NCCN阴茎癌临床实践指南2017.1版（2）

原创 2017-04-02 黄志锋 指南解读

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保留阴茎治疗方法的原则

（PN-A）

Tis，Ta和T1阴茎癌病变可能适合保留阴茎器官的治疗手段，包括局部治疗，局部广泛切除，激光治疗，阴茎头切除术（glansectomy）和莫氏（Mohs)手术。

局部治疗¹

●对于Tis或Ta疾病患者：

◊5%咪喹莫特,夜间用，每周3次× 4–16周。

◊5%5-FU 霜, 每日2次× 2–6 weeks.

激光治疗（2B类证据）

●治疗性激光（CO2，Nd：YAG和KTP）用于治疗部分选择的原发阴茎肿瘤患者（临床分期Tis，Ta和T1,1-2级）已有报道具有可接受的结果。

●对可能受影响的生殖器皮肤，围手术期可使用3％-5％乙酸，用于鉴定人乳头瘤病毒（HPV）感染的皮肤的疑似位点，感染的位点接触乙酸后变白，这些变白的区域（acetowhite)适合作为激光消融的靶区。

●在阴茎激光治疗期间，建议使用烟羽抽吸装置，以最大程度减少HPV和其他病毒颗粒以及与燃烧相关的致癌物质的接触。

●以下表格列出的是常用于治疗阴茎癌的治疗性激光及推荐的设置。

	CO2	Nd:YAG	KTP
类型	气体	固态	固态
波长	10,600nm	1,064nm	532nm
组织穿透	0.1mm	3-4mm	1-2mm
常用设置	光点尺寸：3 mm 功率：5-10 W 脉冲：连续或超脉冲100-200Hz	光点尺寸：5 mm 功率：40 W 脉冲持续时间：1 ms 脉冲频率：10-40Hz	光点尺寸：400或600 um 功率：5-10 W 脉冲持续时间：10-20 ms 重复频率：2Hz

局部广泛切除

●早期阴茎癌局限于皮肤，没有浸润或很浅（临床分期Tis, Ta, T1).

●广泛局部切除的手术切缘取决于阴茎肿瘤的位置。

►体部的阴茎肿瘤可能行广泛的局部切除，有或没有环切。

►对于包皮远端的肿瘤，单纯行包皮环切除术可能是合理的。

●完全切除皮肤获得宽的阴性切缘是必须的，并且可能需要使用分层皮肤移植（STSG）或全层皮肤移植（FTSG）（如果无法完成基本的无张力吻合）。

●如果手术切缘阳性，低级别肿瘤患者可能要考虑再切除。

●在严格筛选的患者，可以考虑龟头重建。

阴茎头切除术（Glansectomy）

●对于在龟头或包皮的远端肿瘤（临床分期Ta，Tis和T1），部分选择性患者可考虑行阴茎头切除术。

►对于Ta或Tis疾病患者，阴茎全切除术是2B类推荐。

►对于T1,G1-2疾病患者，除非能确保根治性完整切除肿瘤，获得阴性切缘，不推荐行阴茎头切除术。

●阴性手术切缘应通过海绵体床和尿道残端的冷冻切片确定。

●在某些情况下，可以用过中厚皮片（STSG）或全层皮片（FTSG）重建龟头。

莫氏（Mohs）显微外科手术(2B类证据)

●在一些选择性患者²，莫氏手术可以作为广泛局部切除的替代方案。

►薄层切除皮肤肿瘤，通过显微镜下观察直到组织层肿瘤阴性。

►可以提高精度，虽然分期高的疾病成功率下降。

●对于近端的小的浅表性病灶，病灶风险相当低，为了避免阴茎全切除，莫式手术可能是首选。

参考文献

1.McGillis ST1, Fein H. Topical treatment strategies for non-melanoma skin cancer and precursor lesions. Semin Cutan Med Surg 2004;23:174-183.

2.Shindel AW, Mann MW, Lev RY, et al. Mohs micrographic surgery for penile cancer: management and long-term followup. J Urol 2007;178:1980-1985.

手术原则（PN-B）

阴茎切除术

●阴茎部分切除术应被视为高级别原发性阴茎肿瘤的标准治疗，前提是保留功能性阴茎残端并且获得阴性切缘。如果不可能进行阴茎部分切除术，应进行阴茎全切除术。

●如果浸润到阴茎海绵体，需要进行阴茎部分或全切除术，以获得阴性切缘。

●建议行手术中冷冻切片以确定阴性切缘。

腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结的手术管理

●没有可触及的腹股沟淋巴结的阴茎癌患者，如果在原发阴茎肿瘤发现以下淋巴结转移的高风险特征，则指示进行标准或改良的ILND或DSNB：

►淋巴血管浸润

►≥pT1G3 或 ≥T2,任何级别

►低分化>50%

●DSNB仅当治疗医生具有这方面的经验时，才推荐进行。

●如果DSNB发现阳性淋巴结，建议进行ILND。

●对于ILND发现阳性腹股沟淋巴结≥2枚的患者或最终病理结果发现结外浸润的患者，在ILND的同期或二期应考虑行同侧PLND，

●对于ILND发现阳性腹股沟淋巴结≥4枚（两侧总计），应在ILND 的同期或二期行双侧PLND。¹

●有关ILND和PLND的详细信息，请参阅讨论。

参考文献

1.Zargar-Shoshtari K, Djajadiningrat R, Sharma P, etal. Establishing criteria for bilateral pelvic lymph node dissection in the management of penile cancer: lessons learned from an international multicenter collaboration. J Urol 2015;194:696-701.

放射治疗原则（PN-C）

主要放疗/化放疗(保留阴茎)

T1-2, N0

如果肿瘤<4cm

●环切除术后行下述的一种：

►近距离放疗^1,2（2B类推荐）（组织内植入）：

或

►EBRT (2B类推荐): 总剂量65-70 Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体（bolus）放置在阴茎原发病变和周围2cm的皮肤。

组织填充模体（bolus）：用组织替代材料制成的组织补偿模体，直接放在射野入射侧患者皮肤上，用于改变患者皮肤不规则轮廓对体内靶区或重要器官剂量分布的影响，提供附加的对线束的散射、建成或衰减。

►EBRT +同步化疗(3类推荐)：³ 总剂量65-70 Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体（bolus）放置在阴茎原发病变和周围2cm的皮肤。

►对非手术候选者或拒绝手术治疗的患者考虑行腹股沟淋巴结预防性EBRT。

如果肿瘤≥4 cm

●环切除术后行下述的一种:

►EBRT +同步化疗(3类推荐)：³ 对阴茎体的一部分或全部（取决于病变的体积和范围）和盆腔/腹股沟淋巴结区行 45-50.4 Gy照射，然后对原发病灶和周围2cm推量照射（总剂量60-70Gy)

或

►对部分筛选的患者行近距离放疗（2B类推荐），并行仔细的治疗后监测。

T3-4 或 N+ (手术不可切除)

●环切术后行：

►EBRT +同步化疗(3类推荐)：³ 对整个阴茎体、盆腔淋巴结、双侧腹股沟淋巴结区行 45-50.4 Gy照射，然后对原发病灶和周围2cm和肉眼可见的淋巴结增大区行推量照射（总剂量60-70Gy)

切除术后原发部位切缘阳性

●术后EBRT: 对原发部位和手术瘢痕区行 60-70 Gy照射（对于切缘距离肿瘤近的患者可考虑观察）

●如果没有行淋巴结清扫或淋巴结清扫不充分，行双侧腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结放疗。

●对部分筛选的患者可考虑行近距离放疗。

辅助化放疗

●腹股沟淋巴结和/或盆腔淋巴结阳性

►腹股沟淋巴结大块患者或盆腔淋巴结增大的患者建议行辅助化放疗;³对于腹股沟淋巴结可触及但不大的pN2-3患者（2B类推荐）或腹股沟区局部复发的患者（2B类推荐）考虑行辅助放化疗。

►腹股沟和盆腔淋巴结区EBRT照射剂量为 45–50.4 Gy.

►对于肉眼可见增大的淋巴结和结外浸润的区域行推量照射，总剂量为 60-70 Gy。

►如果切缘阳性，对原发部位进行治疗。

参考文献

1.Crook J, Ma C, Grimard L. World J Urol 2009;27:189-196.

2.de Crevoisier R, Slimane K, Sanfilippo N, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1150-1156.

3.关于潜在的放射增敏剂和联合方案，参见化疗原则（PN-D,2-2)。

化疗原则（PN-D）

在ILND或PLND之前的新辅助化疗

●如果转移性阴茎癌行FNA结果阳性，TIP（紫杉醇，异环磷酰胺和顺铂）是腹股沟淋巴结（固定或活动）≥4cm患者的新辅助化疗标准方案。¹

►初始原发肿瘤不可切除（T4）的患者同能通过化疗降期。

●Tx,N2-3,M0的阴茎癌可接受4疗程的TIP方案新辅助治疗。稳定或缓解的患者应接受以治愈为目标的巩固手术。II期患者接受新辅助治疗的缓解率为50％。计划接受TIP新辅助治疗的预期长期无进展生存率为36.7％。无进展生存期和总生存期的改善与化疗的客观反应有关。²

ILND 或PLND后的辅助化疗

●没有充分的数据证明需要行辅助化疗。通过从新辅助数据推断，如果在术前未接受TIP并且病理显示高风险特征，给予4个疗程的辅助治疗是合理的。 5-FU联合顺铂可考虑作为辅助治疗中TIP的替代方案。

（见可触及增大腹股沟淋巴结患者的管理,PN-5）

对于有高风险特征的患者也可考虑行辅助EBRT或化放疗。

●高风险特征包括以下任何特征之一：

►盆腔淋巴结转移

►结外浸润

►双侧腹股沟淋巴结受侵

►淋巴结转移瘤>4cm

转移/复发

●TIP是转移性阴茎癌患者的合理一线治疗，包括远处转移患者的姑息治疗。²

●5-FU +顺铂用于治疗转移性阴茎癌时间已久，可被认为是TIP的替代方案。³它对某些患者似乎有效，但受限于毒副作用的影像，需要减少剂量。⁴

●含博莱霉素的方案可能产生严重的毒副作用，不再推荐。⁵

●尚没有关于工业化国家阴茎癌罕见的随机临床试验。

二线治疗

●尚没有标准的二线治疗方案。

●首选临床试验。支持姑息治疗作为二线治疗的证据有限。⁶在一些筛选的患者，可以考虑使用紫杉醇⁷或西妥昔单抗⁸，特别是如果以前没有用类似的药物治疗。

首选的联合化疗方案

TIP²（首选）

紫杉醇：175mg / m 2，静脉输注3小时以上，第1天；

异环磷酰胺： 1200 mg / m2 ，静脉输注2小时以上，第1-3天；

顺铂：25mg / m 2，静脉输注2小时以上，第1-3天；

每3-4周重复一次

5-FU +顺铂⁴（不建议用于新辅助治疗）

5-FU： 800–1000 mg/m2/d，持续静脉输注，第1–4天或第2-5天；

顺铂：70-80mg / m 2 ，静脉输注，第1天

每3-4周重复一次

放射增敏剂和联合方案⁹（放化疗）

●首选

►单药顺铂，或顺铂联合5-FU

●备用选项

►丝裂霉素C + 5-FU

►卡培他滨（用于姑息治疗）

参考文献

1.Pettaway CA, Pagliaro L, Theodore C, Haas G. Treatment of visceral, unresectable, or bulky/unresectable regional metastases of penile cancer. Urology 2010;76:S58-65.

2.Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D, etal. Neoadjuvant paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy for metastatic penile cancer: a phase II study. J Clin Oncol 2010;28:3851-3857.

3.Hakenberg OW, Compérat EM, Minhas S, Necchi A, Protzel C, Watkin N; European Association of Urology. EAU guidelines on penile cancer: 2014 update. Eur Urol 2015;67:142-150.

4.Di Lorenzo G, Buonerba C, Federico P, etal. Cisplatin and 5-fluorouracil in inoperable, stage IV squamous cell carcinoma of the penis. BJU Int 2012;110(11 Pt B):E661-6.

5.Haas GP, Blumenstein BA, Gagliano RG, etal. Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study. J Urol 1999;161:1823-1825.

6.Wang J, Pettaway CA, Pagliaro LC. Treatment for metastatic penile cancer after first-line chemotherapy failure: analysis of response and survival outcomes. Urology 2015;85:1104-1110.

7.Di Lorenzo G, Federico P, Buonerba C, etal. Paclitaxel in pretreated metastatic penile cancer: final results of a phase 2 study. Eur Urol 2011;60:1280-1284.

8.Carthon BC, Ng CS, Pettaway CA, Pagliaro LC. Epidermal growth factor receptor-targeted therapy in locally advanced or metastatic squamous cell carcinoma of the

penis. BJU Int 2014;113:871-877.

9.Pagliaro LC, Crook J. Multimodality therapy in penile cancer: when and which treatments? World J Urol 2009;27:221-225.

分期（ST-1）

阴茎癌TNM分期

（AJCC，2017年第7版）

原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评估 T0 未发现原发肿瘤 Ta 非浸润性疣状癌 Tis 原位癌 T1a 肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且没有不良分化（如Grade 3或4） T1b 肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差 T2 肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体 T3 肿瘤侵犯尿道 T4 肿瘤侵犯其他相邻组织结构
区域淋巴结(N)
临床分期定义* cNx 局部淋巴结不能评估 cN0 未发现局部淋巴结转移 cN1 可触及单个活动的腹股沟淋巴结 cN2 可触及多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移 cN3 单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结转移病理分期定义* cNx 局部淋巴结不能评估 cN0 未发现局部淋巴结转移 cN1 单个腹股沟淋巴结转移 cN2 多个或双侧腹股沟淋巴结转移 cN3 结外浸润或单侧或双侧盆腔淋巴结转移 *注意：病理分期的定义基于活检或手术切除
远处转移(M)*
Mx 不能评估远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移
解剖分期/预后分组
0期	TisN0M0 TaN0M0
I期	T1aN0M0
II期	T1bN0M0 T2N0M0 T3N0M0
IIIA期	T1-3N1M0
IIIB期	T1-3N2M0
IV期	T4Any NM0 Any TN3M0 Any TAny NM1