NCCN肝胆肿瘤临床实践指南2017.1版更新要点
好消息：
目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 + 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！
已编32个（马上推送）
在编18个（5月1日推送）
2017年3月15日，NCCN对肝胆肿瘤临床实践指南进行了更新，《指南解读》率先对更新要点进行编译与大家共享，后续将陆续推出最新完整版中文指南，敬请大家关注！
从2016.2版更新到2017.1版的更新内容包括：
总体
●增加了新的影像检查页面，并在整个过程中引用。
●影像检查上，在整个指南中，CT检查增加标注目标解剖部位和对比剂的使用。
肝细胞癌
HCC-1
●筛查后的影像检查路径进行了广泛修订。
HCC-2
●“HCC诊断”页：HCC-2和HCC-3组合并广泛修订。
HCC-3
●检查
►第9条增加：“腹部/盆腔增强CT或MRI”
HCC-4
●手术评估
►对于UNOS标准，第一条修订为：“单个肿瘤，直径2-5cm或2-3个肿瘤，直径≤3cm”
►“如果是移植候选者”说明被删除。
●治疗
►在局部治疗，“（适形或立体定向）”从EBRT中删除。 （也适用于HCC-5和HCC-6）
●监测
►影像检查的角注“cc"修订为：“推荐行多相腹部MRI或多相CT扫描进行肝脏评估，根据临床指征考虑胸部CT成像，见影像检查原则（HCC-A）”（也适用于HCC-5）
HCC-5
●治疗
►在“治疗”一栏下方增加“移植”，再导出“监测”条目。
●非移植候选者
◊对于口服索拉非尼（Child-Pugh A类（[1类] 或B类证据）的患者，增加“进展或口服索拉菲尼后使用瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（2B类证据）”。
◊ 对于化疗，在全身化疗后面增加“(2B类证据）”说明。
HCC-6
●因全身功能状态或合并症不能手术...
►对于口服索拉非尼（Child-Pugh A类（[1类] 或B类证据）的患者，增加“进展或口服索拉菲尼后使用瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（2B类证据）”。
►在“选项”下方，“全身治疗”和“化疗”添加：
◊ "全身治疗(2B类证据)"
◊ "动脉内给药"
•转移性疾病或广泛肝肿瘤负荷患者的治疗
►对于口服索拉非尼（Child-Pugh A类（[1类] 或B类证据）的患者，增加“进展或在索拉菲尼后使用瑞格菲尼（仅适用于Child-Pugh A级）（1类证据）”。
►在“选项”下方，“化疗”添加：
◊ "全身治疗(2B类证据)"
◊ "动脉内给药"
HCC-B活检原则
●"活检原则"页面是新增的。
HCC-E (3-2)局部治疗原则
●外放射治疗(EBRT)
►增加了第1条:“EBRT是不可切除、或由于合并症而不能耐受手术患者的一个治疗选项（2B类证据）。
►增加了第3条: “光子或质子大剂量低分割治疗是肝内肿瘤的一个可以接受的选择，但是建议在有经验的中心治疗”。
►第4条修订为:“SBRT是一种使用光子，能递送大消融剂量的先进的大剂量低分割外放疗技术。
►第6条修订为: "SBRT (1-5次分割)经常用于1〜3个肿瘤的患者。"
HCC-E (3-3) 局部治疗原则
●参考文献增加 9、19、25-27。
胆囊癌
GALL-1
●表现
►术中偶然发现
◊第2条修订为: "切除胆囊和可疑淋巴结的冰冻切片"
◊删除条目："考虑胆囊癌扩大切除术"
●修订了术后检查的说明：“使用静脉对比剂的腹部盆腔多相CT / MRI，胸部增强或非增强CT”（也适用于于GALL-2，GALL-3和GALL-4）
●修订了“可切除”疾病的主要治疗说明：“...±切除肿瘤侵犯的胆管”（也适用于GALL-2和GALL-3）
●增加角注"c": “如果存在局部晚期的证据（大肿瘤侵犯肝和/或淋巴结肿大），则应考虑行新辅助化疗，主要是为了排除快速进展和避免无效手术。”（也适用于GALL-2和GALL-3）
●修订了角注"d": “取决于外科医生的专业知识和/或可切除性。考虑转诊给有肝切除经验的外科医生，并考虑术中摄影检查。如果可切除性不明确，停止手术、关腹。
●增加角注 "h" : "见放疗原则(GALL-C)" (也适用于 GALL-2, GALL-3, 和 GALL-4)
GALL-2
●临床表现
►增加了胆囊管淋巴结阳性患者考虑行新辅助化疗的一条路径，有两个选项：
◊“基于氟尿嘧啶或基于吉西他滨的化疗方案”
◊“临床试验”
●增加脚注"k" ：“新辅助化疗方案包括：吉西他滨/顺铂、吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/顺铂，和单药吉西他滨、卡培他滨和5-氟尿嘧啶。“ （也适用于GALL-4）
GALL-4
●增加了合并黄疸患者考虑新辅助化疗的一条路径，有两个选项（2B类证据）：
►“基于氟尿嘧啶或基于吉西他滨的化疗方案”
►“临床试验”
GALL-5
●修订了页面，以反映与EXTRA-2的一致性。
GALL-B 手术和病理原则
●"手术原则"标题修订为："手术和病理原则"
●病理诊断时偶然发现
►第1条修订为： "了解手术注意事项考虑由肝胆病理学专家进行病理诊断和/或向外科医生沟通核查胆囊切除术的完整性，肿瘤扩散的征象，肿瘤的位置和任何其他相关信息。查看病理报告了解T分期，胆囊管切缘和其他切缘的状态。"
►增加参考文献 "7" ： "Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, etal. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253(5):953-960."
GALL-C放疗原则
●"放疗原则" 页面是新增的。
肝内胆管癌
INTRA-1
●检查
►第2条修订为： "使用静脉对比剂的腹部多相CT/MRI"
►第8条修订为： "Esophagodenoscopy Esphagogastroduodenoscopy食管胃十二指肠镜检查"
►第8条修订为： "考虑活检"
●不可切除患者的主要治疗
►局部治疗，增加2个选项： "EBRT" 和 "动脉灌注治疗"
●修订了脚注 "h"：“全身或动脉内化疗（联合或不联合全身化疗）可用于临床试验或有经验的中心。” （也适用于INTRA-2）
●增加脚注"j"： "见放疗原则 (GALL-C)." (也适用于INTRA-2)
●增加脚注 "k"： "见局部治疗原则 (HCC-E)." (也适用于INTRA-2)
INTRA-2
●标题修订为： "辅助治疗"
►对于"镜下切缘(R1) 或区域淋巴结阳性"，增加 "临床试验" 选项。
►对于 "局部残留病灶(R2 切除)"患者,“吉西他滨/顺铂联合治疗”证据级别从1类改为2A类。删除该条，化疗方案现在列在脚注"l"。
●监测
►修订了路径：“如果临床指示，前2年，每6个月考虑一次影像检查，然后每年一次直至5年”（也适用于EXTRA-2）
肝外胆管癌
EXTRA-1
●检查
►第2条修订为： "使用静脉对比剂的腹部/盆腔多相CT/MRI（评估血管浸润）"
►增加第9条："考虑查血清IgG4以排除自身免疫性胆管炎"
●增加脚注 "k" ："见放疗原则 (GALL-C)。" (也适用于 EXTRA-2)
EXTRA-2
●辅助治疗
►对 "切除后切缘阳性 (R1)或切除后肉眼残留病灶 (R2) 或区域淋巴结阳性”患者，"临床试验" 增加为一个选项。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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