NCCN止吐临床实践指南2017.1版（5）
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目录
多日化疗呕吐的管理原则1
（AE-A）
概要
●接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，致吐潜能与化疗药物的种类及使用顺序相关。特别是化疗首日过后直至疗程结束，急性和延迟性呕吐可能存在重叠，因此难以每天推荐特定的止吐方案。
●化疗后延迟性呕吐的风险期也取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能。
●在设计止吐方案时要考虑实际问题，需考虑管理环境（如，住院病人和门诊病人），优化给药途径（肠胃外，口服或透皮），5-HT3 RA的作用持续时间及适当的剂量间隔，每日给予止吐药物的耐受性（如，糖皮质激素），依从性/顺应性的问题及个体风险因素。
一般原则
糖皮质激素
●对于中致吐性化疗（MEC）或高致吐性化疗（HEC），地塞米松应每日给药一次（口服或静脉注射），对于可能引发延迟性呕吐的方案，化疗后应持续给药2-3天。
●若化疗方案中已包含糖皮质激素，地塞米松则需要调整剂量或不用。
●地塞米松保守策略-接受MEC或不含顺铂HEC的患者，尤其是具备极少CINV危险因素或激素不耐受的患者，限制地塞米松仅在第1天使用是一种选择，并且可能与止吐控制率显著降低无关。2,3,4,5
5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
●5-HT3 RA使用于中度或高致吐风险化疗之前（和之后）。5-HT3 RA的重复给药频率或必要性取决于所选药物的类型及给药方式（肠胃外/口服/透皮）。
●帕洛诺司琼
►在3天化疗方案之前，单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg即可，无需多日口服或静脉注射另一种5-HT3 RA。
►根据可靠证据，重复给予帕洛诺司琼0.25 mg IV是安全的。
►在疗效方面，仅有限数据支持多日给药。6
●格拉司琼缓释注射液：
►格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行剂量互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得少于1周。
►在与地塞米松联用预防中度或高度致吐风险化疗后急性和延迟性CINV方面，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效不逊于单次静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg。7
►与地塞米松和福沙吡坦联用预防高致吐风险化疗后延迟性CINV时，单次皮下注射格拉司琼缓释注射液10 mg的疗效优于单次静脉注射昂丹司琼。8
●当不含NK1拮抗剂的止吐方案中需要应用5-HT3 RA时，帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液属于优先选择的对象。7,9
NK1拮抗剂
●NK1拮抗剂可能适用于具有中度或高度致吐风险且与延迟性恶心和呕吐风险相关的多日化疗方案。
●对于单日化疗方案，阿瑞吡坦、福沙吡坦、奈妥吡坦或罗拉吡坦联用5-HT3 RA和糖皮质激素属1类证据（参见AE-5和AE-6）。
●如果选择阿瑞吡坦方案，仅少部分数据支持多日化疗后第4天和第5天使用阿瑞吡坦。
●一项针对生殖细胞肿瘤患者5天含铂方案化疗的小规模随机III期临床研究的数据支持阿瑞匹坦（125 mg第3天，80 mg 第4-7天）、5-HT3 RA（第1-5天）和地塞米松（20 mg 第1,2天）联用。10
●研究显示，重复给予福沙吡坦、奈妥吡坦和罗拉吡坦不可取。
●福沙吡坦、阿瑞吡坦和奈妥吡坦抑制地塞米松的代谢，并可能引起更高浓度的地塞米松。罗拉吡坦不抑制地塞米松的代谢。
●罗拉吡坦半衰期长，因此给药间隔不得少于2周。
注解：
1.专家组承认缺乏支持每一种临床方案的证据。需根据每种化疗方案和每位患者的个体情况来制定治疗方案。广泛了解止吐药和化疗药的可靠性临床资料、药理学、药效学和药代学，结合患者既往治疗的经验（如耐受性和疗效），这些都是将指导原则应用于临床实践的成功关键。
2.Matsuzaki K, Ito Y, Fukuda M, et al. Placebo-controlled phase III study comparing dexamethasone on day 1 to day 1-3 with NK1 receptor antagonist and palonosetron in high emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2016;34: abstract 10019.
3.Rolia F, Ruggeri B, Ballatori E, et al Aprepitant versus dexamethasone for preventing chemotherapy-induced delayed emesis in patients with breast cancer: A randomized double-blind study. J Clin Oncol 2014;32:101-106.
4.Aapro M, Fabi A, Nole F, et al. Double-blind, randomized, controlled study of the efficacy and tolerability of palonosetron plus dexamethasone for 1 day with or without dexamethasone on days 2 and 3 in the prevention of nausea and vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy. Ann Oncol 2010; 21(5):1083-1088.
5.Celio L, Bonizzoni E, Bajetta E, et al. Palonosetron plus single-dose dexamethasone for the prevention of nausea and vomiting in women receiving anthracycline/cyclophosphamide-containing chemotherapy: meta-analysis of individual patient data examining the effect of age on outcome in two phase III trials. Supportive Care Cancer 2013; 21(2): 565-573.
6.Giralt SA, Mangan KF, Maziarz RT, et al. Three palonosetron regimens to prevent CINV in myeloma patients receiving multiple-day high-dose melphalan and hematopoietic stem cell transplantation. Ann Oncol 2011;22:939-946.
7.Raftopoulos H, Cooper W, O’Boyle E, et al. Comparison of an extended-release formulation of granisetron (APF530) versus palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with moderately or highly emetogenic chemotherapy: results of a prospective, randomized, double-blind, noninferiority phase 3 trial. Supportive Care Cancer 2015 Mar; 23(3):723-732.
8.Schnadig ID, Agajanian R, Dakhil C, et al. APF530 (granisetron injection extended-release) in a threedrug regimen for delayed CINV in highly emetogenic chemotherapy. Future Oncol 2016;12:1469-1481.
9.Saito M et al. Palonosetron plus dexamethasone versus granisetron plus dexamethasone for prevention of nausea and vomiting during chemotherapy: a double-blind, double-dummy, randomised, comparative phase III trial. Lancet Oncol 2009 Feb;10(2):115-24.
10.Albany C, Brames MJ, Fausel C, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III crossover study evaluating the oral neurokinin-1 antagonist aprepitant in combination with a 5HT3 receptor antagonist and dexamethasone in patients with germ cell tumors receiving 5-day cisplatin combination chemotherapy regimens: a hoosier oncology group study. J Clin Oncol 2012;30:3998-4003.
止吐药物的药理学因素（按药物在指南中的顺序排列）
(AE-B）
为确保止吐药物的安全性和有效性，需对患者制定治疗计划，包括药物的选择、辅助药物的筛选、治疗的目标、操作说明和副作用管理制度以及依从性评估。本指南中许多止吐药物具有多种潜在的药物-药物或药物-疾病的相互作用。复核患者的医疗资料和药物包装插页，以便进行具体的互动和建议。
NK1拮抗剂
●福沙吡坦、阿瑞吡坦和奈妥吡坦抑制地塞米松的代谢，因此合用会增加地塞米松的血清水平。罗拉吡坦不与地塞米松相互作用。
●半衰期长，因此给药间隔不得少于2周。
●临床经验总结：NK1拮抗剂的地位在于预防CINV，而不是治疗CINV。延迟性CINV获益最大。
5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3 RA）
●根据给药途径和剂量，5-HT3 RAs可能增加心电图QT间期延长的风险1。帕洛诺司琼、格拉司琼缓释注射液和格拉司琼透皮贴的药物包装插页不含此类警告。
●FDA建议单次静脉注射昂丹司琼的最大剂量为16 mg。
●临床经验总结：帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴或缓释注射液治疗后的注射间期，5-HT3 RAs在突破性治疗方面表现出有限的疗效，突破性止吐治疗需关注药物发挥作用的不同机制。
●格拉司琼缓释注射液是一种基于聚合物药物输送系统的独特配方。这一配方特别适用于皮下给药，但是不能与静脉制剂进行剂量互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期长，因此使用间隔不得少于1周。
●临床经验总结：非镇静类药物最常见的副作用是头痛和便秘。最佳药效详见编制目录管理，并非按需给药。教育患者便秘及其处理方法。
糖皮质激素
●免疫治疗和细胞治疗期间不推荐使用糖皮质激素止吐。
●长期使用地塞米松时应仔细考虑相关副作用。
●地塞米松可能会使血糖升高；在治疗前需监测血糖，并遵循临床指征。
●糖尿病患者慎用。
●地塞米松可能引起消化不良；考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行抑酸治疗。
●临床经验总结：针对延迟性CINV患者，考虑根据临床需要适当延长地塞米松的疗程。权衡AM剂量以减少失眠。
不典型抗精神病类
●奥氮平
►请谨慎开具奥氮平联合甲氧氯普胺或氟哌啶醇之类的处方，因为过度阻断多巴胺会增加锥体外系症状（EPS）的风险。随机临床研究证实，针对突破性CINV，间断使用吩噻嗪类止吐药物（氯丙嗪或异丙嗪）是安全的，应用奥氮平需谨慎。
►与其他延长QT间期的药物联用时，奥氮平可能增加心电图QT间期延长的风险。1
►忌奥氮平与苯二氮卓类在肠胃外联合使用。
►监测肌张力障碍反应2
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱）或直立性低血压风险的患者，应慎用。
►临床经验总结：如果既往使用10 mg剂量时引起了过度镇静，可考虑将剂量调整为5 mg。研究表明，镇静大多在第2天即可发现，并随着时间的推移而改善。Hashimoto H, Yanai T, Nagashima K, et al. A double-blind randomized phase II study of 10 versus 5 mg olanzapine for emesis induced by highly emeotgenic chemotherapy with cisplatin [abstract]. J Clin Oncol 2016;34 Abstract 10111. (AE-5 and AE-6). Navari RM, Qin R, Ruddy KJ, et al. Olanzapine for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2016; 375:134-142.
苯二氮卓类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱）或有依赖风险的患者，应慎用。
●临床经验总结：预期性CINV或含焦虑成分突破性CINV考虑使用。
吩噻嗪类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱），应慎用。
●肠胃外给药时，异丙嗪可能引起严重的组织损伤。
●谨慎开具氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺或氟哌啶醇的任何联用处方，因为过度阻断多巴胺会增加EPS的风险。
●监测肌张力障碍反应2
●临床经验总结：异丙嗪与氯丙嗪相比抗组胺作用更强，因此镇静作用也更强。
其他
●甲氧氯普胺
►可能导致迟发性运动障碍；该风险会随着剂量的累积和治疗的持续时间而增加。
►避免与奥氮平、吩噻嗪或氟哌啶醇联用，因为过度阻断多巴胺会增加锥体外系反应的风险。
►对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱）应慎用，以免增加锥体外系反应的风险。
►监测QT间期延长1
►监测肌张力障碍反应2
►临床经验总结：甲氧氯普胺会促进肠蠕动，可能引起腹泻，也能治疗胃肌轻瘫。
●氟哌啶醇
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱），应慎用。
►避免与奥氮平、吩噻嗪或甲氧氯普胺联用，因为过度阻断多巴胺会增加锥体外系反应的风险。
►监测QT间期延长1。高于推荐剂量（不考虑给药途径）和静脉注射氟哌啶醇与QT间期延长高风险相关。3
►监测肌张力障碍反应2
►临床经验总结：通常，与抗精神抑郁所需的剂量相比，低剂量氟哌啶醇（参见AE-9和AE-10）即具有止吐疗效。
●东莨菪碱
►中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险的患者（如老年人、过劳、虚弱），应慎用。
►临床经验总结：要考虑位置变化、运动或分泌过多所引起的恶心/呕吐发作。
大麻类
●中枢神经系统抑制；对于有跌倒风险（如老年人、过劳、虚弱）、药物依赖风险、直立性低血压风险或潜在精神疾病的患者，应慎用。
●临床经验总结：可能刺激食欲。为尽量减少妄想症/幻觉，需从低剂量开始（尤其是老年人或初次接触大麻的患者），增量滴定以达到临床合适的疗效。
注解：
1.有其他延长QT间期危险因素的患者，需谨慎使用并监测心电图。
2.苯海拉明25-50 mg PO/IV q4-6 h治疗肌张力障碍反应。如果对苯海拉明过敏，请使用苯扎托品1-2 mg IV/IM一次剂量，如果有需要可后续给予1-2mg口服 1/日或BID。
3.氟哌啶醇的处方信息。 2016年1月。
爆发性呕吐管理原则（AE-C）
●爆发性呕吐呈现出难以处理的困境，因为难治性进行性恶心/呕吐的纠正常常因反复发作而具有挑战性。通常预防恶心/呕吐远比治疗更容易。
●突破性治疗的一般原则是额外给予一种不同类型的药物。药物的选择应基于对现有预防策略的评估。部分患者可能需要联用几种不同作用机制的止吐药物。
●强调常规的全天候管理，而非按需给药。
●若患者频繁呕吐无法口服药物，通常需要直肠或静脉给药。
●必要时可能需要交替应用多种药物并错开给药时间和给药途径，比如多巴胺拮抗剂（如吩噻嗪类、奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）、糖皮质激素、劳拉西泮等。
●确保补充足够的液体，同时检查并纠正电解质紊乱。
●下一化疗周期前，应重新评估患者，注意当前化疗中导致突破性呕吐的各种非化疗相关的可能因素。
►脑转移
►电解质紊乱
►肿瘤浸润肠道或胃肠道其他异常
►其他合并症
●下一化疗周期前，重新评估第1天和化疗后的止吐方案，对于本周期中无法保护患者的药物，应考虑替代方案：（排名不分先后）
►如果既往没有使用NK1拮抗剂，考虑加用。
►考虑将含NK1拮抗剂的方案转换成含奥氮平的方案，反之亦然。
►考虑NK1拮抗剂和奥氮平联用方案；详见高致吐风险静脉化疗-急性和延迟性呕吐的预防，选项F（AE-5）。
►如适用，可加用其他止吐药物（如多巴胺拮抗剂：甲氧氯普胺或氟哌啶醇）。
►可以调整5-HT3 RA的剂量、强度或频率。根据患者既往的经验，所讨论的化疗方案实际上可能比一般性分类更具高致吐性（如，Hesketh方法）。
►可以转换成不同的5-HT3 RA。虽然可能不一定有效，但是无对照及限制性实验研究数据表明有时可能有效。5-HT3 RA具有不同的药代学/药效学以及不同的代谢途径，这可能解释其在特定人群中的疗效不同。
►如果属于非根治性化疗，请考虑其他合适的方案，如果有，尽量减少呕吐等不良反应。
►增加抗焦虑药物与止吐药物联用可能获益。
●如果患者有消化不良，请考虑抑酸治疗（H2受体阻断剂或质子泵抑制剂）。
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