NCCN恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2017.1版
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初始评估（MPM-1）
a.没有数据表明筛查可改善生存。
治疗前的评估（MPM-2）
临床I-III期且组织学为上皮型或混合型（MPM-2）
临床IV期或组织学为肉瘤型或不可手术（MPM-2）
b.CT成像进一步评估有无胸部，脊柱，膈肌或血管受累。
c.如果是N2，手术（和其他治疗）的预后明显较差。 手术切除只在临床试验中考虑，或者在具有MPM专业经验的中心进行。
d.由具有恶性胸膜间皮瘤诊疗经验的多学科团队进行评估。
e.PET-CT应在任何胸膜固定术前进行。
f.对于肿瘤负荷轻微的无症状患者，如果计划在出现症状或影像学检查进展时行化疗，可以考虑进行观察。
g.参见姑息治疗原则（MPM-A）。
h.参见化疗原则（MPM-B）。
临床I-III期，可手术（MPM-3）
i.参见手术原则（MPM-C）。
j.参见放射治疗原则（MPM-D）。
化疗原则 （MPM-A）
一线联合化疗方案
●培美曲塞* 500 mg/m2 d1
顺铂75 mg/m2 d1
每3周重复（1类证据）1
●培美曲塞500 mg/m2 d1
顺铂75mg/m2 d1
贝伐单抗15mg/kg d1
每3周重复，6个周期后
贝伐单抗维持治疗15 mg/kg每3周重复一次，直到疾病进展（1类证据）2,**
●培美曲塞* 500 mg/m2 d1
卡铂AUC =5 d1
每3周重复一次3-5,†
●吉西他滨1000-1250 mg /m2，d1,8和d15
顺铂80-100 mg/m2 ，d1
3〜4周重复治疗1次6,7
●培美曲塞* 500 mg/m2，每3周重复1次8
●长春瑞滨25-30 mg/m2，每周1次9
二线化疗方案
●培美曲塞*（如果一线化疗没有使用）（1类证据）10
可考虑重新使用，如果初始化疗时有良好的持续效果但是治疗被中断11
●长春瑞滨12,13
●吉西他滨13-15
注解
*培美曲塞为基础的化疗也可用于恶性腹膜间皮瘤和睾丸鞘膜间皮瘤。16
**培美曲塞/顺铂/贝伐单抗的联合化疗方案仅用于不可切除的疾病。
†卡铂/培美曲塞方案建议用于PS评分差和/或伴有合并症的患者。
参考文献
1. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, etal. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003;21:2636-2644.
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12. Stebbing J, Powles T, McPherson K, etal. The efficacy and safety of weekly vinorelbine in relapsed malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2009;63:94-97.
13. Zauderer MG, Kass SL, Woo K, etal. Vinorelbine and gemcitabine as second- or third-line therapy for malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2014;84:271-274.
14. Manegold C, Symanowski J, Gatzemeier U, etal. Second-line (post-study) chemotherapy received by patients treated in the phase III trial of pemetrexed plus cisplatin versus cisplatin alone in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2005;16:923-927.
15. van Meerbeeck JP, Baas P, Debruyne C, etal. A phase II study of gemcitabine in patients with malignant pleural mesothelioma. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. Cancer 1999;85:2577-2582.
16. Carteni G, Manegold C, Garcia GM, etal. Malignant peritoneal mesothelioma-Results from the International Expanded Access Program using pemetrexed alone or in combination with a platinum agents. Lung Cancer 2009;64:211-218.
支持治疗原则（MPM-B）
●胸腔积液：如果需要处理胸腔积液，可使用滑石粉胸膜固定术或置入胸腔导管。1
●戒烟的咨询和干预（http://www.smokefree.gov/）。 参见NCCN肺癌筛查指南。
●疼痛管理：参见NCCN成人癌症疼痛指南
●恶心/呕吐：参见NCCN止吐指南
●心理困扰：见NCCN抑郁处理指南
●参见NCCN姑息治疗指南
注解
1.如果计划行PET/CT，建议在胸膜固定术前行PET/ CT检查、且确认恶性胸膜间皮瘤（MPM）的诊断。 如果疑似MPM，请考虑由具有MPM诊疗经验的多学科团队进行评估。
手术原则1（MPM-C）
●应仔细评估患者是否适合手术，手术应该由经过认证的在治疗MPM方面经验丰富的胸部外科医生实施。
●对于准备手术治疗的患者，建议在潜在切口线上行单口胸腔镜检查。
●手术的目标是肿瘤肉眼上的完全减灭。细胞减灭术的目标是“肉眼完全切除”。换句话说，去除所有可见或可触及的肿瘤。在某些情况下，如多部位的胸壁侵犯，则达不到完全肿瘤切除的目标，此时手术应该终止。如果有可能消除大部分的肿瘤，有利于术后治疗，并发症轻微，手术应该继续。
●手术的选择有：1）胸膜切除术/剥除术（P / D）+纵隔淋巴结取样，其定义为完全切除胸膜和全部肉眼可见肿瘤± 心包膜和/或横隔膜整体切除和重建;和2）胸膜外全肺切除术（EPP），其定义为胸膜，肺，同侧的隔膜，通常还包括心包的整体切除。纵膈淋巴结取样至少包括3站淋巴结。
●许多研究发现组织学为肉瘤样和混合型是MPM任何手术或非手术治疗手段的预后不良因素，是EPP或P / D的禁忌症。
●对于良好组织学类型（如上皮型）的早期疾病（局限于胸膜包膜，无N2淋巴结受累），P/D可能比EPP更安全，但不清楚哪个更好。选择存在争议，需要权衡利弊，综合考虑肿瘤组织学，肿瘤范围，患者肺功能储备，以及可用的术后辅助和术中治疗策略。 P/D和EPP均是合理的手术治疗选择，可考虑在谨慎选择的需要完整肿瘤细胞减灭术的患者中实施。2-5
●如果为N2或混合组织学类型的肿瘤，手术（和其他治疗）的预后也较差。手术切除只应在临床试验中或具有丰富MPM诊疗经验的中心实施。
●对于更晚期的患者，如果技术上可行，肺部保护手术（如P / D）可降低围手术期死亡的风险，为实现完全肿瘤切除的目的，该术式是可接受的。
●术中辅助治疗，如热化疗或光动力治疗，仍在研究中，但对这些局部进展期疾病，被仍为是合理的多学科治疗方法。
●手术恢复后，患者应考虑辅助治疗，可能包括化疗和RT，这取决于术前治疗的方案和术后的病理结果。
参考文献
1. Rice D, Rusch V, Pass H, etal. Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: A consensus report of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest Group. J Thorac Oncol 2011;6:1304-1312.
2. Flores RM, Pass HI, Seshan VE, etal. Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:620-626.
3. Spaggiari L, Marulli G, Boyolato P, etal. Extrapleural pneumonectomy for malignant mesothelioma: an Italian multicenter retrospective study. Ann Thorac Surg 2014;97:1859-1865.
4. Flores RM, Riedel E, Donington JS, etal. Frequency of use and predictors of cancer-directed surgery in the management of malignant pleural mesothelioma in a community-based (Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER]) population. J Thorac Oncol 2010;5:1649-1654.
5. Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, etal. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol 2011;12:763-772.
放射治疗原则（MPM-D）
一般原则
●有关放疗的建议应由放射肿瘤学家提出。
●在手术后和/或与化疗联合行放疗（RT）的最佳时机应进行多学科讨论，多学科团队应包括放射肿瘤医生，外科医生，肿瘤内科医生，影像学专家和肺内科医生。
●对于接受EPP术后的可切除MPM患者，一般情况良好者推荐行辅助RT以改善局部控制。1-6
●可使用PET扫描辅助放疗计划的实施。
●RT可用于预防胸腔穿刺后沿穿刺通道的复发。
●RT是缓解胸痛，支气管或食管梗阻，或与间皮瘤相关的其他部位症状的有效的姑息治疗措施。
●当存在局限性的或手术残留的病灶时，整个半胸部的高剂量RT未显示生存获益，并且导致明显的毒性反应。1,5,6在这种情况下或P / D之后通常不推荐RT。胸膜切除术/剥脱术(P/D)后，可考虑在有经验的治疗中心，由精通相关治疗的专家行半胸调强放疗。7
●与放疗相关的缩略语和缩写与非小细胞肺癌放疗原则中列出的相同。请参见NCCN非小细胞肺癌指南。
放疗剂量和照射体积
●放疗的剂量应基于治疗的目的。
参见常规分割放射治疗的推荐剂量（MPM-D 2 of 3）。
●根据边缘状态，EPP后的辅助放疗剂量应为50-60Gy，每次1.8-2.0Gy。整个半胸部给予54 Gy，胸廓切口和胸腔引流管的部位是可以较好耐受的。6,8如果实现 50Gy的剂量照射有困难，应尽一切努力至少给予40 Gy的剂量。1
●如果邻近正常组织器官的剂量可以限制在耐受范围内，则对肉眼残留的病灶，推量至≥60Gy。除了覆盖胸腔内的手术区域，术后放疗的靶区还应包括手术瘢痕和胸壁活检的通道。9-11
●对间皮瘤相关的胸痛，每日4 Gy的分次量似乎比少于4 Gy的分次量更有效。10,12，尽管用于姑息性放疗的最优分次量和总剂量仍不清楚。
●对于手术区域的预防性放疗，推荐总剂量21 Gy（3 x 7 Gy）。9,13对于残余肿瘤，经验丰富的研究者已尝试使用近距离放射治疗或术中外照射放疗与手术结合的治疗方式。
常规分割放疗的推荐剂量
治疗类型 | 总剂量 | 分次量 | 治疗疗程 |
EPP术后放疗 | |||
阴性切缘（R0） | 50-54Gy | 1.8-2Gy | 4-5周 |
R1或R2 | 54-60Gy | 1.8-2Gy | 5-6周 |
姑息性放疗 | |||
胸壁复发结节导致的胸痛
| 20-40Gy 或30Gy | ≥4 Gy 3Gy | 1–2 周 2 周 |
多发脑或骨转移 | 30Gy | 3Gy | 2 周 |
胸膜切除术/剥脱术后放疗 | |||
阴性切缘 | 40-50.4Gy | 1.8-2.0Gy | 5-6周 |
R1 | 50-54Gy | 1.8-2.0Gy | 5-6周 |
EPP术后放疗指针：ECOG PS≤1;肺功能状态良好; 通过肾核素显像证实对侧肾功能良好; 腹部，对侧胸部或其他任何地方没有病灶。需要吸氧的患者不应行辅助放疗。
放疗技术
●综合考虑靶区和临床相关正常组织的耐受性，推荐适形放疗技术（IMRT）。7,14
●CT模拟引导下的，调强放射治疗（IMRT）或常规光子/电子放疗均是可接受的。8 IMRT是一种更有希望的治疗技术，可实现适形度更高的高剂量放疗和改善半胸照射的剂量分布。 IMRT或其他的现代放疗技术（例如托姆或质子放疗）只能在有经验的诊疗中心或按照流程使用。当应用IMRT时，应严格遵循NCI和ASTRO / ACR的 IMRT指南。15,16应特别注意减少对侧肺的照射剂量，17因为IMRT的致命性放射性肺炎的风险在不严格剂量控制的情况下，发生率过高。18应尽量降低平均肺剂量，推荐<8.5Gy。低剂量肺体积应最小化。19
●肿瘤靶区（GTV）应包括任何肉眼可见的肿瘤。术后辅助放疗应包括手术银夹（指示残余肿瘤）
●EPP或P/D后辅助放疗的临床靶区（CTV）应包括整个胸膜表面（对于部分切除的患者），手术银夹标记区域，和任何有残留病灶的潜在部位。
●不推荐广泛选择性的淋巴结照射（全纵隔和双侧锁骨上淋巴结区）。
●计划靶区（PTV）应考虑目标运动和日常摆位误差。PTV定位应基于个体患者的运动，使用的模拟技术（有或无包含运动）和每个诊疗机构每日设置的重复性。
参考文献
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5. Baldini EH, Recht A, Strauss GM, etal. Patterns of failure after trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 1997;63:334–338.
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17. Rice DC, Stevens CW, Correa AM, etal. Outcomes after extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2007;84:1685–1692; discussion 1692–1693.
18. Allen AM, Czerminska M, Jänne PA, etal. Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:640–645.
19. Krayenbuehl J, Oertel S, Davis JB, Ciernik IF. Combined photon and electron three-dimensional conformal versus intensity-modulated radiotherapy with integrated boost for adjuvant treatment of malignant pleural mesothelioma after pleuropneumonectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:1593–1599.
分期（ST-1）
弥漫性恶性胸膜间皮瘤*的国际间皮瘤研究组(IMIG) 分期（AJCC，2010年第7版）
T 原发性肿瘤
TX 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤的证据
T1 肿瘤局限于同侧壁层胸膜+/-纵隔胸膜及+/-膈肌胸膜侵犯
T1a 脏层胸膜未受累
T1b 脏层胸膜受累
T2 同侧胸膜的壁层，纵膈胸膜，膈肌胸膜和脏层均有侵犯同时伴有
以下至少一项受侵：
●膈肌的牵涉
●脏层胸膜肿瘤直接侵犯肺实质
T3局部晚期但潜在可切除肿瘤。
同侧胸膜的壁层，纵膈胸膜，膈肌胸膜和脏层均有侵犯同时伴有以
下至少一项受侵：
● 胸内筋膜受侵
● 纵膈脂肪受侵
● 孤立的、可完全切除的胸壁软组织病灶
●心包的非全层侵犯
T4局部进展，不可切除的肿瘤。
同侧胸膜的壁层，纵膈胸膜，膈肌胸膜和脏层均有侵犯同时伴有以
下至少一项受侵：
● 胸壁弥漫的或多发的肿瘤灶，伴或不伴直接的肋骨破坏;
● 肿瘤穿透膈肌直接侵犯腹膜
● 直接侵犯对侧胸膜
●肿瘤直接侵犯纵隔器官
● 肿瘤直接侵犯脊柱
●肿瘤直接侵犯到脏层心包，伴或不伴有心包积液，或肿瘤侵犯心
肌。
N 区域淋巴结
Nx区域淋巴结无法评估。
N0无区域淋巴结受侵。
N1同侧肺门淋巴结受侵。
N2隆凸下或同侧纵隔淋巴结受侵，包括同侧内乳淋巴结和膈周淋巴结。
N3对侧纵隔、对侧内乳、同侧或对侧锁骨上淋巴结受累。
M 远处转移
Mx远处转移无法评估。
M0无远处转移。
M1有远处转移。
解剖分组/预后分期
分期 | T | N | M |
I | T1 | N0 | M0 |
IA | T1a | N0 | M0 |
IB | T1b | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T1,T2 | N1 | M0 |
T1,T2 | N2 | M0 | |
T3 | N0, N1, N2 | M0 | |
IV | T4 | Any N | M0 |
Any T | N3 | M0 | |
Any T | Any N | M1 |
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