NCCN止吐临床实践指南2017.1版（1）
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目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 + 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！
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目录
《NCCN止吐临床实践指南》从2016.2版更新到2017.1版的更新内容包括：
AE-1
●预防恶心/呕吐是目标：
►修改：“接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心/呕吐（急性恶心<24小时vs.延迟性恶心> 24小时）的风险仍可能分别持续2天和3天”
●癌症患者其他潜在致吐因素，增加“分泌过多（如头颈部肿瘤患者）”这一新条目。
AE-2
●静脉抗肿瘤药物的致吐潜能
►高致吐风险药物新增：
◊ 将AC联合方案定义为含有蒽环类和环磷酰胺的任何化疗方案
◊ 卡铂AUC≥4
►中致吐风险药物新增：
◊ 卡铂AUC <4
AE-3
●静脉抗肿瘤药物的致吐潜能
►低致吐风险药物新增：
◊ 阿替珠单抗
AE-4
●口服抗肿瘤药物的致吐风险
►中-高度致吐风险，增加（呕吐频率≥30％）和：
◊ 鲁卡帕尼（Rucaparib）
►最小-低度致吐风险，增加（呕吐频率<30％）和：
◊ Venetoclax
AE-5，AE-6和AE-7
●更新了方案并重新排版如下页面：
◊ 高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防f,g,h,i,j
◊ 中致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防f,g,h,i,j
●将注释移至AE-7
AE-5
●高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防
●新增，选项F第1天
► 125 mg 口服 一次或福沙吡坦150 mg 静脉注射 一次t, u
►5-HT3受体拮抗剂（任选一种）：
◊ 帕洛诺司琼0.25mg 静脉注射 一次
◊ 格拉司琼10 mg 皮下注射 一次，或2 mg 口服 一次，或0.01 mg/kg（最大剂量1 mg）静脉注射 一次，或化疗第一次给药前24-48 h使用3.1 mg/24 h透皮贴剂。
◊ 昂丹司琼16-24 mg 口服 一次或8-16 mg 静脉注射 一次
◊ 多拉司琼100 mg口服 一次
►地塞米松12 mg口服/静脉注射 一次i, m
►奥氮平10 mg 口服一次s
●新增，选项F第2，3，4天
►第2、3天80 mg 口服 1/日（若第1天口服）
►第2、3、4天地塞米松8 mgi,m，口服/静脉注射 1/日
►第2、3、4天奥氮平10 mg 口服 1/日s
AE-7
●新增：“格拉司琼缓释注射液是一种独特配方，它拥有基于聚合物的药物输送系统。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行剂量互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期延长，因此使用间隔不得少于1周。”
●新增：半衰期长，因此给药间隔不得少于2周。
●新增参考文献：Navari RM，Qin R，Ruddy KJ，et al. Olanzapine for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2016; 375：134-142.
●新增：老年人或过度镇静患者可考虑使用奥氮平5 mg。（Hashimoto H，Yanai T，Nagashima K，et al. A double-blind randomized phase II study of 10 versus 5 mg olanzapine for emesis induced by highly emetogenic chemotherapy with cisplatin [abstract]. J Clin Oncol 2016; 34：Abstr 10111）.参见止吐药物的药理学因素（AE-B）。
●当上一化疗周期使用了含奥氮平（E）或NK1拮抗剂的方案（A，B，C或D），呕吐仍存在时，考虑升级到选项（F）。参见突破性呕吐的管理原则（AE-C）。
AE-8
●新增本节删除了“必要时q6 h”。
AE-9
●新增口服化疗药物-呕吐的预防，更改了昂丹司琼的剂量，从16-24mg改为8-16mg（总量）口服 1/日。
●新增增加“下一周期初始治疗考虑升级为更高级别的止吐治疗。”
●新增低度至最小致吐风险-移除氟哌啶醇1-2 mg 口服，必要时q4 h或q6 h
AE-10
●化疗所致恶心/呕吐的突破性治疗：
►调整奥氮平剂量为5-10 mg 口服 1/日，增加为（1类推荐）指定
►调整屈大麻酚用法为5-10 mg 口服 q4-6 h 5-10 mg 口服 q3-6 h
►调整东莨菪碱剂量为1.5 mg透皮贴剂 1贴 q72 h
►增加脚注：“不作为急性和延迟性呕吐预防方案的一部分。Navari RM，Nagy CK，Gray SE. The use of olanzapine versus metoclopramide for the treatment of breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer 2013; 21：1655-1663.”
AE-12
●预期性恶心/呕吐，增加“避免可能加重症状的刺激性气味。”
AE-A（1/2）
●增加“地塞米松保守策略-接受MEC或不含顺铂HEC的患者，尤其是具备极少CINV危险因素或激素不耐受的患者，限制地塞米松仅在第1天使用是一种选择，并且可能与止吐控制率显著降低无关。”参考文献如下：
►Matsuzaki K，Ito Y，Fukuda M，et al. J Clin Oncol 2016;34: abstract10019.
►Rolia F，Ruggeri B，Ballatori E，et al. J Clin Oncol, 2014;32:101-106.
►Aapro M，Fabi A，Nole F，etal. Ann Oncol. 2010; 21:1083-1088.
►Celio L，Bonizzoni E，Bajetta E，etal. Supportive Care Cancer. 2013; 21: 565–573.
AE-A（2/2）
●增加“格拉司琼缓释注射液”
►格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行剂量互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得少于1周。
►在与地塞米松联用预防中度或高度致吐风险化疗后急性和延迟性CINV方面，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效不逊于单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg。
►在与地塞米松和福沙吡坦联用预防高致吐风险化疗后延迟性CINV方面，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效优于单次静脉注射昂丹司琼。
►参考文献Raftopoulos H, Cooper W, O’Boyle E, et al. Comparison of an extended-release formulation of granisetron (APF530) versus palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with moderately or highly emetogenic chemotherapy: results of a prospective, randomized, doubleblind, noninferiority phase 3 trial. Supportive Care Cancer 2015;23:723-732.
►参考文献Schnadig ID, Agajanian R, Dakhil C, et al. APF530 (granisetron injection extended-release) in a three-drug regimen for delayed CINV in highly emetogenic chemotherapy. Future Oncol 2016;12:1469-1481.
►增加“当止吐方案中不含NK-1拮抗剂时，帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液则属于需优先选择的5-HT3 RA。”
►增加“半衰期长，因此给药间隔不得少于2周。”
AE-B（1/3）
●5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）：
►移除：“多拉司琼、格拉司琼和昂丹司琼可能会增加心电图QT间期延长的风险。”
►增加：“根据给药途径和剂量，5-HT3 RAs可能增加心电图QT间期延长的风险。帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液和格拉司琼透皮贴的药物包装插页不含此类警告。”
►增加：“临床经验总结（clinical pearl)：帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴或缓释注射液治疗后的注射间期，5-HT3 RAs在突破性治疗方面表现出有限的疗效，突破性止吐治疗需关注药物发挥作用的不同机制。”
►修改：“临床经验总结：非镇静类药物最常见的副作用是头痛和便秘。最佳药效详见编制目录管理，而非按需给药。教育患者便秘及其处理方法。”
●糖皮质激素
►修改：“免疫治疗和细胞治疗期间不推荐使用糖皮质激素止吐。药物如白细胞介素、干扰素、易普利单抗、纳武单抗和派姆单抗。
►增加“糖尿病患者慎用”。
AE-B（2/3）
●奥氮平
►修改：“避免伴随症状 请谨慎开具奥氮平联合甲氧氯普胺或氟哌啶醇此类处方，因为过度阻断多巴胺会增加锥体外系症状（EPS）的风险。随机临床研究证实，针对突破性CINV，间断使用吩噻嗪类止吐药物（氯丙嗪或异丙嗪）是安全的，应用奥氮平需谨慎。”
► “与其他延长QT间期的药物联用时，奥氮平可能会增加心电图QT间期延长的风险。”
►移除：“奥氮平与葡萄糖失调相关；考虑在使用前监测血糖，并作为临床监控指标。
►增加：“研究表明，镇静大多在第2天即可发现，并随着时间的推移而改善。Hashimoto H, Yanai T, Nagashima K, etal. A double-blind randomized phase II study of 10 versus 5 mg olanzapine for emesis induced by highly emeotgenic chemotherapy with cisplatin [abstract]. J Clin Oncol 2016;34 Abstract 10111. (AE-5 and AE-6). Navari RM, Qin R, Ruddy KJ, et al. Olanzapine for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2016; 375:134-142.”
●吩噻嗪类
►修改“避免 谨慎开具氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇的任何联用处方，因为过度阻断多巴胺会增加EPS的风险。
AE-B（3/3）
●甲
►修改：“临床经验总结：甲氧氯普胺会促进肠蠕动，可能引起腹泻，也能治疗胃肌轻瘫。”
AE-C
●修改：“必要时可能需要交替应用多种药物并错开给药时间和给药途径，比如多巴胺拮抗剂（如吩噻嗪类、奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）、糖皮质激素、劳拉西泮等。”
●增加：“考虑NK1拮抗剂和奥氮平联用方案；详见高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防（AE-6），选项F（AE-5）。”
●增加：“5-HT3 RA具有不同的药代学/药效学以及不同的代谢途径，这可能解释其在特定人群中的疗效不同。”
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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