NCCN胸腺瘤/胸腺癌临床实践指南2016.3版
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目录
初始评估 (THYM-1)
初始管理(THYM-2)
术后治疗和管理(THYM-3)
局部晚期,晚期或复发性疾病(THYM-4)
手术切除原则(THYM-A)
放射治疗原则(THYM-B)
胸腺恶性肿瘤的化疗原则(THYM-C)
世界卫生组织组织学分类(THYM-D)
分期 (ST-1)
初始评估 (THYM-1)
a.在胸腺床中确定的前纵隔肿块，肿瘤标记物阴性，没有其他淋巴结增大，与甲状腺无相关性。
初始管理(THYM-2)
b.可切除性的确定应由经过委员会认证的胸外科医生进行，主要侧重于胸部肿瘤。
c.参见手术切除原则（THYM-A）。
术后治疗和管理(THYM-3)
d.R0 = 无肿瘤残留, R1 =镜下见肿瘤残留, R2 = 肉眼可见肿瘤残留。
e.见放射治疗原则 (THYM-B).
f.见胸腺恶性肿瘤化疗的原则 (THYM-C)。
g.随访监测的持续时间尚未明确。
局部晚期,晚期或复发性疾病(THYM-4)
手术切除原则(THYM-A)
●手术切除前应由委员会认证的胸外科医生仔细评估患者。局部晚期（不可切除）和手术切除≥Ⅱ期的病例应由多学科团队进行讨论和评估。
●如果根据临床和放射影像学特征高度怀疑为可切除胸腺瘤，应避免手术活检。
●可疑胸腺瘤病变应避免经胸膜腔活检。
●在手术前，应对患者的重症肌无力的体征和症状进行评估，并在进行手术切除之前用药物控制。
●手术目的是完全切除病变，包括全胸腺切除术和完全切除相邻和不相邻的病变。
●完全切除可能需要切除相邻结构，包括心包，膈神经，胸膜，肺，甚至大血管结构。应避免行双侧膈神经切除术，因为可能引起严重的呼吸道并发症。
●在胸腺切除术期间，应检查胸膜表面有无转移。在部分病例，为实现肿瘤的完整切除而切除胸膜转移灶是合适的。
●微创手术由于缺乏长期的数据不作常规推荐。然而，如果能满足标准治疗下的所有肿瘤学目标，并且在专门的中心由具有这些技术经验的外科医生进行，则可以考虑行微创手术。1-5
参考文献：
1.Pennathur A, Qureshi I, Schubert MJ, etal. Comparison of surgical techniques for early stage thymoma: feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:694-701.
2.Ye B, Tantai JC, Ge XX, etal. Surgical techniques for early-stage thymoma: video-assisted thorascopic thymectomy versus transsternal thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1599-1603.
3.Sakamaki Y, Oda T, Kanazawa G, etal. Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thorascopic thymectomy for early-stage thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:1230-1237.
4.Manoly I, Whistance RN, Sreekumar R, etal. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:e187-193.
5.Liu TJ, Lin MW, Hsieh MS, etal. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach. Ann Surg Oncol 2014;322-328.
治疗原则1,2(THYM-B)
一般原则
●关于放疗的建议应由经过委员会认证的放射肿瘤学家提出。
●对于肿瘤不可切除（如果疾病在诱导化疗时出现进展）的患者应行根治性放疗。对于局部晚期患者，没有完全切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，在化疗和手术后，性辅助放疗。
●放射肿瘤学家需要与外科医生沟通，复审手术结果并帮助确定具有复发风险的目标靶区。他们还需要与病理学家共同探讨关于详细的组织学病理和疾病范围（如包膜外侵犯和手术切缘）。
●放疗的缩略语和缩写与非小细胞肺癌的放疗原则中列出的相同。参见NCCN非小细胞肺癌指南。
放疗剂量
●放疗的剂量和分割计划取决于放疗指征和手术切除的完整性（术后病例）。
●对于病灶不可切除的患者，放疗剂量为60-70 Gy。
●作为辅助治疗，对于切缘清晰完整的，放疗剂量为45至50 Gy，对于镜下切缘阳性的，放疗剂量为54 Gy。对于术后有可肉眼可见肿瘤残留的（类似于不可切除疾病的患者）3,4，放疗总剂量为60Gy或以上，常规分割剂量为1.8-2.0Gy/次，每日1次。
放疗靶区
●肿瘤靶区（GTV）应包括任何肉眼可见的肿瘤。对肉眼可见的残留肿瘤，术中应放置金属夹标识以便术后行辅助放疗。
●术后放疗的临床靶区（CTV）应涵盖整个胸腺（对于部分切除的病例），金属夹标识区和任何潜在的具有残留病变的部位。 CTV应与胸外科医生复核。
●不推荐行广泛的选择性淋巴结区照射（整个纵膈和双侧锁骨上淋巴结区域），因为胸腺瘤转移至区域淋巴结不常见。5
●计划靶区（PTV）应考虑目标运动和日常摆位误差。PTV定位应基于个体患者的运动，使用的模拟技术（有或无包含运动）和每间诊所每日设置的重复性。
放疗技术
●强烈推荐基于CT的计划。 CT扫描应在治疗体位进行，手臂抬高举过头顶。鼓励尽可能模拟靶区运动。 CT扫描可以在自然吸气，呼气结束时进行，在自然呼吸的时候需要更复杂的技术，如4-D CT，呼吸门控CT或或者不进行自主呼吸控制。靶区运动控制按非小细胞肺癌的放疗原则进行管理。参见NCCN非小细胞肺癌指南。
不能手术切除情况下行静脉造影是有益的。
●辐射束应根据计划靶区的设定，确保给予靶区预定的高剂量，并尽可能减少相邻重要组织的辐射剂量。前 - 后位和后 - 前位放疗，以前野权重大，或可以考虑联合楔形技术。这些技术虽然在传统的2-D时代常用，但可对正常组织产生过量的剂量。肺，心脏和脊髓的剂量 -体积直方图在每个计划中均需要仔细审查。
●放疗应使用三维适形技术以减少周围正常组织损伤（例如，心脏，肺，食管，脊髓）。 IMRT可以进一步改善剂量分布并减少正常组织的照射剂量。 如果应用IMRT，应严格遵循ASTRO / ACR IMRT指南。6,7
●除了遵循“非小细胞肺癌放疗原则的正常组织剂量限制”外，推荐采用更保守的剂量限制以最小化所有正常组织结构的剂量体积。 考虑到这部分患者年纪较轻，大部分具有较长预期生存期，对整个心脏的平均剂量应尽可能低到合理可行。
参考文献：
1.Gomez D, Komaki R, Yu J, etal. Radiation therapy definitions and reporting guidelines for thymic malignancies. J Thorac Oncol 2011;6:S1743-1748.
2.Gomez D, Komaki R. Technical advances of radiation therapy for thymic malignancies. J Thorac Oncol 2010;5:S336-343.
3.Mornex F, Resbeut M, Richaud P, etal. Radiotherapy and chemotherapy for invasive thymomas: a multicentric retrospective review of 90 cases. The FNCLCC trialists. Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:651-659.
4.Myojin M, Choi NC, Wright CD, etal. Stage III thymoma: pattern of failure after surgery and postoperative radiotherapy and its implication for future study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(4):927-933.
5.Ruffini E, Mancuso M, Oliaro A, etal. Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathologic features, treatment, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:55-63.
6.Moran JM, Dempsey M, Eisbruch A, etal. Safety considerations for IMRT: executive summary. Med Phys 2011;38:5067-5072.
7.Hartford AC, Palisca MG, Eichler TJ, etal. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) Practice Guidelines for Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73:9-14.
胸腺恶性肿瘤的化疗原则
(THYM-C)
一线联合化疗方案
CAP1 (胸腺瘤首选)
顺铂：50 mg / m2 ，IV，第1天
多柔比星：50 mg / m2 ，IV，第1天
环磷酰胺：500 mg / m2， IV，第1天
每3周为一个周期
CAP联合泼尼松2
顺铂：30 mg / m2， 1-3天
多柔比星：20mg / m 2 / d
IV连续输注
环磷酰胺500 mg / m2， IV，第1天
泼尼松100mg /天，第1-5天
每3周为一个周期
ADOC3
顺铂：50 mg / m2， IV，第1天
多柔比星：40 mg / m2， IV，第1天
长春新碱：0.6 mg / m2， IV，第3天
环磷酰胺：700 mg / m2 ，IV，第4天
每3周为一个周期
PE4
顺铂：60 mg / m2， IV，第1天
依托泊苷：120mg / m 2 / d， IV， 1-3天
每3周为一个周期
VIP5
依托泊苷：75mg / m 2，第1-4天
异环磷酰胺：1.2g / m 2，第1-4天
顺铂：20 mg / m2，第1-4天
每3周为一个周期
卡铂/紫杉醇6（胸腺癌首选）
卡铂AUC 6
紫杉醇225mg / m2
每3周为一个周期
二线化疗方案
舒尼替尼（仅适用于胸腺癌）7
培美曲塞8
依维莫司9
紫杉醇10-11
奥曲肽（包括LAR）+/-泼尼松12
吉西他滨13
5-FU和亚叶酸钙14-15
依托泊苷4
异环磷酰胺16
参考文献：
1.Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, etal. Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of an intergroup trial. The
Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol 1994;12:1164–1168.
2.Kim ES, Putnam JB, Komaki R, etal. Phase II study of a multidisciplinary approach with induction chemotherapy, followed by surgical resection, radiation therapy, and consolidation chemotherapy for unresectable malignant thymomas: final report. Lung Cancer 2004;44:369–379.
3.Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, etal. Chemotherapy for invasive thymoma. A 13-year experience. Cancer 1991;68:30–33.
4.Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, etal. Cisplatin and etoposide combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma. A phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996;14:814–820.
5.Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, etal. Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001;91:2010–2015.
6.Lemma GL, Lee JW, Aisner SC, etal. Phase II study of carboplatin and paclitaxel in advanced thymoma and thymic carcinoma. J Clin Oncol 2011;29:2060–2065.
7.Thomas A, Rajan A, Berman A, etal. Sunitinib in patients with chemotherapy-refractory thymoma and thymic carcinoma: an open-label phase 2 trial. Lancet Oncol 2015;16:177-186.
8.Loehrer PJ, Yiannoutsos CT, Dropcho S, etal. A phase II trial of pemetrexed in patients with recurrent thymoma or thymic carcinoma [abstract]. J Clin Oncol 2006;24(Suppl 18):Abstract 7079.
9.Zucali PA, De Pas TM, Palmieri G, etal. Phase II study of everolimus in patients with thymoma and thymic carcinoma previously treated with cisplatin-based chemotherapy [abstract]. J Clin Oncol 2014;32(suppl 5): Abstract 7527.
10.Umemura S, Segawa Y, Fujiwara K, etal. A case of recurrent metastatic thymoma showing a marked response to paclitaxel monotherapy. Jpn J Clin Oncol 2002;32:262–265.
11.Yamamoto N, Tsurutani J, Yoshimura N, etal. Phase II study of weekly paclitaxel for relapsed and refractory small cell lung cancer. Anticancer Res 2006;26:777–781.
12.Loehrer PJ Sr, Wang W, Johnson DH, etal. Octreotide alone or with prednisone in patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial. J Clin Oncol 2004;22:293–299.
13.Palmieri G, Merola G, Federico P, etal. Preliminary results of phase II study of capecitabine and gemcitabine (CAP-GEM) in patients with metastatic pretreated thymic epithelial tumors (TETs). Ann Oncol 2010;21:1168-1172.
14.Stewart DJ, Dahrouge S, Soltys KM, Evans WK. A phase II study of 5-fluorouracil plus high-dose folinic acid in the treatment of recurrent small cell lung cancer. Am J
Clin Oncol 1995;18:130–132.
15.André T, Louvet C, Maindrault-Goebel F, etal. CPT-11 (irinotecan) addition to bimonthly, high-dose leucovorin and bolus and continuous-infusion 5-fluorouracil
(FOLFIRI) for pretreated metastatic colorectal cancer. GERCOR. Eur J Cancer 1999;35:1343–1347.
16.Highley MS, Underhill CR, Parnis FX, etal. Treatment of invasive thymoma with single-agent ifosfamide. J Clin Oncol 1999;17:2737–2744.
世界卫生组织组织学分类1
(THYM-D)
1.Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, et al. WHO histologic classification is a prognostic indicator in thymoma. Ann Thorac Surg 2004;77:1183-1188.
分期 (ST-1)
1.经Elsevier许可，转自Wright CD. Management of thymomas. Crit Rev Oncol Hematol 2008;65:109-120.
2.注意：Masaoka分期系统也用于胸腺癌分期。
3Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris, CC. World Health Organization Classification of Tumours of the Lung Pleura, Thymus and Heart. IARC, Lyon, 2004.
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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