NCCN姑息治疗临床实践指南2017.1版（8）
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对要求加速死亡的回应(PAL-31)
（医助式死亡）
●我们认为，加急死亡的请求背后通常有重要的隐情，需要探寻潜在的原因。对要求加速死亡最合适的初步应对方式是加强姑息治疗。有此要求的患者都应转诊至姑息治疗专科医生。然而，即使对那些从道义上无法接受加速死亡的临床医生而言，评估患者加速死亡的要求是一项重要的技能。阐明这些隐情可能扩大有益治疗的选择范围，减弱患者想要死亡的期望。
●需要明确这些要求。如果患者委婉地或者间接地提出死亡，必须予以明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。
●必须分清患者是不希望目前的生活状态还是希望要求加速死亡。
●要探究要求加快死亡的原因，回答“为什么要求现在死亡？”
►再次评估症状控制的情况。
►再次评估心理/精神状况，尤其是抑郁、焦虑、悲伤、谵妄和痴呆。
►询问患者和家属或其它重要相关人员之间的关系情况。
►询问患者个人价值观及其对精神/存在性苦难的看法。
►评估患者是否担心给照护人员带来负担或遭到照护人员抛弃，并再次重申医生对患者的承诺。
●要求咨询精神卫生专科医生，对心理痛苦的可逆病因进行评估和诊疗。
●给患者提供疾病自然病程的信息，解释死亡过程。
●与患者讨论撤除生命维持营养治疗/补液、自愿停止进食或喝水和/或对顽固性症状的镇静治疗之间的区别。
●定位好医疗照护人员的角色，恰当时应包括姑息治疗。
●需要了解加速死亡在当地是否合法。一些患者对法律与伦理的区别感到困惑。撤除治疗和积极对症治疗（如疼痛）并不是加速死亡的要求。安乐死在全美均不合法。
●审视自己作为临床医生对患者提出特殊要求的回应。患者要求加速死亡常常迫使临床医生面对一系列包括个人、职业、道德、法律等责任问题。与个体患者打交道与抽象思考该类问题差异很大。可以考虑咨询伦理委员会、姑息治疗机构或有经验的同事。这些病例的情况通常较为复杂，从多个角度考虑问题能够使他们获益。
●向患者阐明治疗计划。对要求加速死亡的患者，应持续讨论和积极地尝试缓解躯体、社会心理和精神方面的痛苦。对患者再次重申你会给予持续照护的承诺。维持控制症状的药物。
濒临死亡患者的住院照护(PAL-32)
姑息性镇静(PAL-33)
●确定患者有难治性症状且濒临死亡
►难治性症状：尽管用了综合性多学科且不会影响患者意识的姑息治疗但症状仍无法有效控制
►濒死患者的预后为数小时至数日。若正考虑姑息镇静治疗，须由两位医生对患者的预后进行确认。
●与患者和/或代理人/家属签署镇静知情同意书。
►与患者和/或代理人讨论患者病情、治疗目标、预后和期望的效果。
►说明镇静治疗就是持续使用药物使患者处于无知觉状态。
►与患者/代理人/家属和医疗团队审视镇静治疗从伦理上是否正当。
◊ 可考虑根据机构指南和国家规定进行伦理咨询。
►向患者/代理人/家属解释同意镇静治疗同时必须同意：
◊ 终止延长生命的治疗，人工营养/输液一般不利于临终的患者
◊ 终止心肺复苏
●如医疗人员由于个人或专业价值观和信仰方面的原因无法提供镇静治疗，只要能保证患者转诊安全，支持转至其他专业医疗机构。
●根据患者近期和当前对药物的反应，选择合适的镇静治疗计划。姑息镇静中常用的注射药物包括：
►咪达唑仑
►异丙酚
●继续当前的疼痛和症状控制干预治疗（依据病情需要使用）。
●定期监测患者症状，并滴定镇静剂和其他药物，并根据患者对药物的反应和药物之间相互作用重新评估正在进行的姑息镇静的需要，建立和维持能缓解患者难治性症状的镇静水平。
●给患者代理人、家属和医疗人员持续提供心理和精神支持。
死后干预(PAL-34)
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
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