NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南2016.1版（4）
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目录
脑及脊髓肿瘤的影像诊断原则（BRAIN-A）
MRI（含或不含增强扫描）
●诊断的金标准
●提供一个“静态”的肿瘤图像。
●优势：能够很好的描述肿瘤的轮廓；高级别肿瘤以及有软脑膜转移病灶通常具有强化效应；而低级别肿瘤往往无强化效应。
●局限性：对于患者移动以及金属制品比敏感，容易产生伪影。体内有植入物的患者不可行MRI检查，而幽闭恐惧症以及肾功能不全的患者同样存在问题。
●对于胶质瘤以及其他颅内肿瘤的患者应在术后24-72小时行MRI检查判断肿瘤的切除程度。
●脊髓术后的患者应至少于手术2-3周后再行MRI检查从而避免术后伪影。
CT（含或不含增强扫描）
● 应用于不可行MRI检查的患者。
●优点：幽闭恐惧症以及体内有植入物的患者也可以检查，且检查速度快于MRI
●局限性：分辨率不如MRI，特别是后颅窝的肿瘤，或肾功能不全者。
MR波普检查：用于评估肿瘤以及正常组织的代谢
●可用于区分肿瘤与放射性坏死；有助于判断肿瘤级别以及评估治疗反应。
●最不正常的区域是活检的最佳部位。
●局限性：肿瘤接近血管、空气组织或骨头时波普分析容易产生误差。延长了MRI的检查时间，其他局限性同MRI检查。
MR灌注成像：评估肿瘤内血管的血流量
●可用于评估肿瘤级别或区分肿瘤与放射性坏死。高灌注区域是活检的最佳靶标。
●局限性：肿瘤接近血管、空气组织或骨头、病变较小或位于脊髓的肿瘤不可行灌注成像。延长了MRI的检查时间，其他局限性同MRI检查。
脑PET扫描：应用放射性同位素标记的示踪剂评估肿瘤和正常组织的代谢
●可用于评估肿瘤级别或区分肿瘤与放射性坏死，但具有一定的局限性，同样可预估肿瘤级别以及指导穿刺活检的最佳位置。
●局限性：诊断的准确性，设备和同位素的获得。
脑及脊髓肿瘤的手术原则（BRAIN-B）
指导原则
●适当的时候尽可能的切除肿瘤。
●最小的手术并发症。
●诊断准确。
影响因素
●年龄
●体力状态
●手术切除肿瘤的可行性
●影响手术可切除性：包括病变的数量、肿瘤的位置、距离上次手术的时间（复发的患者）
●新发还是复发肿瘤
●病理不明确：良性VS恶性，或者其他非肿瘤组织，预估自然病史
手术方式
●当可行时尽量全切肿瘤
●立体定向活检
●开颅活检/减压手术，随后进行观察或者辅助治疗
●当明确诊断时进行化疗药物的瘤腔植入
标本组织
●为病理学专家提供足够的组织进行病理以及分子诊断
●必要时行组织冰冻检查以帮助术中方案的制定
●由经验丰富的病理学专家进行病理复检
●对于胶质瘤以及其他颅内肿瘤的患者应在术后24-72小时行MRI检查判断肿瘤的切除程度。脊髓术后的患者应至少于手术2-3周后再行MRI检查从而避免术后伪影。
●应用术后的影像判断肿瘤的切除程度，从而作为治疗的基线资料评判治疗的反应以及肿瘤是否进展。
脑及脊髓肿瘤的放疗原则（BRAIN-C）
低级别胶质瘤（Ⅰ/Ⅱ级）
●肿瘤体积最好由术前和术后的影像来界定，通常应用磁共振FLAIR序列和/或T2序列来确定肿瘤靶区（GTV）。对临床靶区（CTV）（GTV外扩1-2cm）需要达到45-50Gy的剂量，每次分割为1.8-2.0Gy。
●尚未能证明立体定向放射外科治疗（SRS）对低级别胶质瘤有明确的作用。Ⅰ期的临床试验并不支持SRS作为低级别胶质瘤的初始治疗方案。
高级别胶质瘤（Ⅲ/Ⅳ级）
●肿瘤靶区（GTV）最好有术前及术后的磁共振T1增强和FLAIR /T2序列界定。考虑到亚临床诊断胶质瘤的侵袭性，Ⅲ级肿瘤的CTV为GTV外扩1-2cm，而Ⅳ级肿瘤的CTV为GTV外扩2-3cm。在放疗的最后阶段往往进行缩野放疗。
●推荐总的放疗剂量为60Gy（2.0Gy/次）或59.4Gy（1.8Gy/次）。当肿瘤体积非常大（大脑胶质瘤病）或Ⅲ级的星形细胞瘤可进行稍低剂量的放疗：55.8-59.4Gy（1.8Gy/次）或57Gy（1.9Gy/次）。
●对于体力状态较差或老年患者可进行大分割放疗，在2-4周内完成治疗。典型的放疗剂量包括34Gy/10次，40.05Gy/15次，50Gy/20次。而对于不能耐受长时程放疗的老年或虚弱者且伴有较小肿瘤的患者可进行25Gy/5次的短时程放疗。
室管膜瘤
●局部治疗野：颅内肿瘤的体积最好根据术前及术后影像确定，通常应用T1增强、和FLAIR/T2序列。术前肿瘤区域周边的解剖结构加上术后MRI异常的结构确定为GTV，CTV（GTV外扩1-2cm）应接受54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）的放疗。
●全脑全脊髓：全脑全脊髓（直到终池底部）应接受36Gy（1.8Gy/次）的放疗，对于脊髓转移病灶，局部放疗剂量应增至45Gy。（而脊髓圆锥下方的脱落转移灶病变应接受总剂量达54-60Gy的放疗）。颅内原发性的病变应接受54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）的放疗。对颅内转移灶进行高剂量缩野放疗时需要考虑正常组织的耐受能力
●脊髓室管膜瘤见后文。
成人髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET）
●标准风险：
►传统剂量：全脑全脊髓进行30-36Gy的放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后剂量达到54-55.8Gy，进行或不进行化疗。
►减量放疗：当进行辅助化疗时可进行23.4Gy的全脑全脊髓放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后放疗剂量达到54-55.8Gy。
●高风险：全脑全脊髓进行36Gy的放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后放疗剂量达到54-55.8Gy，同时进行辅助化疗。
原发中枢神经系统淋巴瘤
●在目前化疗有效的情况下应保留全脑放疗的应用。当患者化疗完全缓解（CR）后，低剂量放疗剂量控制在 23.4Gy（1.8Gy/次）的。若化疗未达到完全缓解，则在全脑放疗的基础上对病灶再进行总剂量45Gy的缩野放疗或仅对残余病灶进行局部放疗
●不适合进行化疗的患者：在进行24-36Gy的全脑放疗的基础上对病灶进行总剂量45Gy的放疗
原发性脊髓肿瘤
●推荐进行45-54Gy（1.8Gy/次）的放疗。对于位置低于脊髓圆锥的肿瘤可增加放疗剂量至60Gy
脑膜瘤
●WHO Ⅰ级脑膜瘤可进行45-54Gy的分次适形放疗。
►当边界较窄或临近重要解剖结构时可进行立体定向或影像引导下放疗。对于未涉及重要结构或未侵犯组织的脑膜瘤进行适形放疗（3D-CRT，IMRT，VMAT）。
►对于WHO Ⅰ级的脑膜瘤适当时可进行12-16Gy的单次立体定向放疗。
●对WHO Ⅱ级的脑膜瘤进行54-60Gy（1.8-2.0Gy/次）放疗，其放疗区域应包含肿瘤体积、瘤床及1-2cm的边界。若肿瘤未侵及脑实质则要限制放疗边界，减少对正常脑组织的照射。
●WHO Ⅲ级脑膜瘤应作为恶性肿瘤进行59.4-60Gy（1.8-2.0Gy/次）放疗，其放疗区域应包含大体肿瘤体积、瘤床以及2-3cm的边界。
脑转移瘤
●全脑放射治疗（WBRT）：放疗剂量从20-40Gy，分5-20次进行。标准的放疗方案包括30Gy/10次或37.5Gy/15次。然而对于体力状态较差的患者进行20Gy/5次的短时程放疗不失为一个好的选择。
●立体定向放射治疗：根据不同的肿瘤体积决定边缘的最大放疗剂量为24，18或15Gy（RTOG 90-05）。
软脑膜转移瘤
●根据原发病的性质以及需要缓解的位置来决定放疗体积和剂量。
脊髓转移瘤
●椎体转移瘤的放疗剂量将取决于患者的体力状态，脊椎的稳定性，肿瘤位于脊髓的位置以及原发病的病理决定。一般传统应用的外放疗剂量为8Gy/1次、20Gy/5次、或30Gy/10次。考虑到脊髓和/或神经根的耐受性是非常关键的。立体定向放射治疗适用于一些特定的病例或首次放疗后复发的患者。同样，考虑脊髓和/或神经根的耐受性是非常重要的。一般推荐两次治疗的间隔时间至少为6个月。
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