NCCN小细胞肺癌临床实践指南2017.2版（1）
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目录
小细胞肺癌
初始评估及分期（SCL-1）
a.进一步分期评价不是必需的。然而，应在所有患者中获得脑影像学，MRI（首选），或强化CT。
b.对于发现脑转移，脑MRI比CT更敏感，优选于CT。
c.如果不能行PET/CT，骨扫描可用于识别转移。对于PET/CT检出的改变分期的病变推荐病理证实。
局限期，检查和治疗（SCL-2,3）
SCL-2
d.尽管肺癌患者的胸腔积液大多数是肿瘤引起的，仍有少数患者多次胸腔积液细胞病理学检查未发现肿瘤，且积液是非血性、非渗出性。当这些因素及临床判断确定积液与肿瘤无关时，积液应不作为分期因素。心包积液使用同样的标准分类。
e.选择标准包括：外周血涂片有核红细胞（RBCs）、中性粒细胞减少，或血小板减少，提示骨髓浸润。
f.见手术切除原则（SCL-A）。
g.纵膈分期措施包括纵隔镜检查术、纵隔切开术、支气管或食管超声引导下穿刺活检以及电视辅助胸腔镜。如果内镜淋巴结活检阳性，则不需其他的纵隔分期。
h.如果不是手术切除候选者或继续非手术治疗的患者，病理纵隔分期不是必需的。
Scl-3
i.见支持治疗原则（SCL-B）。
j.选择性患者全身治疗/RT可作为一种手术切除的替代。
k.见全身治疗原则（SCL-C）。
l.见放射治疗原则（SCL-D）。
m.对于接受辅助治疗的患者，应该只有在完成初始治疗后才评估疗效（SCL-5）；在辅助治疗期间不要为了评估疗效重复扫描。
n.对于接受全身治疗+同步放疗的患者，只有在完成初始治疗后才应该评估疗效（SCL-5）；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。对于仅接受全身性治疗或放疗后序贯全身治疗的患者，应在每2周期全身治疗后以及治疗结束时行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效（SCL-5）。
广泛期，初始治疗（SCL-4）
注解:
o.对于在全脑放疗前接受全身治疗的无症状脑转移患者，在每2周系统治疗后以及治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或强化CT（SCL-5）。
p.全身治疗期间，在每2–3周期全身治疗后以及治疗结束时应该进行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效（SCL-5）。
初始治疗后疗效评估及监测（SCL-5）
q.在一般情况差或神经认知功能受损的患者中不建议。
r. 在选择性转移灶小以及全身治疗后完全缓解（CR）或接近CR的患者中，序贯胸部放疗。
疾病进展：后续治疗及姑息治疗（SCL-6）
s.在每2–3周期全身治疗后应该进行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效。
手术切除原则（SCL-A）
●诊断为I期的SCLC不到SCLC患者的5%。
●超过T1-2N0的患者不能从手术中获益。1
●在标准的分期评估（包括胸和上腹、脑CT成像以及PET/CT成像）后临床I期（T1N0）的SCLC患者可考虑手术切除。
►在切除术前，所有患者均应行纵隔镜检查或其他外科纵隔分期以排除隐匿性淋巴结病变。这还可包括内镜分期措施。
►接受完全切除（最好是纵隔淋巴结清扫或取样的肺叶切除）的患者应接受术后全身治疗。无淋巴结转移的患者应单纯接受全身治疗。有淋巴结转移的患者应接受术后全身治疗和纵隔放疗（RT）。
●在已完全或部分缓解的SCLC患者中，由于PCI既可改善无病生存期又可改善总生存期，因此在已接受根治术的患者中，建议在辅助全身治疗后PCI。2在一般情况差或神经认知功能受损的患者中不推荐PCI。3,4,5
参考文献：
1.Lad T, Piantadosi S, Thomas P, etal. A prospective randomized trial to determine the benefit of surgical resection of residual disease following response of small cell lung cancer to combination chemotherapy. Chest 1994;106:320S-3S.
2.Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, etal. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999;341:476-84.
3.Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, etal. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007;357:664-672.
4.Le Péchoux C, Dunant A, Senan S, etal. Standard-dose versus higher-dose prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy. Lancet Oncol 2009;10(5):467-474.
5.Yang CE, Chan DY, Speicher PJ, etal. Role of adjuvant therapy in a population based cohort of patients with early-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2016;34:1057-1064.
支持治疗原则（SCL-B）
●戒烟咨询、辅导和药物治疗
►使用5A准则：询问(ask)、劝告(advise)、评估(assess)、帮助(assist)和安排(arrange)
（http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/5steps.htm）
►见NCCN戒烟指南
●在同步全身治疗加放疗期间不推荐使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（对于不使用GM-CSF 是1类）。1
●抗利尿激素分泌异常综合征
►限制液体
►对于有症状的患者输注盐水
►抗肿瘤治疗
►地美环素
►加压素受体抑制剂（考尼伐坦、托伐普坦）
●库欣综合征
►考虑酮康唑。如果无效，考虑美替拉酮
►在开始抗肿瘤治疗前尝试控制
●软脑膜病：见NCCN癌性/淋巴瘤脑膜炎指南
●疼痛管理：见NCCN成人癌痛指南
●恶心/呕吐：见NCCN止吐指南
●心理困扰：见NCCN心理痛苦管理指南
●有指征时见NCCN姑息治疗指南
参考文献：
1.Bunn PA, Crowley J, Kelly K, etal. Chemoradiotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited-stage small-cell lung cancer: a prospective phase III randomized study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995;13:1632-1641.
全身治疗原则*（SCL-C）
全身治疗作为初始或辅助治疗
●局限期（最多4-6周期）
►顺铂60mg/㎡ d1，依托泊苷120mg/㎡ d1,2,3
►顺铂80mg/㎡ d1，依托泊苷100mg/㎡ d1,2,3
►卡铂AUC 5-6 d1，依托泊苷100mg/㎡ d1,2,3
►在全身治疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1类证据）。
►在同步全身治疗加放疗期间不推荐使用骨髓生长因子（对于不使用GM-CSF 是1类）。**
●广泛期（最多4-6周期）
►卡铂AUC 5-6 d1，依托泊苷100mg/㎡ d1,2,3
►顺铂75mg/㎡ d1，依托泊苷100mg/㎡ d1,2,3
► 顺铂80mg/㎡ d1，依托泊苷80mg/㎡ d1,2,3
►顺铂25mg/㎡ d1、2、3，依托泊苷100mg/㎡ d1,2,3
►卡铂AUC 5 d1，伊立替康50mg/㎡ d1,8,15
►顺铂60mg/㎡ d1，伊立替康60mg/㎡ d1,8,15
►顺铂30mg/㎡ d1，伊立替康65mg/㎡ d1,8
后续全身治疗
●首选临床试验。
●复发≤6个月，PS 0-2：
►拓扑替康 口服或静脉输注
►伊立替康
►紫杉醇
►多西他赛
►替莫唑胺
►纳武单抗±伊匹单抗
►长春瑞滨
►口服依托泊苷
►吉西他滨
►环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）
►苯达莫司汀（2B类）
●复发>6个月：原方案
对于PS 2的患者考虑减量或生长因子支持
疗效评估
●局限期
►对于接受辅助治疗的患者，只有在完成初始治疗后才应该评估疗效；在辅助治疗期间不要为了评估疗效重复扫描。
►对于接受全身治疗+同步放疗的患者，只有在完成初始治疗后才应该评估疗效；在初始治疗期间不要为了评估疗效而重复扫描。
►对于仅接受全身性治疗或放疗后序贯全身治疗的患者，应在每2周期全身治疗后以及治疗结束时行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效。
●广泛期
►在全身治疗期间，在每2–3周期全身治疗后以及治疗结束时应该进行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效。
► 对于在全脑放疗前接受全身治疗的无症状脑转移患者，在每2周系统治疗后以及治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或强化CT。
●后续全身治疗
►在每2–3周期全身治疗后应该进行胸部/肝/肾上腺强化CT评估疗效。
注解:
*治疗方案包括有代表性的更常用的小细胞肺癌治疗方案。其他方案也是可接受的。
**Bunn PA, Crowley J, Kelly K, etal. Chemoradiotherapy with or without granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the treatment of limited-stage small-cell lung cancer: a prospective phase III randomized study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 1995;13:1632-1641.
放射治疗原则（SCL-D）
一般原则
●肺癌放射治疗的一般原则——包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗模拟、计划、实施的原则——这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。
●作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有一定地位。放射肿瘤学作为多学科评估或讨论的一部分，对所有患者在确定治疗决策的早期就应该加入考虑。
●为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。 应该使用多靶区，所有靶区每天都要接受照射治疗。
●当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。 质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。
●有用的参考文献包括美国放射学会相应的标准：
局限期
●时间：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。 在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类证据）。 从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。
●靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT扫描而获得。PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上，PET/CT的体位应该与治疗时的体位保持一致。
●传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG 0538和EORTC 08072 CONVERT试验）
●对于在放疗前行全身化疗的患者，肿瘤靶区（GTV）可局限为化疗后残留的肿瘤区域，这样可以避免过多的毒性。治疗前就受累及的淋巴结区域（但不必是化疗前的整个体积）也应该包涵在内。
●剂量和时间表：对于局限期的SCLC，最佳放疗剂量和时间表一直没有统得到一 。45Gy/3W(1.5Gy /BID)要好于（I类证据）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。当使用每天两次(BID)的分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。如果行常规分割放疗，就应该达到60－70Gy的高剂量。 当前随机试验CALGB 30610/RTOG 0538正在比较3周45GY的标准方法与7周70Gy的方法。 一个同步推量治疗的试验已经关闭。
广泛期
●对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，联合胸部放疗是有益的。研究表明联合胸部放疗具有很好的耐受性，可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。荷兰CREST随机试验显示，对化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，接受中等剂量的胸部放疗，2年总生存期和6个月无病进展期显著提高，尽管方案确定的主要终点“1年总生存期”没有显著改善。
正常组织的阈值
●正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用于非小细胞肺癌（见NSCL-B）
●当执行加速放疗方案时（如每天两次），或低剂量放疗（如45GY），就应该采用更加严格的放疗剂量限制阈值。当使用超分割方案时（如3－5周），可从CALGB 30610/RTOG 0538方案中获得脊髓的放疗耐受阈值：如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最大脊髓剂量应该限定小于41Gy（包括分次照射）和对于更长的方案应该限定小于等于50Gy。
预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation,PCI)
●对首次治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够降低脑转移发生率以及提高总体生存率（1类证据）。对全身治疗有效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能降低脑转移发生率。然而，EORTC进行的随机试验发现PCI提高总体生存率的同时，日本的一项随机试验的初步结果发现，通过MRI确定脑转移瘤的存在的患者总体生存率并没有提高。对于没有接受PCI的患者应考虑通过脑影像学检查来监测转移瘤。
●PCI的首选剂量为25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能适用于部分选择性的广泛期患者。在一项大样本量随机临床实验PCI9901中，与25Gy的剂量相比，接受36Gy照射的患者表现出更高的死亡率以及更高的慢性神经毒性反应。
●神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。在RTOG 0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56%，（P=0.009）。对于接受PCI的患者，应避免同步化疗和高剂量放疗（总剂量>30Gy）。
●在初始治疗的急性毒性反应后得到解决后进行PCI。不推荐在全身状况差或神经认知功能受损的患者中使用PCI。
脑转移
●脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT），而非仅行立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS），因为患者多为多发的神经系统转移。既往接受过预防性脑照射（PCI）的患者，再次行全脑放疗（WBRT）应谨慎选择。也可考虑行SRS ，尤其是如果从最初确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者。
●WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f/每日1次。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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