出现≥级的严重神经毒性时间要缩短)，应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物(氟嘧啶类+贝伐珠单抗)维持，直至肿瘤进展。如果先前因为神经毒性而非疾病进展停用奥沙利铂，可以重新引入奥沙利铂。Tournigand C, Cervantes A, Figer A, etal.OPTIMOX1：A randomized study of FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin in a stop-and-go fashion in advanced colorectal cancer - A GERCOR Study.J Clin Oncol 2006;24:394-400.没有数据支持常规使用钙/镁输注来防止奥沙利铂相关的神经毒性，因此不应进行这类输注。
4.该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗时毒性可能较欧洲患者大(其他氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。但降低了起始剂量的CapeOX方案的相对有效性尚未在大规模随机研究中得到证实。
5.中风和动脉血管事件的危险性增加，尤其是≥65岁患者。使用贝伐珠单抗可能会妨碍伤口愈合。
6.不推荐涉及细胞毒性药物、抗EGFR和抗VEGF的合并治疗。Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al.A randomized phase IIIB trial of chemotherapy,bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer.J Clin Oncol 2009;27:672-80.Tol J, Koopman M, Cats A, etal.Chemotherapy,bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer.N Engl J Med 2009;360(6):563-572.
7.参见病理评估原则（REC-A 6-5）。
8.越来越多的证据表明，BRAF V600E突变的患者，从帕尼单抗或者西妥昔单抗单药或与细胞毒性化疗联合使用获益，极不可能。
9.数据表明，原发肿瘤起始于右侧结肠的患者，初始治疗使用西妥昔单抗和帕尼单抗的活性较差。
10.使用伊立替康应慎重，对Gilbert病或血清胆红素升高的患者应减少剂量。目前已可进行UGT1A1的商业化检测，但尚未确定在临床应用的指南。
11.5-FU输注是首选。
12.不能耐受奥沙利铂或伊立替康患者的一个治疗选择。
13.肌酐清除率降低的患者可能需要对卡培他滨的剂量进行调整。
14.在含氟嘧啶方案中进展后单药使用卡培他滨已经显示是无效的; 因此，这是不推荐。
15.基于毒性和费用，贝伐单抗是首选的抗血管生成药。
16.没有数据表明FOLFIRI-贝伐珠单抗治疗出现疾病进展的患者使用FOLFIRI-ziv-aflibercept（阿柏西普）有活性，反之亦然。阿柏西普和雷莫芦单抗仅在FOLFIRI初治患者与FOLFIRI联用时显示出活性。
17.对不能耐受伊立替康的患者，建议使用西妥昔单抗或帕尼单抗，可单药使用或与伊立替康联合用药。
18. EGFR检测没有证实具有预测价值；因此，不推荐常规检测EGFR。不能以EGFR的检测结果将患者纳入或排除西妥昔单抗或帕尼单抗治疗。
19.没有数据，也没有令人信服的理由支持在西妥昔单抗临床治疗失败后使用帕尼单抗或帕尼单抗临床治疗失败后使用西妥昔单抗。因此，不推荐使用其中一种药物治疗失败后使用另一种药物。
20.瑞格菲尼（Regorafenib）或三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil）是用过所有可用方案的患者的治疗选择。
21.单药或与卡培他滨、丝裂霉素或吉西他滨联合治疗未被证明在此情况有效。
化疗方案（REC E,10-7）
mFOLFOX 6¶
奥沙利铂：85 mg/m2，静脉输注 ，第1天*
亚叶酸钙 ：400 mg/m2，静脉输注 ，第1天**
5-FU ：400 mg/m2，微量泵静脉泵入，d1，然后 1200 mg/m2/d x 2 天
(46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注
每2周重复一次
mFOLFOX 7
奥沙利铂：85 mg/m2，静脉输注 ，第1天*
亚叶酸钙： 400 mg/m2，静脉输注 ，第1天**
5-FU ：1200 mg/m2/d x 2 天
(46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注
每2周重复一次
FOLFOX +贝伐单抗
贝伐单抗： 5 mg/kg IV，第1天
每2周重复一次
FOLFOX +帕尼单抗 (仅适用于KRAS/NRAS野生型)
帕尼单抗：6 mg/kg，静脉输注60分钟以上，第1天
每2周重复一次
FOLFOX +西妥昔单抗 (仅适用于KRAS/NRAS野生型)
西妥昔单抗：400 mg/m2，第一次静脉输注持续2小时以上，
然后每周250 mg/m2静脉输注持续60分钟以上
或西妥昔单抗：500 mg/m2，静脉输注持续2小时以上，第1天，每2周一次
CAPEOX
奥沙利铂：130 mg/m2，静脉输注 ，第1天*
卡培他滨：1000‡ mg/m2，口服，每天2次，14天
每3周重复一次
CAPEOX + 贝伐单抗¶
奥沙利铂：130 mg/m2，静脉输注 ，第1天*
卡培他滨：1000‡ mg/m2，每天2次，口服14天
贝伐单抗： 7.5 mg/kg，静脉输注，第1天
每3周重复一次
FOLFIRI
伊力替康：180 mg/m2，静脉输注30–90 分钟以上，第1天
亚叶酸钙：** 400 mg/m2 ，静脉输注，匹配伊力替康输注持续时间，第1天
5-FU ：400 mg/m2，微量泵静脉泵入，d1，然后 1200 mg/m2/d x 2 天
(46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注
每2周重复一次
FOLFIRI + 贝伐单抗¶
贝伐单抗： 5 mg/kg IV，第1天
每2周重复一次
FOLFIRI +西妥昔单抗 (仅适用于KRAS/NRAS野生型)
西妥昔单抗：400 mg/m2，第一次静脉输注持续2小时以上，
然后每周250 mg/m2静脉输注持续60分钟以上
或西妥昔单抗：500 mg/m2，静脉输注持续2小时以上，第1天，每2周一次
FOLFIRI + 帕尼单抗 (仅适用于KRAS/NRAS野生型)
帕尼单抗：6 mg/kg，静脉输注60分钟以上，第1天
每2周重复一次
FOLFIRI + 阿柏西普
阿柏西普： 4 mg/kg ，静脉输注60分钟以上，第1天
每2周重复一次
FOLFIRI + 雷莫芦单抗
雷莫芦单抗：8 mg/kg，输注60分钟以上，第1天
每2周重复一次
FOLFOXIRI
伊力替康：165 mg/m2，静脉输注，第1天；奥沙利铂： 85 mg/m2 ，静脉输注，第1天* ；亚叶酸钙： 400** mg/m2 ，第1天； 氟尿嘧啶： 1600 mg/m2/d x 2 天 (48小时内总共3200mg/m2)† 从第1天开始持续静脉输注。
每2周重复一次
（注：此处所列5-FU的剂量用于欧洲研究。美国患者显示出对5-FU耐受性较差。对于美国患者，应十分注意考虑与FOLFOX或FOLFIRI中的建议剂量一致的5-FU起始剂量。）
FOLFOXIRI + 贝伐单抗
贝伐单抗： 5 mg/kg IV，第1天
每2周重复一次
IROX
奥沙利铂：85 mg/m2 ，静脉输注*，
然后伊力替康200 mg/m2 输注30–90分钟
每3周1次
微量泵静脉泵入或静脉输注 5-FU/亚叶酸钙
Roswell Park方案
亚叶酸钙：500 mg/m2，静脉输注2小时，第1, 8, 15, 22, 29, 36天
5-FU： 500 mg/m2，亚叶酸钙开始1小时后微量泵静脉泵入
第1, 8, 15, 22, 29, 36 天
每8周重复一次
简化的双周输注5-FU/LV (sLV5FU2)
亚叶酸钙：** 400 mg/m2 ，静脉输注2小时，第1天
接着5-FU 400 mg/m2 微量泵静脉泵入，然后 1200 mg/m2/d x 2 天
(46-48小时内总共2400mg/m2)† 持续静脉输注
每2周重复一次
每周
亚叶酸钙： 20 mg/m2，静脉输注2小时，第1天；5-FU： 500 mg/m2，亚叶酸钙开始1小时后微量泵静脉泵入；每周重复。
5-FU 2600 mg/m2 静脉输注24小时加亚叶酸钙500 mg/m2
每周重复一次
卡培他滨
卡培他滨：850–1250 mg/m2 ，口服，每天2次，第 1–14 天
每3周重复一次
卡培他滨 + 贝伐单抗¶
贝伐单抗： 7.5 mg/kg，静脉输注，第1天
每3周重复一次
伊力替康
伊力替康：125 mg/m2 ，静脉输注30-90分钟，第1,8天
每3周重复一次
或伊力替康：180 mg/m2，静脉输注30-90分钟，第1天每2周重复一次
或伊力替康：300–350 mg/m2 ，静脉输注30-90分钟，第1天，每3周重复一次
伊力替康 + 西妥昔单抗(仅适用于KRAS/NRAS野生型)
西妥昔单抗：400 mg/m2，第一次静脉输注持续2小时以上，
然后每周250 mg/m2静脉输注持续60分钟以上
或西妥昔单抗：500 mg/m2，静脉输注持续2小时以上，第1天，每2周一次
西妥昔单抗(仅适用于KRAS/NRAS野生型)
西妥昔单抗：400 mg/m2，第一次静脉输注持续2小时以上，
然后每周250 mg/m2静脉输注持续60分钟以上
或西妥昔单抗：500 mg/m2，静脉输注持续2小时以上，第1天，每2周一次
帕尼单抗 (仅适用于KRAS/NRAS野生型)
帕尼单抗：6 mg/kg，静脉输注60分钟以上，第1天，每2周重复一次
瑞格菲尼
瑞格菲尼： 160 mg§ ，口服，每天1次，第1–21天
每28天重复一次
三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine + tipiracil）
三氟胸苷+地匹福林盐酸盐：每次剂量从35 mg/m2起始增加至最大剂量 80 mg (基于地匹福林盐酸盐成分)
口服，每天2次，第 1–5天和第 8–12 天
每28天重复一次
派姆单抗（Pembrolizumab）
派姆单抗： 2 mg/kg，每3周重复一次
纳武单抗Nivolumab)
纳武单抗：3 mg/kg，每2周重复一次
或纳武单抗：240 mg静脉输注，每2周重复一次
注解：
*.奥沙利铂的给药时间可以在2小时以上，或者可以1 mg/m2/min的速率在更短的时间内输注。亚叶酸钙输注时间应该与奥沙利铂的输注时间匹配。
**.亚叶酸400mg/m2相当于左旋亚叶酸200mg/m2。
†NCCN推荐限制化疗医嘱以24小时为单位(即1200mg/m2/天，而非48小时2400mg/m2)，以尽量减少用药错误。
‡.该方案的大部分安全性和有效性数据都来自于欧洲，其标准方案为：卡培他滨的起始剂量1,000mg/m2，每日2次，连续14天，每21天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗时毒性可能较欧洲患者大(其他氟嘧啶类药物亦是如此)，因而对北美患者可能需降低卡培他滨的剂量。
¶.贝伐珠单抗可能可以0.5mg/kg/分钟(5mg/kg用时10分钟和7.5mg/kg用时15分钟)的速率安全给药。
§.为了能够耐受，瑞格菲尼通常的用法是从较低剂量（80或120 mg）开始，逐步增加剂量。
生存原则 (REC-F)
生存原则—结直肠癌长期随访护理
结直肠癌监测
●参见REC-8
●长期监测应通过日常良好的医疗照顾和监护(包括癌症筛查、日常保健和预防
保健)细致安排。
●不建议常规CEA监测和常规CT扫描超过5年。
疾病或治疗远期后遗症管理：见NCCN生存指南
●对于慢性腹泻或失禁
►考虑止泻药、硬化大便药、调节饮食、盆底康复治疗及防护内衣。
●对于奥沙利铂诱导的神经病变
►度洛西汀仅考虑用于疼痛性神经病变，对麻木，麻刺或冷敏感性无效。
●对于疲劳
►鼓励身体活动，节能措施
生存关怀计划
肿瘤科医生和初级保健医生应该在监测期间定义角色，将角色传达给患者。
●制定生存保健计划，包括：
►包括治疗的全面总结，包括接受的所有手术、放疗和化疗。
►描述可能的临床病程，包括急性毒性预期缓解时间、治疗的长期
效果以及可能的治疗远期后遗症。
►包括监测建议。
►描述转诊适当时机以及初级保健医生和肿瘤科医生的具体职责。
►健康行为建议。
癌症筛查建议
这些建议针对一般风险的患者。对高风险个人的建议应因人而异。
●乳腺癌：NCCN乳腺癌筛查指南
●前列腺癌：NCCN前列腺早期检测指南
关于健康的生活方式和健康的咨询
参见NCCN生存指南
●终生保持健康的体重。
●采取积极锻炼的生活方式(一周中大部分日子至少有30分钟中等强度的体力活动)。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节(如造口术，神经毒性)。
●制定合理的饮食计划，强调多吃植物类食物。根据肠功能障碍的严重程度，可以修改建议。
●考虑低剂量阿司匹林。
●限制饮酒量。
●酌情接受戒烟咨询。
其他健康检测和免疫接种应在初级保健医生指导下进行。鼓励治疗后的患者终身同初级保健医生保持联系。
参见NCCN生存指南
分期 (ST-1)
注解：
a.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
b.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构(也就是说降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道)。
c.粘连到其它器官或结构的肿瘤大致分类为cT4b。然而，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分级为pT1-4a，取决于壁浸润的解剖深度。V和L分级用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性)。
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